Клин рук-во по ЧМТ том 1

Патологическая анатомия черепно мозговой травмы

Рис. 5.52. Петехиальные кровоизлияния в перифокальной зоне	Рис. 5.55. Ф ронтальный срез варолиева моста. И золирован-
ушиба мозга на второй день после травмы, х200 (гематокси-	ное первичное кровоизлияние в мост. Случай диф ф узн ого
ли н - эо зи н ) .	аксонального повреждения мозга.

Рис. 5.53. Фронтальный срез полушарий мозга, проведенный	Рис. 5.56. Фронтальные срезы ножек мозга. Вторичные кро¬
на уровне колонок свода. Ушиб мозга тяжелой степени и ге-	воизлияния в ствол мозга.
мотампонада боковых желудочков мозга.

Рис. 5.54. Фронтальный срез мозжечка и ствола мозга на уровне	Рис. 5.57. Спазм артерии виллизиева круга, окутанной сверт-
продолговатого мозга. Гемотампонада четвертого желудочка	ком крови: извилистые контуры эластической мембраны, час-
мозга.	тичная ее фрагментация; перинуклеарный отек в гладкомы-
	шечных клетках, х200 (гематоксилин-эозин).

213

Руководство по черепно мозговой травме

Рис. 5.58. Спазм артерии виллизиева круга: отслоение адвентициального слоя, пернуклеарный отек и разная плотность окрашивания цитоплазмы гладкомышечных клеток, фрагмен¬ тация, извилистые контуры эластической мембраны, х200 (ге¬ матоксилин -эозин).

Рис. 5.59. Фронтальный срез на уровне передней трети моста. Очаг ишемического инфаркта моста, развивш ийся в случае ушиба височной доли.

Рис. 5.60. Случай ушиба мозга тяжелой степени. Лакунарный инфаркт в глубинных отделах белого вещества ипсилатерального полушария мозга, х100 (окраска по Ш пильмайеру).

Рис. 5.61. «Зернистые шары» — макрофаги в очаге лакунарного инфаркта мозга, х300 (окраска по Маллори).

Рис. 5.62. Новообразованные сосуды в очаге инфаркта, х200 (окраска по Ш пильмайеру).

Рис. 5.63. Некроз нейронов в периферических участках ин¬ фаркта мозга. Набухание, вакуолизация, лизис цитоплазмы нейронов, деструкция ядра, х200 (окраска по Нисслью).

214

Патологическая анатомия черепно мозговой травмы

Рис. 5.64. Гиперхромия и уменьшение площади цитоплазмы, пикноз ядра нейронов в гиппокампе полушария, контлатерального очагу ушиба, х200 (окраска по Нисслью).

Рис. 5.67. Отек мозга и перваскулярные кровоизлияния в зоне ущ емления парагиппокам повой и зви ли н ы в тенториальном отверстии, х100 (гематоксилин-эозин).

Рис. 5.65. Характерная гистологическая картина отека мозга в виде расш ирения так называемых периваскулярных и перицеллюлярныгх «пространств» (представляющих в действитель¬ ности отек ножек астроцитов), х100 (гематоксилин-эозин).

Рис. 5.66. Фронтальный срез полушарий мозга на уровне пе¬	Рис. 5.68. Случай огнестрельного ранения, входное отверстие
редних рогов боковых желудочков мозга. Посттравматический	в раневой канал.
диффузный отек мозга.

215

Руководство по черепно мозговой травме

Рис. 5.69. Горизонтальный срез полушарий мозга на уровне желудочкового треугольника. Огнестрельное ранение. Раневой канал заполнен кровянистым детритом.

Рис. 5.70. Гиперплазия и гипертрофия астроцитов в зоне ушиба мозга. Промежуточный период травматической болезни голов¬ ного мозга, х400 (золото-сулемовый метод Кахаля).

Рис. 5.72. Костные осколки, внедрившиеся в вещество мозга на отдалении от раневого канала, х100 (гематоксилин-эозин).

Рис. 5.71. Глио-мезодермальные рубцы, ржавое прокрашива¬ ние мягких мозговых оболочек обеих лобных долей. Летальный исход на 43 день после закрытой черепно-мозговой травмы

Рис. 5.73. Гнойный лептоменингит на фоне очага ушиба ор¬ битальной поверхности левой лобной доли.

Рис. 5.74. Фронтальный срез полушарий мозга на уровне хи¬ азмы зрительных нервов. Перивентрикулярный энцефалит и гнойный лептоменингит на фоне рубцующихся очагов ушиба мозга в височных дролях обеих полушарий.

216

Патологическая анатомия черепно мозговой травмы

Рис. 5.75. Хронический продуктивный лептоменингит-арах- ноидит. Склероз мягкой мозговой оболочки, очаговая гипер¬ плазия арахноидэндотелия, х50 (гематоксилин-эозин).

Рис. 5.76. Расширение просвета передних рогов боковых же¬ лудочков мозга в случае ДАП со сроком переживания травмы 54 дня.

Рис. 5.77. Вентрикуломегалия в случае ДАП со сроком пере¬ живания травмы 101 день. Макро-микропрепарат (окраска по Ш пильмайеру).

5.12. СИСТЕМА ЛИКВОРООБРАЩЕНИЯ ПРИ ЧЕРЕПНО МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ

Анализ имеющихся в научной литературе данныгхпо патоморфологии структурных элементов систе¬ мы ликворообращения свидетельствует об их зна¬ чительной вовлеченности в сложные многогранные патологические процессы при Ч М Т.

5 . 12 . 1 . Анатомо физиологические особенности системы ликворообращения

Ликворообращение — это единый физиологический процесс, включающий три основных звена: ликворопродукцию, ликвороциркуляцию и всасы¬ вание (резорбцию) ликвора (рис. 5—78; 5—79).

Продукция ликвора осуществляется в сосудис¬ тых сплетениях желудочков мозга. Ликвороциркуляция происходит вначале в пределах парных бо¬ ковых, III-го желудочков, водопровода мозга, IV-го желудочка (желудочковая ликвороциркуляция) . Далее ликвор поступает в пределы субарахноидального пространства головного мозга, дифференци¬ рованного на системы цистерн, ликвороносных каналов и субарахноидальных ячей, и спинного мозга (внежелудочковая ликвороциркуляция). От¬ ток (резорбция) ликвора происходит в основном через паутинную оболочку и ее дериваты (арахноидальные грануляции) в верхний сагиттальный синус, оттуда по системе других синусов (попере¬ чного, сигмовидного) твердой мозговой оболочки ликвор поступает во внутренние яремные вены и затем по системе вен — в правое предсердие.

Структуры системы ликворообращения подраз¬ деляются на три уровня: поверхностные, глубин¬ ные и срединные. К поверхностным структурам относятся эпидуральное пространство, твердая моз¬ говая оболочка, межклеточное пространство меж¬ ду твердой и паутинной мозговыми оболочками (субдуральное), субарахноидальное пространство, сосудистая (мягкая) оболочка. К глубинным струк¬ турам относятся боковые желудочки, выстланные эпендимой, и их сосудистые сплетения, располо¬ женные в боковых желудочках. Срединные струк¬ туры включают III желудочек, водопровод мозга, IV желудочек, сосудистые сплетения III-го и IV-го желудочков.

Артериальная васкуляризация сосудистых спле¬ тений желудочков мозга осуществляется сосудами каротидной и вертебро-базилярной систем — пе¬ редними ворсинчатыми артериями из внутренних сонных артерий; латеральными и медиальными задними ворсинчатыми артериями, передними и задними н иж н им и мозжечковыми артериями из

217

Руководство по черепно мозговой травме

Рис. 5—78. Круг ликворообращения. Первое звено круга ликворообращения «ликворопродукция», функционирующее в пределах сосудистых сплетений, обладающих гемато-ликворным барьером (ГЛБ). Второе звено — «ликвороциркуляция», функционирующее в пределах желудочков мозга (желудочковая ликвороциркуляция) и субарахноидальном пространстве (внежелудочковая ликвороциркуляция). Ж — желудочки мозга, Ц — цистерны, ЛК — ликвороносные каналы, СЯ — субарахноидальные ячеи лептоменингса. Стрелки указывают на поступательное движение ликвора из желудочков в цистерны, из цистерн в ликвороносные каналы, из каналов в ячеи, из ячей в каналы. ЛТБ — ликворо-тканевые барьеры. Третье звено — «отток ликвора», который происходит в кровеносные капилляры внутренней капиллярной сети твердой мозговой оболочки через ликворо-гематический барьер-1 (ЛГБ-1), в верхний сагиттальный синус через арахноидальные (пахионовы) грануляции (ПГ), в кровеносные капилляры собственной капиллярной сети сосуди¬ стой (мягкой) мозговой оболочки через ликворо-гематический барьер-11 (ЛГБ-11).

Рис. 5—79. Парацеребральные барьеры. Гемато-ликворный барьер (ГЛБ) функционирует в звене «ликворопродукция». Ликворо-тканевые барьеры (ЛТБ) функционируют в звене «ликвороциркуляция». Ликворогематические барьеры (ЛГБ) функционируют в звене «отток ликвора»

218

Патологическая анатомия черепно мозговой травмы

основной и позвоночных артерий, ветви которых

иформируют капиллярные сети сосудистых сплетений. Отток же ликвора осуществляется по системе венозных синусов твердой мозговой оболочки

ивнутренним яремным венам. В связи с этим между системами ликворообращения (в первую очередь, звеньями ликворопродукции и оттока ликвора) и мозгового кровообращения (артериального и веноз¬ ного) и кровеносной системой организма в целом существует совершенно определенная взаимосвязь

(рис. 5 - 8 0 - 5 - 8 2 ) (1 59 - 1 61 , 164-168, 174-177). Обратим внимание на фиксацию головного моз¬ га в полости черепа. В полости черепной коробки

головной мозг человека со стороны свода черепа фиксирован в парасагиттальной области сложным ансамблем структур, расположенных в несколько ярусов: оболочками мозга (и межоболочечными про¬ странствами) и венозными сосудами (верхним са¬ гиттальным синусом и венами-притоками к нему).

Наружная поверхность мозга на всем протяже¬ нии покрыта сосудистой (мягкой) мозговой обо¬ лочкой, которую пересекают артерии, входящие в мозг, и вены, выходящие из мозга. Кнаружи от сосу¬ дистой оболочки располагается субарахноидальное пространство, которое в парасагиттальной области обладает мощно развитой губчатой субарахноидальной тканью, построенной из сложно-переплетен¬ ных волокнистых структур и занимающей верхние две трети субарахноидального пространства.

Арахноидальные (пахионовы) грануляции пред¬ ставляют собой реактивные структуры паутинной оболочки, распространяющиеся кнаружи от нее.

Рис. 5—81. Схема движения ликвора в субарахноидальном пространстве головного мозга и его оттока через паутинную оболочку. 1 - твердая мозговая оболочка, 2 - паутинная оболочка, 3 - ф рагмент кости свода черепа, 4 - эпидуральное пространство, 5 - щелевидное субдуральное пространство, 6 - ликвороносные каналы, 7 - субарахноидальные ячеи, 8 - ар-

терии в ликвороносных каналах. Стрелки указывают на движение ликвора в направлении: А - из цис-

• терн о с н о в а н и я м озга в к о р н и л и к в о р о н о с н ы х каналов, Б — из ликвороносных каналов в субарахноидальные ячеи, В — из субарахноидальных ячей в ликвороносные каналы, Г — через крышу ликвороносных каналов в щелевидное субдуральное пространство, Д — из последнего во внутреннюю капиллярную сеть твердой мозговой оболочки, Е — всасывание эпидуральной жидкости в наружную капиллярную сеть твердой оболочки (М.А. Барон, Н.А. Майорова, 1982).

Они достигают твердую мозговую оболоч¬ ку, эпидуральное пространство, просвет верхнего сагиттального синуса, костные структуры свода черепа (внутрикостные арахноидальные (пахионовы) грануляции). Все виды арахноидальных (пахионовых) грануляций, кроме субдуральных, участву¬ ют в фиксации головного мозга, последо¬ вательно соединяя паутинную оболочку с расположенными кнаружи от нее твердой

	Рис. 5—80. Схема строения лептоменингса полушарий большого мозга. 1						- мозговой оболочкой, верхним сагитталь-
	л и к в о р о н о с н ы е к а н а л ы , 2 - м о з г о в ы е а р т е р и и , 3 - с т а б и л и з и р у ю щ и е к о н -							н ы м синусом, фрагментами лобной, те-
	струкции мозговых	артерий, 4	-	субарахноидальные ячеи,	5	- вены, 6	-	м е н н ы х , з а т ы л о ч н ы х к о с т е й п а р а с а г и т т а л ь -
	сосудистая (мягкая)	оболочка,	7	- паутинная оболочка,	8 -	паутинная обо-

лочка выделительного канала, 9 - мозг (М.А. Барон, Н.А. Майорова, 1982). ной области свода черепа (4, 5, 27).

219

Руководство по черепно мозговой травме

вес

Рис. 5— 82. Взаимоотношение системы ликворообращ ения с артериальной и венозной системами головного мозга. 1, 2, 3 - передняя, - латеральная задняя, медиальная задняя ворсин¬ чатые артерии, 4 - передняя н и ж н я я , 5 - задняя н и ж н я я мозжечковые артерии. 6 - сосудистые сплетения (III - третий, IV - четвертый желудочки) желудочков мозга. Длинные стрелки указывают на участие этих артерий в васкуляризации сосудистых сплетений. Короткие стрелки характеризуют дви¬ жение ликвора в желудочках, цистернах, ликвороносных ка¬ налах и субарахноидальных ячеях субарахноидального про¬ с тр а н с тв а . П О - п а у т и н н а я о б о л о ч к а , В В С - в е р х н и й сагиттальный синус, ПС - поперечный синус, СС - сигмовидны й синус, ВЯВ - внутренняя ярем ная вена. Стрелкипунктиры обозначают движение венозной крови в синусах.

К венозным сосудам, принимающим также учас¬ тие в фиксации головного мозга, относятся веныпритоки к верхнему сагиттальному синусу и сам синус. К числу вен-притоков относятся парные со¬ суды нескольких групп поверхностных вен мозга:

1. Лобно-полюсная, передняя, средняя и задняя лобные вены; прецентральная, центральная вены, принадлежащие к восходящей группе латеральных лобных вен.

2. Передне-медиальная, центрально-медиальная, задне-медиальная лобные вены и парацентральная вена, относящаяся к восходящей группе медиаль¬ ных лобных вен.

3. Передняя лобно-глазничная, лобно-полюсная вены передней группы нижних лобных вен.

4.Центральная, постцентральная, передняя и задняя теменные вены, принадлежащие к восходя¬ щей группе латеральных теменных вен.

5.Парацентральная, передне-медиальная и зад- не-медиальная теменные вены восходящей груп¬ пы медиальных теменных вен.

6.Затылочная вена.

7.Верхняя анастомотическая вена (вена Тролара).

Следовательно, в полости черепа головной мозг фиксируется мощ ной конструкцией, представляюшей собой сложно построенный оболочечно-сосу- дистый (венозный) комплекс соединительноткан¬ ных структур.

Структурные элементы системы ликворообра- щ ения (желудочки, водопровод мозга, субарахноидальное пространство), заполненные ликвором, также играют определенную роль в фиксации моз¬ га в полости черепа, так как постоянное количест¬ во ликвора в нормальных условиях обеспечивается строгим соответствием процессов ликворопродукции, ликвороциркуляции и оттока ликвора.

К фиксирующим конструкциям со стороны ос¬ нования мозга относятся парные внутренние сонные артерии, позвоночные артерии, все 12 пар череп¬ ных нервов, венозные вены - притоки к синусам основания мозга, диплоические вены и вены эмиссарии всех уровней.

Таким образом, к фиксирующей конструкции головного мозга со стороны свода и основания че¬ репа относятся, по существу, все парацеребральные образования, так или иначе связывающие между собой структуры мозга и черепа (170, 171, 175, 178).

5.12.2. Патология системы ликворообращения при черепно мозговой травме

Заболевания системы ликворообращения в усло¬ виях черепно-мозговой травмы имеют различные проявления в остром, промежуточном и отдален¬ ном периодах (рис. 5 - 8 3 ) .

Патология системы ликворообращения при Ч М Т может характеризоваться по четырем параметрам:

1. По степени вовлеченности в патологический процесс различных структурных образований дан¬

н о й системы: а) поверхностных; б)	глубинных;
в) срединных.
2. П о характеру патологического	п роц есса:

а) кровоизлияния в ликвороциркуляционные про¬ странства; б) негнойные воспалительные заболе¬ вания; в) гнойные воспалительные заболевания; г) наружная и внутренняя гидроцефалии; д) пос¬ ледствия деструктивно-репаративных изменений.

3. По степени вовлеченности в патологический процесс отдельных звеньев системы ликворообра- щ ения: ликворопродукции, желудочковой и внежелудочковой ликвороциркуляции и оттока (ре¬ зорбции) ликвора.

4. По периодам Ч М Т: а) острому, б) промеж¬ уточному, в) отдаленному (рис. 5 - 8 4 ) .

Эпидуральные и субдуральные гематомы, в зависимости от своего объема и размера в той или иной степени сдавливают так называемое субдуральное пространство, субарахноидальное пространство, подлежащие участки мозга и те или иные отделы

220

Патологическая анатомия черепно мозговой травмы

Рис. 5— 83. Последовательное воздействие ударной волны на структуры системы ликворообращения.

дальное пространство из мест его продукции. В этих условиях становится возможным удаление с ликвором продуктов распада сгустков крови за пределы субарахноидального пространства, что способствует нормализации состава ликвора (см. рис. 5—84, 5—85, 5—86) (162—163).

Интравентрикулярное кровоизлияние. Заполнение полостей желудочков свертками крови приводит к нарушению желудочковой ликвороциркуляции, оттоку ликвора из же¬ лудочковой системы, развитию внутренней гидроцефалии.

Наблюдающиеся при этом структурные из¬ менения сосудистых сплетений приводят к нарушению функционирования гемато-лик- ворного барьера, т.е. к нарушению ликворопродукции (рис. 5—87).

В эпендимной выстилке желудочков выяв¬ ляются различной степени выраженности из¬ менения ее рельефа в виде появления складча¬ тости. Нередко складки эпендимы принимают характер глубоких впячиваний («бухт»), кото¬ рые на значительном протяжении погружают¬ ся в вещество мозга. Целость эпендимной вы¬ стилки может быть нарушена в различной степени — от разрыхления пласта и отсутст-

бокового желудочка, приводя к нарушению оттока ликвора и ликвороциркуляции.

С убарахноидалъные кровоизлияния приводят к час¬ тичной или полной блокаде цистерн и ликвороносных каналов. Блокада участков субарахноидального пространства влечет за собой н аруш ен ие циркуляции ликвора в них, выраженное в той или иной степени, следствием чего является нарастаю¬ щая ликворная гипертензия. Одновременно с этим имеет место нарушение оттока ликвора за пределы субарахноидального пространства, вследствие нару¬ шения микроциркуляции ликвора в выделительных каналах. Это, в свою очередь, ведет к нарушению процесса удаления компонентов субарахноидально излившейся крови из субарахноидального про¬ странства и способствует, наряду с другими факто¬ рами, развитию длительного артериального спазма.

Вследствие нарушения целости ликворо-ткане- вых барьеров, продукты распада свертков крови прон икаю т в глубинные отделы паравазальных нервных стволов, магистральных артерий и артериол, в пределы мозга. В условиях нарушения це¬ лости ликворо-энцефалического барьера и отека мозга из последнего в ликвор поступает серотонин, который способствует поддержанию артериально¬ го спазма.

Восстановление ликвороциркуляции происходит как вследствие лизиса сгустка крови, так и за счет постепенного поступления ликвора в субарахнои-

	Структуры системы	Заболевания
	ликворообращения
	Поверхностные	Эпидуральная
		геморрагия
	Поверхностные	Субдуральные
		геморрагия,
		гигрома, эмпиема
	Поверхностные	Субарахноидальные
		геморрагия, киста
	Поверхностные	Лептоменингит
	Поверхностные	Пахименингит, тромбоз
		верхнего сагиттального
		синуса
		Хориоэпендиматит,
	Глубинные и срединные	вентрикулярная
		геморрагия
	Поверхностные,	Гидроцефалия
	глубинные и срединные

Рис. 5—84. Схема патологии системы ликворообращения при Ч М Т с учетом преимущественного участия того или иного звена системы (ликворопродукции, ликвороциркуляции, оттока ликвора).

221

Руководство по черепно мозговой травме

Рис. 5—85. Схема «субарахноидальное кровоизлияние — спазм артерий головного мозга».

Рис. 5—86. Схема, характеризующая патогенетические механизмы трех стадий субарахноидального кровоизлияния во взаимосвязи с сопровождающим его артериальным спазмом. ЛК — ликвороносный канал, МА — магистральная артерия, Ч Б Л К — частичная блокада ликвороносного канала, П Б Л К — полная блокада ликвороносного канала, ЧЛ — частичный лизис, ПЛ — полный лизис.

222