Вопрос 66. Шизофрения. Основные типы течения. Признаки, сви-

детельствующие о благоприятном и неблагоприятном прогнозе

при шизофрении.

Каждая из основных форм включает значительное число вариан-

тов, отличающихся разным соотношением негативных и позитивных

симптомов и прогредиентностью.

Основные типы течения:

1. НЕПРЕРЫВНО-ПРОГРЕДИЕНТНЫЙ тип характерен для параноидной,

гебефренической и простой форм. Без лечения болезнь развивается

неуклонно и беспрерывно до возникновения дефекта. Ремиссия бы-

вает следствием лечения и удерживанием до тех пор, пока приме-

няется поддерживающая терапия. Темп развития болезни различен.

Неблагоприятным является злокачественный вариант, начинающийся в

юношеском и подростковом возрасте. Последовательно развертывают-

ся неврозоподобные, бредовые, галлюцинаторные, гебефренические и

кататонические синдромы.

Для этой формы нахарактерны острое нача-

ло и приступы, не наблюдаются выраженные аффективные /депрессив-

ные и маниакальные/ синдромы, фантастический бред, а также оней-

роидное помрачение сознания. Изменения личности при этой форме,

как правило предшествуют продуктивной симптоматике. В зависимос-

ти от прогредиентности выделяют вялопротекающую, прогредиентную и

злокачественную.

2. ПРИСТУПООБРАЗНО-ПРОГРЕДИЕНТНЫЙ /перемежающе-поступа-

тельный, шубообразный/ тип характеризуется отдельными приступами,

длительностью от 2-3 недель до нескольких месяцев. Эта форма са-

мостоятельная по клиническим проявлениям и занимает как бы проме-

жуточное место между непрерывнотекущей и рекуррентной формами.

Часть ее случаев нередко относят к непрерывному, а часть - к ре-

куррентному типу. Несмотря на свою неоднородность, приступы имеют

сывои общие особенности.

Так, для них характерны диссоциация между массивностью кар-

тины психоза и более или менее правильным поведением больного.

Структура приступов при этой форме отличается полиморфностью. Ха-

рактрно неполное критическое отношение к перенесенному состоянию,

даже в тех случаях, когда приступ отличается выраженной и массив-

ной психотической симптоматикой, а иногда она вообще отсутствует.

Приступы чередуются со светлыми промежутками, которые могут

быть полными или неполными. Длительность ремиссий различна от 1-2

недель до многих лет. Характерны приступы для острой полиморфной

и кататонической форм, они могут протекать с картиной галлюцина-

торно-параноидного синдрома; и в это время по проявлениям не от-

личается от параноидной формы с непрерывно-прогредиентным тече-

нием.

3. РЕКУРРЕНТНЫЙ тип /периодический/. Каждый приступ развер-

тывается в виде атипичной депрессивной или маниакальной фазы. По

этому типу протекают шизоаффективные психозы. Принадлежит к отно-

сительно благоприятным формам болезни, так как при ней не насту-

пают тяжелые изменения личности, присущие непрерывнотекущей ши-

зофрении. Наблюдается у женщин чаще, чем у мужчин.

Болезни свойственны хорошо очерченные приступы, за которыми

следуют отчетливые и достаточно глубокие ремиссии. Вероятность

возникновения новых приступов высока. Клиническая картина

большинства приступов достаточно полиморфна; в ней можно выде-

лить синдромы аффективные /депрессивный, маниакальный/ и острые

бредовые /параноидный, парафренный/, а также синдром помрачения

сознания /онейроидный/. В приступах возможно преобладание одного

из синдромов, но значительно чаще бывает синдромальная полимор-

фность. При повторных приступах их клиническая картина может быть

идентичной предыдущим, но чаще наблюдаются различные варианты

приступов.

4. Постшизофреническая депрессия развивается в период ремис-

сии, чаще неполной. Внешне депрессия кажется нетяжелой

/"матовая"/. Больные апатичны, бездеятельны - все это напоминает

апато-абулический синдром. Риск самоубийства очень высок. Подоб-

ные депрессии отличаются стойкостью.

Смертельные исходы бывают при фебрильной шизофрении.

Шизофреническим дефектом завершается без лечения параноид-

ная, гебефреническая и простая формы.

При острой форме каждый приступ может заканчиваться и прак-

тическим выздоровлением, и выраженным дефектом. При повторении

приступов дефект нарастает.

При вялотекущей шизофрении прогноз значительно лучше;

1/3 случаев заканчивается полной ремиссией; 1/3 - психопатоподоб-

ные или неврозоподобные нарушения, оказывающимися стойкими, и

препятствуют социальной адаптации; 1/3 случаев вялотекущей шизоф-

рениисменяется параноидной или простой формой.

Паранойя трудно поддается лечению и улучшение происходит не-

редко с постарением и падением активности.

При шизоаффективных психозах прогноз тем лучше, чем ближе

картина фаз к МДП.

Истинное начало болезни приходится на детский возраст, ког-

да обнаруживаются излишки развития в виде особого дизонтоге-

неза, а также становление шизоидной структуры характера. Иногда

признаки раннего начала болезни отсутствуют, шизоидные изменения

личности остаются нерезкими, и болезнь выявляется лишь в связи с

развитием манифестных приступов.

Для шизофрении, как отмечалось, наиболее значимыми являются

своеобразные расстройства, характризующие изменения личности

больного. выраженность этих изменений отражает злокачественность

болезненного процесса.

/Учебник "Психиатрия", Коркина, с.377; Психиатрия,

Н.В.Жариков, с.419-444/.