Терминальные состояния ожоги

Ожог – это повреждение тканей возникшее в результате местного теплового (пламя, раскаленные предметы, горячие жидкости, солнечные лучи), химического, электрического или радиационного воздействия

Наиболее часто встречаются термические ожогикожи. Реже – ожоги полости рта и дыхательных путей. При ожогах, получаемых во время пожара в закрытых помещениях, им сопутствует отравление угарным газом или другими ядовитыми веществами (при горении синтетических материалов).

По глубине повреждения тканей различают 4 степени ожогов:

Iстепень – покраснение кожи (эритема);

IIстепень – субэпидермальные пузыри;

IIIА степень – частичный некроз кожи с сохранением камбиальных элементов дермы;

IIIБ степень – некроз всех слоев кожи;

IVстепень – некроз кожи и подлежащих тканей.

Ожоги I,II,IIIА степени считаются поверхностными, так как кожный покров при этих поражениях регенерирует самостоятельно, ожогиIIIБ иIVстепени называют глубокими – они требуют хирургической коррекции.

Местные изменения при ожогах Iстепени клинически проявляются разлитой краснотой, припухлостью, сильной жгучей болью. При ожогахIIстепени эти симптомы выражены в большей степени, сопровождаются отслойкой эпидермиса с образованием пузырей, заполненных прозрачной жидкостью, которая быстро мутнеет. ОжогиIIIстепени могут протекать с явлениями сухого или влажного некроза. При сухом некрозе кожа бурого цвета, сухая, безболезненная. Влажный некроз характеризуется отечностью, желтовато-серым цветом пораженных участков, наличием пузырей по окружности. При ожогахIVстепени на фоне изменений, характерных для ожоговIIIстепени, отмечается выраженный некроз и обугливание тканей.

Степень тяжести состояния обожженного определяется площадью и глубиной поражения тканей, возрастом, сопутствующими заболеваниями, наличием также ожога дыхательных путей, отравления продуктами сгорания.

Ожог верхних дыхательных путей возникает в результате вдыхания пламени, горячего воздуха или пара, что сопровождается отеком гортани и может потребовать ранней интубации трахеи или трахеотомии.

В результате вдыхания дыма угарный газ выключает из кислородно-транспортной функции от 20 до 40 циркулирующего гемоглобина за счет образования карбоксигемоглобина.

Вдыхаемый дым может содержать азотную или азотистую кислоту, а при сгорании пластика – фосген и гидроциановую кислоту. При этом в дыхательных путях возникает химический ожог, сопровождающийся отеком альвеол. Поражение дыхательных путей при оценке тяжести состояния пострадавшего приравнивают к глубокому ожогу площадью 10-15 % поверхности тела.

Поверхностные ожоги площадью до 10-12% общего кожного покрова или глубокие площадью до 5-6% протекают как местные поражения. Более глубокие и распространенные поражения характеризуются совокупностью специфических патофизиологических реакций организма и рассматриваются как ожоговая болезнь.

Для определения площади ожоговой поверхности пользуются правилом ладони, согласно которому площадь ладони взрослого человека составляет около 1% общей поверхности тела. Этим правилом можно воспользоваться при ограниченных или «разбросанных» ожогах, а также при очень обширных ожогах (для определения площади непораженной поверхности).

Площадь ожоговой поверхности можно также измерить с помощью правила «девяток» Уоллеса, согласно которому площадь отдельных частей тела взрослого человека равна или кратна 9% поверхности тела: голова и шея – 9%, верхняя конечность – 9%, нижняя конечность – 18%, задняя и передняя поверхность туловища по 18%, промежность 1%.

В настоящее время для определения тяжести ожога с учетом его глубины и площади пользуются индексом Франка. Согласно индексу Франка, 1% глубокого ожога равен 3 ед., 1% поверхностного – 1 ед., поражение дыхательных путей – 30-45 ед. К легким относятся поражения с оценкой до 30 ед., средней тяжести – 31-60 ед., тяжелым – 61-90 ед., крайне тяжелым – более 90 ед.

Первая помощь на месте происшествия состоит в немедленном прекращении действия термического фактора: горящую одежду или вещества на теле следует быстро погасить, прекратив доступ воздуха (прижать горящий участок плотной тканью, засыпать песком, землей, лечь на горящую поверхность, плотно прижав ее к земле). Срочно охладить пораженные участки холодной водой, снегом, льдом. Первая помощь также включает вынос пострадавшего из зоны высокой температуры, снятие тлеющей и горящей одежды. Снимать одежду и передвигать пострадавшего следует очень осторожно, чтобы не повредить целостности кожных покровов. Одежду необходимо разрезать, не отрывая ее от кожи; прилипшие участки одежды оставить под асептической повязкой. Полностью снимать одежду, даже в теплое время года, не следует, так как на фоне озноба малейшее переохлаждение усиливает общее влияние ожога на организм. Следует помнить, что свежий ожог представляет собой «чистую» рану, которая чрезвычайно подвержена инфицированию. Для предотвращения инфицирования как можно раньше защищают ожоговую поверхность стерильными салфетками или простынями; с профилактической целью назначают антибиотики. Не разрешается промывать ожоговые раны, смазывать их маслом или мазями, прокалывать и вскрывать пузыри.

Для профилактики развития болевого шока, особенно при большой площади ожоговой поверхности, парентерально вводят обезболивающие препараты вплоть до наркотических аналгетиков, хотя глубокие ожоги обычно малоболезнены. Кроме эффективной аналгезии, главным лечебным мероприятием для выведения пострадавшего из ожогового шока является инфузионная терапия, которую начинают проводить еще на месте происшествия и продолжают во время транспортировки.

Самочувствие пострадавших с тяжелыми ожогами в течение первого часа может сохраняться относительно удовлетворительным. В последующие часы оно резко ухудшается из-за нарастающей гиповолемии, поскольку с ожоги большой площади сопровождаются массивной плазмопотерей. При ожоге площадью до 50% тела объем циркулирующей плазмы через 4 часа уменьшается на 50%.

При невозможности организовать проведение инфузионной терапии пострадавшему каждые 2 часа дают пить не менее 200 мл раствора Мора (1 г натрия хлорида и 1,5 г натрия гидрокарбоната растворенные в 1 л воды или 1 л 0,9% раствора натрия хлорида и 100 мл 8,4% раствора натрия гидрокарбоната на 1 л воды).

Обширные циркулярные ожоги туловища в результате сокращения кожи (тепловая коагуляция) затрудняют движения грудной клетки. Ограничение дыхательных экскурсий усугубляет гипоксию. Для удаления сдавливающего «корсета» кожу рассекают двумя – тремя вертикальными и горизонтальными разрезами. Для проведения этой процедуры анестезия не проводится, так как некротизированная кожа безболезненна.

Пораженных с поверхностными ожогами небольших участков тела направляют на амбулаторное лечение. Больные с обширными ожогами, но без признаков шока подлежат лечению в хирургическом или комбустиологическом отделении. При наличии шока и ожога дыхательных путей, отравлении продуктами горения пострадавших госпитализируют в реанимационную палату, где их лечением занимаются комбустиологи, хирурги, реаниматологи.

Транспортировку обожженного в стационар можно осуществлять только на фоне стабильной гемодинамики, после восстановления диуреза, с обязательной ингаляцией кислорода через носоглоточный катетер или маску и продолжающейся в пути инфузией.

Перед транспортировкой необходимо обеспечить правильную транспортную иммобилизацию: кожа обожженных участков должна быть в положении максимального физиологического растяжения. В машине «скорой помощи» следует располагать пострадавшего в положении лежа на неповрежденной части тела.

Химические ожогивозникают при попадании на кожу или слизистые оболочки сильных неорганических кислот (серной, азотной, хлористоводородной, фосфористоводородной), оснований (каустической соды, едкого кали и натра, негашеной извести), солей тяжелых металлов (серебра нитрата, цинка хлорида и др.).

Химические ожоги кислотой привожят к сухому некрозу тканей в результате их коагуляции и дегидратации. Основания вызывают влажный некроз вследствие их взаимодействия с белками с образованием щелочных альбуминатов и омыления жиров.

При химических ожогах кислотами IIстепени (в отличие от термических) пузыри не образуются, ожоговая поверхность четко очерчена, темно-коричневого или черного цвета с подтеками по периферии из-за растекания кислого химического агента. Основания приводят к образованию влажного грязно-серого струпа без четких границ. При химических ожогах в клинической симптоматике превалируют местные изменения и интоксикация вследствие всасывания с обожженной поверхности агрессивных веществ. тяжесть ожога определяется силой химического агента и его экспозицией.

Неотложная помощьпри химических ожогах заключается в быстрейшем удалении и нейтрализации повреждающего вещества. В первую очередь следует промыть пораженную кожу и слизистые большим количеством холодной проточной воды. Промывание проточной водой следует проводить не менее 10-15 мин, а если оказание помощи начато с запозданием – не менее 1 часа. Поражение фосфористоводородной кислотой требует еще более длительного промывания – не менее 2-3 часов. Если ожог вызван органическими соединениями алюминия, их смывают с пораженного участка керосином, этиловым спиртом или бензином, потому что при промывании водой возникает воспламенение этих веществ. Серную кислоту смывать водой также нельзя, так как при ее взаимодействии с водой выделяется тепло, что усиливает степень ожогового поражения. При ожогах фосфором после его смывания с пораженного участка окончательное удаление следует проводить в темном помещении, так как на свету частички фосфора, оставшиеся в ране, не видны.

Вслед за промыванием ожоговой поверхности проточной водой проводится химическая нейтрализация агента.