Клин рук-во по ЧМТ том 1
.PDFгидность затылочных мыш ц (точнее, заднешейных мышц) и симптом Кернига (тоническое напряже¬ ние мышц-сгибателей тазобедренных и коленных суставов). Кроме того, к менингеальным или оболочечным симптомам относят: симптом Брудзинского (верхний, средний, нижний), общую гипе¬ рестезию, оболочечную окраску головных болей, болезненность при перкуссии головы.
Причины появления менингеальных симптомов при травматических поражениях головного мозга многообразны: 1) раздражение мягких мозговых обо¬ лочек субарахноидальным кровоизлиянием; 2) раз¬ дражение твердой мозговой оболочки эпидуральной или субдуральной гематомой либо вдавленным переломом черепа; 3) раздражение оболочек вслед¬ ствие увеличения объема мозга и внутричерепной гипертензии; 4) вовлечение мозговых оболочек в воспалительный процесс при гнойных осложнениях
ЧМ Т — менингите, энцефалите посттравматичес¬ ком, субдуральной эмпиеме, абсцессе; 5) пораже¬ ние тоногенных механизмов подкорково-стволовых образований при их ушибе или дислокации. Часто различные факторы сочетаются.
При субарахноидальном кровоизлиянии и по¬ сттравматических менингитах ригидность затылоч¬ ных мыш ц и симптом Кернига обычно выражены одинаково. Для внутрижелудочковых гематом, уши¬ бов и дислокаций подкорково-стволовых образова¬ ний более характерна диссоциация менингеальных симптомов по оси тела, с отчетливым преоблада¬ нием симптома Кернига над ригидностью затылоч¬ ных мыш ц (либо последняя вообще отсутствует), что объясняется поражением расположенных здесь механизмов регулирования тонических рефлексов.
При гематомах задней черепной ямки диссоциа¬ ция менингеальных симптомов по оси тела харак¬ теризуется преобладанием ригидности затылочных мыш ц над симптомом Кернига, что объясняется местным раздражением рецепторов V, IX и X пар черепных нервов, иннервирующих твердую мозго¬ вую оболочку субтенториально. Асимметрия симп¬ тома Кернига имеет определенное значение для латерализации полушарных гематом и очагов размозжения; его преобладание чаще соответствует стороне расположения травматического субстрата.
6.2. ВЕДУЩИЕ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ ЧЕРЕПНО МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ И ИХ ГРАДАЦИИ
6 . 2 . 1 . Состояние сознания
Среди симптомов Ч М Т наибольшее значение при¬ дается состоянию сознания пострадавшего [10, 17, 21, 25, 26, 31, 34]. Первичное выключение созна-
Неврология черепно мозговой травмы
ния — несомненный признак черепно-мозговой травмы, внезапно вызывающей прекращение или уменьшение потока неспецифических активирую¬ щих импульсов, идущих из ретикулярной форма¬ ции ствола к коре головного мозга.
Длительность и глубина первичного нарушения сознания по стволовому типу — важнейший показа¬ тель тяжести ЧМ Т. Выделяются следующие града¬ ции состояния сознания при ЧМ Т: 1) ясное, 2) оглу¬ шение умеренное, 3) оглушение глубокое, 4) сопор, 5) кома умеренная, 6) кома глубокая, 7) кома тер¬ минальная. Их развернутые критерии подробно представлены в главе 2.
Вторичное выключение сознания после так на¬ зываемого светлого промежутка (полное или час¬ тичное восстановление сознания после первичной его утраты) характерно для классического варианта компрессии мозга (чаще оболочечной гематомой) и будет рассмотрено в соответствующей главе.
6.2.2. Состояние психики
В клинике Ч М Т нарушения психики также значи¬ мы, как и неврологические признаки [6, 16, 20, 31]. Нередко психопатологическая симптоматика доминирует над неврологической.
Подробно синдромы психотического, субпсихо¬ тического и пограничного уровня, а также амнестические и дисмнестические будут рассмотрены в главе 7. Здесь мы остановимся только на таких важ¬ нейших и доступных для выявления любым вра¬ чом признаках, как ориентировка и кон-, ретро-, антероградная амнезия.
О риентировка. Выяснение ориентирован ли боль¬ ной во времени, месте и собственной личности (т.е. знает ли он, какое идет время, где он находится и кто он такой), является одним из упрощенных спо¬ собов определения состояния сознания. Ориентиров¬ ка во времени, в месте и в собственной личности оказывается сохранной в разной степени: чаще нару¬ шается и медленнее восстанавливается ориентировка во времени; далее следует нарушение ориентировки в месте; реже нарушается и быстрее восстанавливается ориентировка в собственной личности.
Градации. Полная ориентировка. Больной знает, кто он, где и кем работает, каков его возраст, мо¬ жет сообщить состав семьи; знает, где он находит¬ ся и почему оказался в лечебном учреждении; точ¬ но называет дату, день недели, время суток и т.п.
Дезорентировка только во времени У больного при этом сохранена ориентировка в месте и собст¬ венной личности.
Дезориентировка только в месте Больной дез¬ ориентирован в месте при сохранности ориенти¬ ровки во времени и собственной личности.
Дезориентировка во времени и месте Больной дезориентирован во времени и месте, однако со¬ хранена ориентировка в собственной личности.
233
Руководство по черепно мозговой травме
Дезориентировка во времени, месте и собственной личности Полное нарушение ориентировки.
В клинике острой Ч М Т главными являются следующие виды амнезии:
—конградная амнезия — пробелы памяти (отсутствие воспоминаний) на период нарушенного сознания вследствие Ч М Т;
—антероградная амнезия — утрата воспомина¬
ний о событиях, происходивших с больным и во¬ круг него после периода нарушенного сознания;
—ретроградная амнезия — пробелы памяти (ут¬ рата воспоминаний) о самом себе и о событиях, пред¬ шествовавших нарушению сознания вследствие ЧМТ.
Длительность периода кон -, ретроантероградной амнезии чрезвычайно важны для оценки тя¬ жести перенесенной Ч М Т , так как между ним и существует прямая зависимость. П ри легкой Ч М Т продолжительность посттравматической амнезии исчисляется минутами или десятками минут, при тяжелой Ч М Т — может достигать многих суток и даже месяцев. Подробно варианты нарушения па¬ мяти при Ч М Т описаны в главе 7.
6.2.3. Возбуждение
Возбуждение (двигательное, речевое, речедвигательное, психомоторное) — относится к важнейшим признакам Ч М Т, особенно тяжелой. Возбуждение характеризуется резким повышением двигательной и/или речевой активности пострадавшего, лишен¬ ной целесообразности.
Упострадавших с невыключенным сознанием возбуждение проявляется необусловливаемы ми внеш ними раздражителями частыми изменениями положения тела, конечностей, стремлением сесть, встать с кровати, убежать из палаты и т.д. П ри этом может отмечаться неадекватность речевой продук¬ ции или вообще бессвязность речи, выкрики, стоны. Лицо больных часто гиперемировано, в глазах отчужденность, порой — испуг. Они могут быть гнев¬ ливы, агрессивны, оказывают сопротивление персо¬ налу. Некоторые пострадавшие охватывают голову руками, пытаются сжать ее. Периоды возбуждения сменяются вялостью, сонливостью, двигательным оцепенением . Возбуждение может неоднократно повторяться, структура его то стереотипна, то ди¬ намична. П орой возбуждение стремительно пере¬ ходит в коматозное состояние с прекращением дви¬ гательного беспокойства.
Упострадавших с выключенным сознанием на¬ блюдается только двигательное возбуждение в пре¬ делах постели. Обычно преобладают переворачи¬ вание с боку на бок, размашистые движения рук, автоматизированная «ходьба», повороты головы, отталкивание, сопротивление осмотру, порой раз¬ личные стереотипные движения конечностей.
Значение: возбуждение, и прежде всего психомо¬ торное, при Ч М Т часто свидетельствует о субарах-
ноидальном кровоизлиянии и повреждении вещества мозга. Отсроченное появление и тем более нараста¬ ние выраженности возбуждения обычно признак ком¬ прессии головного мозга оболочечными гематомами.
Двигательное возбуждение, особенно провоци¬ руемое внешними раздражениями, часто сопровож¬ дает переход из длительной комы в вегетативный статус.
6.2.4. Эпилептические припадки
Эпилептические припадки — ведущие симптомы раздражения в клинике Ч М Т . Для их терминоло¬ гической унификации целесообразно использовать международную классификацию [8].
Градации.
I. Парциальные (фокальные) припадки:
A. Простые парциальные (сознание не нарушено). Б. Сложные парциальные (сознание нарушено,
часто — в начальной стадии).
B. Парциальные со вторичной генерализацией (генерализация может быть при простых и слож¬ ных припадках).
II. Генерализованные припадки:
A.Абсансы: 1) типичные и 2) атипичные. Б. М иоклонические.
B. Клонические.
Г.Тонические.
Д. Тонико-клонические. Е. Атонические.
III . Н еклассиф ицируемы е эпилептические припадки.
Фокальные припадки без нарушения сознания
Фокальный компонент может быть в виде подер¬ гивания, онемения или парестезии в руке, ноге, лице или в виде психопатологических пережива¬ ний: например, ощущение мнимого запаха (обо¬ нятельная галлюцинация). П ри этом отмечается со¬ хранность сознания.
Сложные парциальные припадки То же, что и при простых фокальных припадках, но сопровождает¬ ся нарушением сознания.
Парциальные припадки со вторичной генерали¬ зацией Начавшийся, как фокальный, припадок пере¬ ходит в большой эпилептический приступ: наступает коматозное состояние, тонические и генерализо¬ ванные клонические судороги; могут быть прику¬ сы языка, щек, непроизвольное мочеиспускание.
Абсанс (типичный или простой и атипичный или сложный). Абсансом называется приступ отключе¬ ния сознания с сохранением позы. Оказавшись в абсансе, больной выключается из деятельности, в которой был до приступа (если говорил, то пере¬ стает говорить). С лица больного исчезают все при¬ знаки внимания, взгляд становится неподвижным. Приступ длится секунды (простой абсанс). Затем лицо оживает, взгляд становится осмысленным . Больной продолжает прерванную деятельность.
234
Абсанс называется сложным, если к описанно¬ му добавляется расслабление мускулатуры (атони¬ ческий абсанс), или, напротив, повышение мышеч¬ ного тонуса (гипертонический абсанс), автоматизмы двигательные — движения губ, языка, потирания рук, одергивания одежды (автоматический абсанс), гипергидроз, учащение сердцебиения (вегетатив¬ ный абсанс) и т.д.
Клонические припадки Характерно появление клонических судорог в конечностях — кратковре¬ менных непроизвольных сокращений и расслабле¬ ний мышц.
Тонические припадки Характерно напряжение — продолжительное сокращение мыш ц всего тела и конечностей или только мыш ц конечностей, от¬ сутствие клонической фазы.
КлоникоFтонические припадки — общие припад¬ ки, начинающиеся с выключения сознания и клонических судорог, не латерализованных по стороне,
изаканчивающиеся общим тоническим напряже¬ нием.
Атонические припадки Характерно внезапное расслабление мускулатуры с падением. Основной симптом — снижение или полная потеря постурального тонуса.
Значение.
Появление эпилептических судорожных припад¬ ков в остром периоде Ч М Т — тревожный симптом, указывающий, в первую очередь, на возможность компрессии мозга. Эпилептические припадки при внутричерепных гематомах встречаются, примерно,
в10 раз чаще, чем при ушибах мозга. Генерализо¬ ванные судорожные пароксизмы способствуют по¬ вышению внутричерепного давления, нарастанию отека мозга, возникновению ликвородинамических
идисгемических нарушений. Они срывают ком¬ пенсаторные механизмы, утяжеляют состояние пострадавшего и угрожают развитием дислокации ствола. П ри клинической оценке судорожных при¬ падков следует учитывать: 1) сроки их возникно¬ вения после Ч М Т , 2) характер их двигательной формулы, 3) распределение судорог по мышечным группам, 4) количество и частоту пароксизмов.
Эпилептический судорожный синдром при Ч М Т часто имеет явную кортикальную окраску. Преоб¬ ладают парциальные припадки. Наиболее частый их вариант — фациобрахиальный: тонико-клоничес- кие сокращения мышц половины лица с распростра¬ нением на одноименную руку, с превалированием судорог в сгибателях (топика: задне-лобно-височ- но-парабазальная). Нередки адверзивные припад¬ ки, начинающиеся с сочетанного отклонения глаз
иголовы в сторону, противоположную очагу по¬ вреждения или сдавления мозга (топика: лобно- теменно-конвекситальная). Первично генерализо¬ ванные судорожные припадки чаще наблюдаются при медиобазальных лобных, а также височных по¬ вреждениях.
Неврология черепно мозговой травмы
К ри ти чески м временем для ф о р м и р о в а н и я я посттравматической эпилепсии считают первые 18 мес после Ч М Т . Патогенез ее сложен. Один из пус¬ ковых механизмов — очаги первичного поврежде¬ ния преимущественно в височной и лобной долях с последующим формированием здесь эпилептогенного фокуса. Более подробно эпилептический синдром вследствие Ч М Т будет рассмотрен в главе 7 и других разделах «Руководства».
6.2.5. Головная боль
Головная боль является одним из наиболее посто¬ янных симптомов черепно-мозговой травмы во все
еепериоды.
Возникновение головной боли связано с мно¬
гими факторами: с повышением, а иногда и по¬ нижением внутричерепного давления, нарушения¬ ми гемо- и ликвороциркуляции, механическими, химическими, термическими и иными раздраже¬ н и ям и сложных рецепторных систем мозга, его оболочек, синусов, сосудов, корешков черепных нервов вследствие воздействия травмирующего агента и последующих реакций мозга.
Болевые импульсы передаются с рецепторов V, IX, X пар черепных нервов, иннервирующих твер¬ дую мозговую оболочку и другие интракраниальные образования, в зрительный бугор и далее в кору головного мозга, а по симпатическим волокнам и гуморально — в гипоталамическую область. Боль¬ шое значение в патогенезе головной боли имеет ретикулярная формация ствола.
Головная боль при сдавлении мозга часто имеет распирающий характер. Усиление ее обычно про¬ исходит приступообразно. Резкая головная боль может становиться ведущим признаком компрес¬ сии. П ри субарахноидальном кровоизлиянии, при посттравматическом менингите головная боль имеет выраженный оболочечный характер.
Особое значение в клинике Ч М Т приобретают локальные головные боли, которые могут соответст¬ вовать расположению оболочечных гематом. Важно, что даже при грубых нарушениях сознания их уда¬ ется объективизировать при перкуссии головы — в ответ на постукивание пальцем в болевой зоне воз¬ никает мимическая реакция или отстранение по¬ страдавшим раздражителя. Более подробно раз¬ личные варианты головной боли при Ч М Т будут рассмотрены в разделах по частной нейротравматологии.
6.2.6. Рвота
Рвота очень часто возникает при черепно-мозго¬ вых повреждениях, являясь следствием раздраже¬ ния лабиринта или непосредственно рвотного центра продолговатого мозга в момент травмы. П ри компримирующих формах Ч М Т рвота обычно обуслов-
235
Руководство по черепно мозговой травме
лена сдавлением мозга, непосредственно приводя¬ щ им к раздражению ядер блуждающего нерва, что и вызывает рвотный акт.
Возникновение повторной или «отсроченной» от м ом ента травм ы мозговой рвоты, особенно многократной, является следствием п о вы ш ен и я внутричерепного давления и начинающейся дис¬ локации ствола и должно настораживать на воз¬ можность развития сдавления мозга.
6.2.7. Менингеальные симптомы
М енингеальны е си м п том ы представляют собой клинические признаки раздражения мозговых обо¬ лочек. П ри Ч М Т наиболее широко используют два из них: ригидность затылочных мы ш ц (точнее, заднешейных мышц) и симптом Кернига ( тоничес¬ кое напряжение мышц-сгибателей тазобедренных и коленных суставов).
Методика исследования. Для проверки ригиднос¬ ти затылочных мы ш ц следует, не форсируя и без применения особого усилия, попытаться наклонить голову больного вперед с приведением подбородка к груди, что — при наличии признака — недости¬ жимо, встречая то или иное сопротивление, в за¬ висимости от выраженности защитного напряже¬ н и я заднешейных мышц.
Для проверки симптома Кернига у лежащего на спине больного сгибают ногу в тазобедренном и коленном суставах под прямым углом; затем сле¬ дует попытаться разогнуть ногу в коленном суста¬ ве, что — при наличии симптома Кернига — не удается полностью или частично, в зависимости от выраженности признака.
Градации:
1) нет менингеальных симптомов: больной до¬ стает подбородком до груди ( при активном или пассивном наклоне головы вперед), возможно пол¬ ное или почти полное разгибание голени из поло¬ жения ноги, согнутой на 90 град в тазобедренном
иколенном суставах.
2)умеренно выраженные: при пассивном сги¬ бании головы расстояние между подбородком и поверхностью груди не превышает 9 см; при ис¬ следовании симптома К ернига угол разгибания голени в пределах 120—150 град.
3)грубые менингеальные симптомы: расстоя¬ ние от подбородка до груди более 9 см; угол разги¬ бания голени менее 120 град.
Значение.
П ричины появления менингеальных симптомов при травматических поражениях головного мозга многообразны: 1) раздражение мягких мозговых оболочек субарахноидальным к р о в о и зл и я н и е м ; 2) раздражение твердой мозговой оболочки эпидуральной или субдуральной гематомой либо вдав¬ ленным переломом черепа; 3) раздражение оболо¬ чек мозга вследствие увеличения его объема и
внутричерепной гипертензии; 4) вовлечение моз¬ говых оболочек в воспалительный процесс при гнойных осложнениях Ч М Т — при менингите, эн¬ цефалите, субдуральной эмпиеме, абсцессе; 5) по¬ ражение тоногенных механизмов подкорково-ство- ловых образований при их ушибе или дислокации. Часто различные факторы сочетаются.
П ри субарахноидальном кровоизлиянии и по¬ сттравматических менингитах ригидность затылоч¬ ных мы ш ц и симптом Кернига обычно выражены одинаково. Для внутрижелудочковых гематом, уши¬ бов и дислокаций подкорково-стволовых образо¬ ваний более характерна диссоциация менингеальных симптомов по оси тела, с отчетливым преоблада¬ нием симптома Кернига над ригидностью затылоч¬ ных мы ш ц ( либо последняя вообще отсутствует), что объясняется поражением расположенных здесь механизмов регулирования мышечного тонуса и рефлексов. П ри гематомах задней черепной ям ки диссоциация менингеальных симптомов по оси тела характеризуется преобладанием ригидности заты¬ лочных мы ш ц над симптомом Кернига, что объяс¬ няется местным раздражением рецепторов V, IX, и X пар черепных нервов, иннервирующих твер¬ дую мозговую оболочку субтенториально. Асиммет¬ рия симптома Кернига имеет определенное значе¬ ние для латерализации полуш арных гематом и очагов размозжения; его преобладание чаще соот¬ ветствует стороне расположения травматического субстрата.
6.2.8. Зрачки
Исследование состояния зрачков и их реакции на свет возможно осуществлять почти у любого по¬ страдавшего независимо от тяжести повреждения мозга. Анатомическая близость зон ствола, связан¬ ных с иннервацией зрачков, к тем стволовым струк¬
турам, которые ответственны |
за выключение со¬ |
з н а н и я , п о зв о л я е т говорить |
о б о п р е д е л е н н о м |
сопряжении двух важнейших |
показателей Ч М Т . |
Поэтому размеры зрачков, их форма, асимметрия, характер фотореакций, пожалуй, самый надежный диагностический признак в клинике острого пе¬ риода повреждений головного мозга, особенно при тяжелом состоянии пострадавшего и выключении сознания.
Методика исследования
Наблюдают размеры и форму зрачков обоих глаз одновременно. П ри этом выявляются равенство их диаметра, формы либо раздичные асимметрии. Раз¬ меры зрачков можно измерить с помощью милли¬ м етровой л и н е й к и , удобнее, если он а сделана специально для этой цели. Далее поочередно осве¬ щают каждый глаз ярким светом (лучше фокуси¬ рованным фонариком) и проверяют прямую и со¬ дружественную реакцию зрачков.
236
Градации:
Размеры
1) нормальные — диаметр 2—5 мм (зависит от яркости естественного освещения, возможны индивидуальные колебания);
2)сужены (миоз) — диаметр менее 2 мм вплоть до точечных;
3)расширены (мидриаз) — диаметр более 5 мм вплоть до размеров радужки.
Неравенство зрачков (анизокория)
1)анизокория умеренная — увеличение диаметра зрачка на стороне мидриаза в 1,2—1,9 раза;
2)анизокория грубая — увеличение диаметра зрачка на стороне мидриаза в 2—4 раза.
Кроме того, следует учитывать, что также возможна анизокория за счет уменьшения диаметра зрачка при миозе.
Форма
1)нормальная — круглые зрачки;
2)патологическая — вертикально-овальные, гори- зонтально-овальные, неправильной формы зрачки.
Реакция на свет
1) нормальная — быстрое уменьшение диаметра зрачка в 1,5—2 раза;
2)повышенная — быстрое уменьшение зрачка более чем в 2 раза;
3)сниженная — замедленное уменьшение диа¬ метра зрачка менее, чем в 1,5 раза;
4)отсутствует — диаметр зрачка не изменяется.
Значение
ЧМ Т нарушает установившееся равновесие сим¬ патической и парасимпатической систем, обес¬ печивающее размеры зрачков. П ри этом имеется оп¬ ределенная топическая привязка и зм ен ен и й их диаметра, а также реакций на свет. Это четко представили Ф. Плам и Дж. Познер [21] (рис. 6—1). П ри
1
Неврология черепно мозговой травмы
нарушениях метаболизма зрачки узкие и реагиру¬ ют на свет (1); при диэнцефальном поражении уз¬ кие реагирующие зрачки (2); при тектальном — ши¬ рокие фиксированные зрачки (3) или игра зрачков, (т.н. гиппус); при поражении I I I нерва — анизокория с гомолатеральным мидриазом (4); при пора¬ жении среднего мозга — фиксированные зрачки средней величины (5); при поражении моста — то¬ чечные зрачки (6).
Особое диагностическое значение приобретает одностороннее расширение зрачков, выявляемое при динамическом наблюдении пострадавшего. Это уже не столько топический симптом сам по себе, сколько признак вклинения медиальных отделов височной доли в отверстие намета мозжечка с ущем¬ лением в нем среднего мозга. Подобная ситуация характерна прежде всего для компрессии мозга ост¬ рыми и подострыми оболочечными гематомами.
6.2.9. Взор вверх
Взор вверх представляет собой вертикальное со¬ дружественное движение глаз.
Анатомия. Содружественное отклонение глаз вверх осуществляется за счет связей медиальных продольных пучков с ядрами глазодвигательных нервов на уровне среднего мозга.
Методика исследования. Если больной в созна¬ нии, ему предлагают смотреть прямо вперед, а за¬ тем за перемещаемыми перед глазами вверх верти¬ кально кистью врача или каким-либо предметом. У пострадавших, недоступных контакту, взор вверх проверяется при вызывании роговичных рефлек¬ сов (врач удерживает веки, чтобы глаза оставались открытыми).
Рис. 6— 1. Варианты размеров и реакции зрачков по Ф .Пламу и Дж.Познеру. Объяснение в тексте.
237
Руководство по черепно мозговой травме
Градации
Различают взор вверх произвольный и рефлек¬ торный.
Выделяют следующие их градации [20].
Произвольный взор вверх
1) Полный взор вверх — глаза при слежении за перемещаемым вертикально предметом отклоняются вверх на 45 и более градусов; дополнительным кри¬ терием может служить полное или почти полное соприкосновение верхнего края зрачка с краем верх¬ него века, а также появление белой полосы шири¬ ной более 2 мм между нижним краем радужки и нижним веком (при этом следует учитывать инди¬ видуальные анатомические особенности соотноше¬ ния орбит, глазных яблок и век при прямом взоре).
2)Умеренный парез взора вверх — отклонение глаз вверх в пределах 20—40 градусов. Дополнительные критерии: при взгляде вверх зрачки значительно не достигают края верхнего века, белая полоса между ниж¬ ним краем радужки и нижним веком — менее 2 мм.
3)Грубый парез взора вверх — глаза совершают лишь небольшое движение вверх (менее 20 градусов).
4)Паралич взора вверх — глаза при слежении за вертикально перемещаемым предметом остают¬ ся на месте.
Рефлекторный |
взор |
вверх |
(врачудержи- |
вает пальцами веки, |
чтобы |
глаза оставались откры- |
|
тыми). |
|
|
|
1) Полный взор вверх — при попытке зажмурить глаза по инструкции или при рефлекторном закрыва¬ нии глаза в ответ на раздражение роговицы (ваткой, струей воздуха, падающей каплей воды), что можно проверить даже при коматозном состоянии больного, глазное яблоко отклоняется вверх настолько, что ра¬ дужка полностью или почти полностью скрывается под верхним веком. При этом следует учитывать так¬ же степень сохранности роговичного рефлекса.
2)Умеренный парез взора вверх — глаз отклоняет¬ ся кверху в значительно меньшем объеме, так что видна ниж няя половина радужки.
3)Грубый парез взора вверх — глаз незначитель¬ но отклоняется кверху — остается видна вся ра¬ дужка или большая ее часть.
4)Паралич взора вверх — глаз остается на месте.
Убольных, доступных контакту, рекомендуется отмечать диссоциации между произвольным и реф¬ лекторным взором вверх.
Значение
Парез взора вверх — один из главных признаков вторичного поражения среднего мозга, особенно при дислокационных процессах (боковое или аксиаль¬ ное вклинение на уровне отверстия мозжечкового намета), обусловленных внутричерепными гемато¬ мами и другими травматическими субстратами, при¬ водящими к сдавлению головного мозга и к некон¬ тролируемой внутричерепной гипертензии.
При своевременном удалении компримирующего мозг фактора ограничение взора вверх исчезает.
Парез взора вверх в качестве гнездного симпто¬ ма первичного повреждения ствола мозга встреча¬ ется редко.
Вместе с тем следует учитывать, что у пожилых и старых людей ограничение взора вверх может быть связано с инволюционными процессами.
6.2.10. Взор в стороны
В норме, если нет нарушений глазодвигательной иннервации, глаза направлены прямо вперед или слегка дивергируют.
При слежении за рукой врача или каким-либо предметом, перемещаемым перед глазами контакт¬ ного больного в горизонтальной плоскости, глаз¬ ные яблоки в процессе слежения содружественно отклоняются, достигая — при взгляде вправо на¬ ружной спайки правым глазом (наружным краем радужки) и внутренней спайки левым глазом (внут¬ ренним краем радужки); при взгляде влево — со¬ ответственно наружной спайки левым глазом и внутренней спайки правым глазом.
При травматических поражениях надъядерных глазодвигательных путей в одном из полушарий мозга прекращаются нисходящие нервные влияния, необходимые для содружественного движения глаз
впротивоположную сторону. Поэтому взор откло¬ няется в направлении поврежденного полушария, глаза «смотрят» на здоровые конечности.
Особенно четко выражен этот феномен при по¬ вреждениях конвекситальных отделов лобной доли, где расположен так называемый корковый центр взора.
При эпилептических припадках за счет его ир¬ ритации возможно кратковременное отклонение глаз в сторону, противоположную очагу.
При односторонних поражениях моста мозга, за¬ хватывающих надъядерные глазодвигательные во¬ локна ниже их перекреста, возникает содружествен¬ ное отклонение глаз в противоположную сторону. Если одновременно возникает гемипарез, то глаза «смотрят» на паретичные конечности.
Убольных в умеренной коме при отсутствии нарушений глазодвигательной иннервации часто появляются самопроизвольные содружественные медленные плавающие движения глаз в стороны без какой-либо фиксации взора. Плавающие дви¬ ж ен ия могут быть ритм ичны м и: глаза движутся содружественно горизонтально в одном направле¬ нии до крайнего положения и после паузы в 2—3 сек также содружественно возвращаются обратно до противоположного крайнего положения, так может продолжаться часами и даже сутками.
Порой возникают плавающие несодружественные движения глаз — движения правого и левого глаза происходят с разной амплитудой или в разных плос¬ костях без какой-либо фиксации на предмете.
238
В глубокой коме, когда прекращаются любые иннервационные влияния на все глазные мышцы, глаза становятся неподвижными (так называемый фиксированный взор), внешне напоминая физио¬ логическое положение глазных яблок — они на¬ правлены прямо вперед или слегка дивергируют.
6 . 2 . 11 . Окулоцефалический рефлекс
Окулоцефалический феномен относится к стволовым рефлексам [2, 7, 41, 42]. Суть его состоит в том, что при повороте или наклоне головы глаза содружест¬ венно движутся в противоположном направлении.
В его реализации участвуют глазодвигательные нервы и вестибулярный аппарат.
Для выявления окулоцефалического рефлекса врач осуществляет быстрые повороты головы боль¬ ного в стороны или наклоняет ее (рис. 6—2); при этом возникают движения глаз в противополож¬ ном направлении (феномен «кукольных глаз»). В норме рефлекс наблюдается у новорожденных, в дальнейшем исчезает.
Проверять окулоцефалический рефлекс допус¬ тимо лишь при отсутствии подозрений на повреж¬ дение шейного отдела позвоночника.
П ри повреждении обеих лобных долей, базальных ганглиев или диффузном поражении мозга окулоцефалические рефлексы обычно хорошо вы¬ ражены. П ри умеренной коме, когда корковые вли¬ я н и я на стволовые структуры утрачиваются, и го-
Неврология черепно мозговой травмы
ризонтальный, и вертикальный окулоцефалические рефлексы вызываются постоянно. Чем глубже кома, тем живее становятся окулоцефалические рефлексы, являясь довольно надежным тестом для суждения об отсутствии грубых повреждений ствола мозга.
Структурные повреждения среднего мозга и моста — первичные или за счет сдавления — обу¬ словливают те или иные нарушения окулоцефалического рефлекса.
Его снижение или отсутствие при выключен¬ ном сознании указывает на тяжесть поражения ствола и является плохим прогностическим при¬ знаком при острой Ч М Т .
6.2.12. Роговичный рефлекс
Роговичный или корнеальный рефлекс по сути от¬ носится к поверхностным реф лексам круговой мыш цы глаза. В ответ на раздражение роговицы тотчас происходит мигание, смыкание век, откло¬ нение глаз кверху.
Анатомия. Афферентная часть роговичного реф¬ лекса — первая ветвь тройничного нерва; эффе¬ рентная часть — лицевой нерв. Замыкается реф¬ лекс в стволе (мост — средний мозг).
Методика проверки. П ри сохранности сознания больному предлагают смотреть в сторону и вверх, с противоположной стороны врач осторожно при¬ касается кончиком тонко скрученной ватки к ниж- не-наружному краю роговицы (рис. 6—3).
При отсутствии контакта с больным, особенно
упострадавших, находящихся в коме, адекватным является раздражение роговицы струйкой воздуха или воды, либо падающей каплей.
Градации
1)Нормальный роговичный рефлекс — немед¬ ленное мигание с кратким смыканием век.
2)Повышенный — смыкание век переходит в энергичное зажмуривание с поворотом головы, ге¬ нерализованной двигательной болевой реакцией.
3)Пониженный — мигание с небольшой задерж¬ кой и с неполным смыканием век.
4)Отсутствует.
Рис. 6— 2. Методика проверки горизонтальных и вертикаль- |
Рис. 6— 3. Методика проверки роговичного рефлекса. Объяс¬ |
ных окулоцефалических рефлексов. Объяснение в тексте. |
нение в тексте. |
239
Руководство по черепно мозговой травме
Значение
Двустороннее снижение или выпадение роговичных рефлексов — показатель тяжести Ч М Т и может указывать на первичное повреждение ство¬ ла мозга либо на ущемление его вследствие внут¬ ричерепной гипертензии, отека мозга, компрессии оболочечной гематомой или ины м травматическим субстратом.
Шо к вследствие сочетанной или изолированной
ЧМ Т также может сопровождаться снижением или выпадением роговичных рефлексов.
П овышение роговичных рефлексов встречается при базальных очагах ушиба-размозжения мозга с преимущественной локализацией в лобных долях. Двусторонняя ирритация роговичных рефлексов характерна для симптомов разобщ ения больших полушарий и ствола мозга, возникающих при пере¬ ходе пострадавших из длительной комы в вегета¬ тивное состояние. П ри этом одновременно могут проявляться корнеомандибулярный и другие реф¬ лексы, а также самые разнообразные патологичес¬ кие двигательные реакции.
Одностороннее снижение или выпадение роговичных рефлексов наблюдается при очаговых по¬ вреждениях теменной доли (контрлатерально) и при краниобазальных поражениях I ветви тройнично¬ го нерва и лицевого нерва (гомолатерально).
П ри оценке роговичных рефлексов следует учи¬ тывать возможность их преморбидного, дотравматического снижения или выпадения, особенно у лиц пожилого и старческого возраста.
6.2.13. Нистагм
Одним из наиболее распространенных симптомов при Ч М Т любой тяжести является спон тан н ы й нистагм — ритмическое подергивание глаз с чере¬ дованием быстрой и медленной фаз. Нистагм воз¬ никает вследствие повреждения периферического либо центрального отдела вестибулярного анали¬ затора. Спонтанный нистагм чаще бывает горизон¬ тальным, но может быть и вертикальным, диаго¬ нальным, ротаторным, конвергирующим.
Методика проверки: Обычно нистагм обнаружи¬ вают при проверке движений глаз в стороны, вверх, вниз или внутрь (конвергенция). Направление нис¬ тагма определяют по быстрой фазе. Изредка спон¬ танный нистагм выявляется при прямом взоре.
Градации:
Клонический — мелкоразмашистые (чаще гори¬ зонтальные) движения глазных яблок с чередова¬ нием быстрой и медленной фаз.
КлоноFтонический — сочетание элементов клонического и тонического нистагма.
Тонический — крупноразмаш истые движ ения глазных яблок без четкого чередования быстрой и медленной фаз (за счет увеличения по длительнос¬ ти медленной фазы).
Значение
П ри легкой Ч М Т мелкий спонтанный горизон¬ тальный нистагм может быть единственным объ¬ ективным признаком повреждения мозга. Тоничный спонтанный нистагм часто сопровождает тяжелые очаговые и диффузные ф орм ы Ч М Т .
У пострадавших в коматозном состоянии медлен¬ ная фаза нистагма нередко удлиняется вплоть до по¬ явления плавающего движения глаз, при этом выпа¬ дает быстрая фаза нистагма. Спонтанный нистагм — тонкий и точный показатель состояния стволовых вестибулярных механизмов. Возникновение верти¬ кального нистагма при взгляде вверх часто служит первым симптомом начинающегося вклинения сред¬ него мозга в отверстие мозжечкового намета. Ушибы мозжечка и гематомы задней черепной ямки почти всегда сопровождаются спонтанным нистагмом не¬ редко с диагональным или ротаторным компонен¬ том. При этом может обнаруживаться или усиливаться так называемый нистагм положения. П ри ДАП порой появляется конвергирующий нистагм. Резкое преобладание горизонтального нистагма в одну из сторон встречается как при поражении лабиринта (нистагм при взгляде в здоровую сторону, например, при поперечной трещине пирамидной височной кос¬ ти), так и при поражении полушарного представи¬ тельства вестибулярного анализатора (нистагм преоб¬ ладает при взгляде в больную сторону, например, при сдавлении височной доли оболочечной гематомой).
Обычно оба глаза нистагмируют одинаково. Если выявляется асимметрия, то это свидетельствует о пора¬ жении глазодвигательных нервов на стороне хуже нистагмирующего глаза либо о нарушении вестибулоглазодвигательных связей в заднем продольном пучке.
6.2.14. Дисфункции черепных нервов
Черепные нервы |
Признаки дисфункции |
||
|
|
||
I. Обонятельный |
снижение или утрата обоняния; |
||
|
|
|
|
II. Зрительный |
нарушение |
остроты и полей |
|
|
зрения; патологические |
измене- |
|
|
ния на глазном дне; |
|
|
|
|
|
|
III. Глазодвигательный |
опущение |
верхнего века |
(птоз); |
|
изменение |
диаметра зрачков |
|
|
и их реакций, косоглазие |
||
|
(расходящееся); |
|
|
|
|
|
|
IV. Блоковый |
косоглазие |
(усиливающееся |
|
|
при взгляде вниз); |
|
|
|
|
||
V . Тройничный |
парестезии на лице; боли; |
||
|
расстройства чувствительности; |
||
|
парез жевательных мыш ц; |
||
|
|
|
|
VI. Отводящий |
косоглазие |
(сходящееся); |
|
|
|
||
V II. Лицевой |
парез лицевой (мимической) |
||
|
мускулатуры; |
|
|
|
|
|
|
Вкусовой (X III) |
нарушение |
слезоотделения; |
|
|
нарушение |
слюноотделения; |
|
|
нарушение |
вкуса на передних |
|
|
2/3 языка; |
|
|
|
|
|
|
240
V III. Преддверно- |
снижение |
|
слуха; |
|
|
|
||
|
улитковый |
|
|
|
|
|
|
|
|
Вестибулярный |
нистагм; |
нарушение |
равновесия; |
||||
|
|
|
|
|||||
IX . Языко-глоточный |
дисфония; |
нарушение |
глотания; |
|||||
|
|
нарушение |
вкуса |
на |
задней |
|||
|
|
1/3 языка; |
нарушение |
чувстви¬ |
||||
|
|
тельности |
в |
верхней части глотки; |
||||
|
|
|
|
|
|
|||
X . |
Блуждающий |
дисфония; |
|
нарушение |
глотания; |
|||
|
|
расстройства |
дыхания, |
сердечной |
||||
|
|
деятельности, функций |
других |
|||||
|
|
внутренних |
|
органов; |
|
|
||
|
|
|
|
|||||
X I. |
Добавочный |
периферический |
паралич |
|||||
|
|
грудинно-ключично-сосцевидной |
||||||
|
|
и трапациевидной |
мышц; |
|||||
|
|
|
||||||
X II. |
Подъязычный |
периферический паралич мыш ц |
||||||
|
|
языка (отклонение языка |
||||||
|
|
в сторону |
|
поражения); |
|
|||
|
|
при двустороннем |
поражении — |
|||||
|
|
нарушения |
|
речи, |
жевания, |
|||
|
|
глотания. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6.2.15. Мышечный тонус
М ышечный тонус обусловлен асинхронным сокра¬ щением мышечных волокон (в отсутствии двига¬ тельного акта) и мышечным тургором. В его осно¬ ве лежат меняю щ аяся рефлекторная активность двигательных единиц и эластическое состояние самой мышцы .
Методика исследования. Пальпацией мыш ц сим¬ метричных сегментов конечностей определяют сте¬ пень их упругости. По сопротивлению мышц, воз¬ никающему при пассивных движениях в суставах, оценивают степень их тонического напряжения. Рука врача, совершая сгибание и разгибание ис¬ следуемой конечности больного, улавливает сни¬ жение или повышение сопротивления мышц [26, 42].
Градации. П ри повышении тонуса — мыш цы на ощупь более плотные, при пассивных движениях ощущается сопротивление, амплитуда движения уменьшается.
Различают спастическую и пластическую гипер¬ тонию (рис. 6—4). Спастическая гипертония мыш ц возникает при поражении пирамидного пути. П ри пассивном сгибании и разгибании конечности в исследуемых суставах врач ощущает пружинящее сопротивление. Оно выражено в начале пассивно¬ го движения, а затем исчезает, т.н. симптом «складного ножа». П ри пирамидной гипертонии в руках обычно преобладает тонус пронаторов и сгибателей предплечья, кисти, пальцев, в ногах — преоблада¬ ет тонус разгибателей голени и сгибателей стопы, а также супинаторов и аддукторов. Пластическая мышечная гипертония возникает при поражении экстрапирамидной системы. Мышечная ригидность держится во всех фазах растяжения м ы ш ц ; выра¬ женность сопротивления нарастает при повторных пассивных движениях. Часто при этом удается обнаружить симптом «зубчатого колеса» — при со-
Неврология черепно мозговой травмы
противлении растяжению мыш ц врач ощущает ха¬ рактерную прерывистость (в виде задержек и толч¬ ков). П ри экстрапирамидной гипертонии мышеч¬ н ы й тонус о б ы ч н о п о в ы ш а е т с я р а в н о м е р н о в антагонистически действующих мышечных груп¬ пах. Крайняя степень мышечной гипертонии приводит к контрактурам, т.е. вынужденному положению конечностей, которое не может быть преодолено не только больным при активных движениях, но и врачом при пассивных движениях.
Снижение мышечного тонуса (гипотония) вы¬ ражается в увеличении подвижности в суставах (уве¬ личивается объем пассивных движений, их ампли¬ туда) и уменьшении ощутимого сопротивления; рельеф мыш ц не контурируется. Крайняя степень мышечной гипотонии — атония, т.е. полное ис¬ чезновение мышечного тонуса. М еняющ ийся мы¬ шечный тонус — чередование во время исследова¬ ния повышения и понижения мышечного тонуса конечностей.
а
б
в
г
д
Рис. 6—4. Варианты изменений мышечного тонуса: а) нормальный тонус, б) спастическая гипертония, в) пластическая гипертония, г) феномен «зубчатого колеса», д) мышечная ги¬ потония. Объяснение в тексте.
