Нейрохирургия - Иргер

острую боль, характерную для приступов невралгии этого нер* ва; нерв пересекают дистальнее каменистого узла (gangl. pet» rosus).

НЕВРАЛГИЯ ПРОМЕЖУТОЧНОГО НЕРВА

Невралгия промежуточного нерва—редко встречающаяся пароксизмальная форма невралгии, наиболее характерным симптомом которой являются боли в глубине уха. При тяжелой форме этой невралгии и безрезультатности консервативного лечения показано внутричерепное пересечение промежуточного нерва. Обычным доступом к мостомозжечковому углу обнажают слуховой нерв, на .котором расположен тонкий ствол промежуточного нерва, подлежащий пересечению. Если операция производится под .местной анестезией, прикосновение к нерву вызывает типичную атаку болей, что дает возможность убедиться в точности диагноза.

НЕВРАЛГИЯ ЗАТЫЛОЧНОГО НЕРВА
Невралгия затылочного	нерва проявляется		болями чаще
всего по ходу большого затылочного		нерва,	иннервирующего
кожу затылочной области,	реже — по	ходу малого затылочно-
го нерва, большого ушного	нерва или	надключичных нервов,

т. е. берущих начало от I—IV шейных сегментов. Больные жалуются на почти постоянные тупые ноющие боли, заставляющие фиксировать слегка наклоненную назад или в сторону голову, приступообразно усиливающиеся и достигающие иногда резкой степени.

Затылочная невралгия может быть симптомом тяжелого заболевания позвоночника или прилегающих к нему мягких тканей (туберкулез позвоночника, опухоль шейного отдела спинного мозга, задней черепной ямки, раковое поражение шейно затылочной области и др.) В ряде случаев есть основания предполагать воспалительную природу заболевания или последствия травмы. В этих случаях, если медикаментозное и физиотерапевтическое лечение не дает эффекта, прибегают к перерезке пораженного нерва. После рассечения мягких тканей в шейно затылочной области ниже и параллельно боковому отделу верхней затылочной линии выделяют большой затылочный нерв и иссекают его на протяжении нескольких сантиметров.

ПЕРЕРЕЗКА ЗАДНИХ КОРЕШКОВ

Интрадуральная перерезка задних корешков (радикотомия, ризотомия), впервые выполненная в 1888 г. Эббом, получила довольно широкое распространение, хотя и не всегда избавляет больных от невыносимых болей. Перерезка корешков спинного мозга рекомендуется в тех случаях, когда боль име

413

ется на сравнительно небольшом участке, а устранить ее другими методами «е удается (при злокачественных опухолях шеи, плевры, грудной стенки, в подмышечной и паховой областях вблизи нервных стволов, матки, прямой кишки, при метастазах в позвоночнике). В этих случаях следует точно выявить корешковое представительство болевой зоны. Особенно эффективна интрадуральная перерезка задних корешков при метастазе злокачественной опухоли в позвоночник, воздействующем на корешки в пределах 1—2 прилегающих межпозвонковых отверстий. Перерезка чувствительных задних корешков получила некоторое распространение как дополнительное мероприятие при удалении грыж межпозвонкового диска, так как иногда и после удаления грыжи могут оставаться боли в результате раздражения корешка.

Следует учесть, что после удаления грыжи диска и всего диска иногда происходит сближение тел соседних позвонков с ущемлением корешков в межпозвонковых отверстиях. Пересечение чувствительных корешков в области пораженного диска в подобных случаях предотвращает развитие болевого синдрома в послеоперационном периоде. Пересечение чувствительной порции задних корешков рекомендуется производить в тех случаях, когда предполагаемую грыжу диска во время операции не находят, а подозрение на сдавление и раздражение корешка в межпозвонковом отверстии остается.

После ламинэктомии и вскрытия твердой мозговой оболочки точно определяют корешки, подлежащие перерезке, и производят изолированное пересечение задних корешков вблизи их выхода из дурального мешка (или же корешки резецируют на протяжении 1—2 см). Учитывая значение корешковых артерий для кровоснабжения спинного мозга, необходимо фиксировать внимание на следующей детали операции: корешковую артерию нужно тщательно отделить от корешка и оставить невредимой,— в противном случае после операции могут появиться симптомы поражения спинного мозга. Согласно наблюдениям Уайта и Свита (1969), эта почти безопасная операция эффективна в 58% при злокачественных опухолях и в 66% при невралгиях разной этиологии.

В ряде случаев даже правильно произведенная ризотомия не полностью выключает болевые импульсы; это следует объяснить тем, что, по видимому, часть болевых путей находится за пределами задних корешков.

ПЕРЕСЕЧЕНИЕ СПИНОТАЛАМИЧЕСКИХ ПУТЕЙ

Пересечение спшюталамического тракта может быть выпол-

нено на разных уровнях.
Х о р д о т о м и я . Пересечение	переднебокового спинотала
мического тракта (являющегося	основным проводником боле

414

вой и температурной чувствительности для противоположной половины тела) для облегчения нестерпимых болей в нижней половине туловища и нижних конечностях было впервые выполнено по предложению Спиллера в 1911 г. Мартином, а затем в 1920 г. Фразье. Это вмешательство производится в тех случаях, когда болевые ощущения распространяются на большом, но резко ограниченном участке и нет оснований рассчитывать, что ризотомия окажется эффективной/ Показанием к операции являются нестерпимые боли при злокачественных опухолях, табетические и изредка ампутационные боли. При этом болевая и температурная чувствительность выключается, но сохраняется тактильная и глубокая чувствительность. В за

415

Рис. 129. Хордотомия.

а — выделена справа зубчатая связка {1), через вышележащий и нижележащий задние корешки

.продеты лигатуры; б — лигатурами подтянуты корешки; зажимом захвачена пересеченная зубчатая связка. Спинной мозг поворачивают вокруг его оси и пересекают спиноталамический тракт.

висимости от локализации болей прибегают к пересечению тракта на определенном уровне с одной или обеих сторон.

Операция производится в большинстве случаев на уровне сегментов Di— D4, где она дает наилучший эффект (рис. 128, 129). Потеря чувствительности происходит на два сегмента ниже уровня перерезки тракта, но иногда это расстояние достигает четырех сегментов, что объясняется вариациями перекреста спиноталамических волокон в передней комиссу ре мозга.

После ламинэктомии 2—3 позвонков и вскрытия твердой мозговой оболочки захватывают зажимом зубовидную

связку, располагающуюся между задними и передними корешками н фиксирующую спинной мозг, отсекают ее от твердой мозговой оболочки и поворачивают спинной мозг почти на 70°. У места прикрепления зубовидной связки вводят в

мозг на глубину 4—5 мм острие узкого ножа и делают разрез кпереди к месту выхода переднего корешка почти на протяжении XU поперечного се

.чения спинного мозга. При показаниях к двусторонней операции производят аналогичное пересечение с другой стороны. Из осложнений после

416

вмешательства отмечаются тазовые нарушения, которые довольно быстро исчезают. Двигательные расстройства следует считать технической погрешностью операции в связи с повреждением бокового пирамидального пучка.

После хордотомии отмечается высокий процент положительных результатов. По данным Уайта и Свита (1955), после переднебоковых хордотомии, произведенных у 129 больных со злокачественными новообразованиями в нижней половине тела, в 7—8 из 10 случаев отмечались полная анальгезия и исчезновение болей на противоположной стороне. Нарушения тазовых функций и слабость в конечностях при односторонних операциях наблюдались относительно редко. Однако судить о длительности противоболевого эффекта было трудно, так как большинство больных умерли от основного заболевания спустя 3— 6 мес после хордотомии. В 1963 г. Уайт сообщил о результатах

переднебоковой хордотомии у 70 больных с болями не на				почве
злокачественных новообразований. Сразу же после			операции
на верхнегрудном уровне боли исчезли у 95%		больных; в тече-
ние	3 мес хороший эффект отмечен у 83%, а	на протяжении
от 6	мес до 1 года положительный эффект снизился		до	51%
На	верхнешейном уровне результаты хордотомии		несколько

хуже. Положительный результат сразу после операции отмечен у 93% больных, через 3 мес — у 86%, через 6 мес — у 64%, через 2'/2 года — только у 46%.

Причину неудач хордотомии усматривают в наличии изменчивости и вариаций в ходе проводящих путей в спинном мозге, а также в том, что проводники болевой чувствительности не исчерпываются переднебоковым пучком. Нельзя отрицать возможность проведения болей как неперекрещивающимися волокнами спиноталамического тракта, часть которых располагается в заднебоковом столбе спинного мозга, так и полисинап тическими путями заднего рога и территории Лиссауэра и волокнами симпатического ствола.

Реже производится заднепереднее срединное пересечение грудного отдела спинного мозга ( к о м и с с у р о т о м и я ) с целью перерыва перекрещивающихся в передней комиссуре (в пределах двух его сегментов) спиноталамических путей. Операция применяется главным образом при болях в области малого таза вследствие злокачественных опухолей матки, прямой кишки и мочевого пузыря. Она травматичнее переднебоковой хордотомии и заключается в рассечении на глубину 4 мм на протяжении 6 см всего длинника спинного мозга в сагиттальной плоскости (обычно на уровне Ds ю). При этом достигается двусторонний эффект. Результаты этой операции приблизительно такие же, как и переднебоковой хордотомии. Саундер Плассман и Грунерт (1976) сообщили, что после комиссураль ной миелотомии, выполненной с применением операционного микроскопа и микрохирургической техники для точной иденти

27 1871

417

фикации срединной линии спинного мозга, из 56 оперированных боли прошли у 91% больных, у остальных остались или умень шились незначительно.

В тех случаях, когда нестерпимые боли локализуются в верхней половине туловища, шее, верхних конечностях, показана либо более высокая хордотомия в шейной области (в области сегмента Сг), либо в области ствола (перерезка спинота ламического тракта на уровне нижней оливы или на более высоких уровнях ствола). Перерезка спиноталамического тракта на высоких уровнях производится иногда и при «низкой» локализации патологического очага (например, при злокачествен

.ных опухолях тазовых органов). Ряд авторов указывают, что хордотомия на шейном уровне более эффективна и дает меньше осложнений, чем на грудном, что объясняется, в частности, более поверхностным расположением спиноталамического тракта на шейном уровне.

Хордотомию можно выполнить и перкутанным способом, используя стереотаксический доступ к спинному мозгу. Для хордотомии на шейном уровне иглу электрод вводят между пищеводом и трахеей с одной стороны и сосудисто нервным пучком — с другой таким образом, чтобы она попала в межпозвонковый диск, субарахноидальное пространство и затем в спиноталамический тракт. Во время продвижения иглы делают контрольные рентгенограммы. Для контроля правильности положения иглы после прохождения твердой мозговой оболочки в субарахноидальное пространство вводят несколько миллилитров воздуха, что позволяет определить положение спинного мозга на латеральных рентгенограммах. Для стереотаксичес ких операций на спинном мозге желательно иметь электрод, который позволяет производить регистрацию биопотенциалов, электростимуляцию и, наконец, деструкцию без его смены.

Очень важно определить момент перехода иглы из спинномозговой жидкости в спинной мозг. Для уточнения этого во время операции специальным мандреном стилетом в игле электроде определяют изменение электрического сопротивления с помощью омметра. Пока игла находится в спинномозговой жидкости, сопротивление не превышает 80 кОм, но когда конец иглы проникает в ткань спинного мозга, сопротивление возрастает до 160 кОм. Результаты пер кутанной хордотомии удовлетворительные. По данным Гилденберга и соавт. (1967), Мул лана и ,соавт. (1968), Таскера и соавт. (1974) при хордотомии «а верхнешейном уровне некупирующиеся боли при злокачественных новообразованиях проходят примерно у 85% больных; операционная смертность составляет 2,5%. Наиболее грозным осложнением являются расстройства дыхания, которые возникают чаще всего при двусторонней операции, поэтому не рекомендуется производить двустороннее вмешательство одновременно. При болях, распространяющихся выше верхнего

грудного уровня, перкутанная хордотомия не рекомендуется [Мазар, 1976].

Т р а к т о т о м и я на у р о в н е п р о д о л г о в а т о г о мозга. Удаляют дужку атланта и часть чешуи затылочной кости размером 5X5 см. После вскрытия твердой мозговой оболочки и разъединения арахноидальных сращений находят промежуток между выходом X и XI черепных нервов и в этом месте производят разрез длиной 4 мм на глубину 6 мм, пересекая тем самым спиноталамический тракт в суболиварной об" ласти. Ряд авторов, производивших эту операцию у больных, страдающих тяжелыми болями при раке легкого, шеи, молочной железы и после высокой ампутации руки, сообщают, что в большинстве случаев после операции боли исчезают, а анальгезия достигает края нижней челюсти.

М е з э н ц е ф а л ь н а я с п и н о т а л а м и ч е с к а я трактотомия. Дольотти (1938) собщил о перерезке спиноталами ческого тракта на уровне верхнего отдела моста, а Уолкер (1942) выполнил мезэнцефальную трактотомию, т. е. перерезку болевых проводников в мезэнцефальной области.

Техника оперативного вмешательства сложна. После откидывания костного лоскута в затылочной области, приподнимав ния затылочной доли мозга и рассечения тенториума делают разрез глубиной и длиной 5 мм в труднодоступном отделе сред него мозга — на боковой поверхности мозгового ствола вблизи нижнего бугорка четверохолмия. Спиноталамический тракт рассекают с учетом расположения волокон, идущих от конечностей, головы и туловища; для выключения тригеминальных волокон рассечение тракта производят в его латеральных отделах. Из за расположения в этой области задней .мозговой и верхней мозжечковой артерий, венозных пазух, вены Лаббэ и внутри стволовых черепно мозговых ядер ориентация представляет большие трудности.

Заплетал (1956) разработал хирургический доступ и предложил производить мезэнцефальную трактотомию со стороны задней черепной ямки, 'подходя к области среднего мозга путем оттеснения мозжечка вниз от тенториума. Автор сообщил о достигнутом после операции успехе у 4 больных, страдавших от невыносимых болей вследствие злокачественных опу* холей и каузалгии верхней конечности.

Мезэнцефальная трактотомия была выполнена некоторыми хирургами стереотаксическим путем. Непосредственные результаты этой операции были весьма удовлетворительными, но в дальнейшем часто наступали рецидивы.

Т а л а м о т о м и я . Разрушение	отдельных ядер зрительно-
го бугра стереотаксическим путем.	Для противоболевого эф-

фекта необходима деструкция заднего вентролатерального ядра таламуса — конечного ядра спиноталамического тракта и медиальной петли — или других ядер таламуса. Операция по

419

казана при некупирующихся болях,		являющихся	следствием
злокачественных опухолей или	заболевания таламуса. Однако
и после этого вмешательства	часто	наблюдаются	рецидивы.

Стойкий эффект стереотаксической деструкции контралатераль •ного заднего вентрального ядра зрительного бугра при тяжелых болевых синдромах достигается только у 30—50% оперированных. Это объясняется тем, что волокна спиноталамическо го тракта заканчиваются .не только в заднем вентральном ядре контралатералыюй стороны, но часть из них идет и к гомо латеральному зрительному бугру, ретикулярной формации ствола и, кроме того, имеются многочисленные коллатерали. Поэтому при односторонних болевых синдромах после неудачной односторонней трактотомии иногда предпринимаются двусторонние вмешательства на зрительном бугре, которые в ряде случаев ликвидируют боли.

ПРЕФРОНТАЛЬНАЯ ЛЕЙКОТОМИЯ (ЛОБОТОМИЯ),

топэктомия и ПОСТЦЕНТРАЛЬНАЯ ГИРЭКТОМИЯ

При распространенных и многоочаговых болях, обусловленных злокачественными новообразованиями с наличием метастазов, при локализации болей в области верхних конечностей, шеи или головы, отсутствуют показания к перерезке болепро водящих путей в связи с тяжестью состояния больного и недостаточной эффективностью этих вмешательств. В таких случа-

ях	иногда предпринималась префронтальная л е й к о т о м и я ,
или	л о б о т о м и я , заключающаяся в пересечении	путей, свя-
зывающих ядра зрительного бугра и подбугорной		области с
лобной долей.

Операцию производят из небольшого трепанационного отверстия в заднем крае лобной кости. После вскрытия твердой мозговой оболочки в мозг на глубину 5 см вводят тупой плоский инструмент (лейкотом), которым и осуществляют перерезку мозговой ткани. Описаны и другие модификации этой операции, которую выполняют с одной или с другой стороны.

После лоботомии (лейкотомии) происходит своеобразная перестройка психики: хотя и остается ощущение и восприятие боли как таковой, но устраняется ее эмоциональный компонент. Это приводит к тому, что больные перестают жаловаться на нестерпимые боли, отмечают значительное уменьшение их, становятся спокойнее. Устраняется чувство тягостного беспокойства в ожидании боли, что дает возможность уменьшить или даже прекратить назначение наркотиков и облегчить существование безнадежных больных. Следует, однако, подчеркнуть, что часто после лейкотомии резко меняется характер больного, появляются тупость, безразличие и нерешительность, не позволяющие больному вернуться к нормальному образу жизни.

420

Уайт (1951) подчеркивает калечащий характер двусторонней лейкотомии, допустимой только у обреченных больных, привыкших к наркотикам, и предпочитает более щадяшую одностороннюю лейкотомию, которая дает стойкую ликвидацию болей у ряда больных.

Эффективной при некупирующихся болях иногда оказывается деструкция открытым или стереотаксическим путем р а з - л и ч н ы х у ч а с т к о в л о б н ы х д о л е й ( т о п э к т о м и я ) , воспринимающих болевые ощущения , (нижневнутренних, срединных квадрантов лобного отдела поясной извилины), однако после хорошего непосредственного результата нередко через некоторое время боли возвращаются. Разрушение изолированных участков лобных долей менее травматично, чем префрон

тальная	лейкотомия с целью перерыва лобно таламических
связей.
Среди	этих операций	основной	является	ц и н г у л о т о
• м и я стереотаксическая		деструкция	поясной	извилины, яв-

ляющейся полисинаптическим путем, связывающим медиальную лобную кору с ядрами таламуса.

Удаление коры задней центральной извилины ( п о с т ц е н т - р а л ь н а я гирэктомия) —главной области сенсорной интеграции в коре мозга — при фантомных болях базируется на признании роли коры головного мозга в генезе фантома. В литературе имеются сообщения о подобных операциях, однако наблюдения свидетельствуют о недостаточной их эффективности как при фантомных болях в конечностях, так и при другого вида болях.

СТИМУЛЯЦИЯ ЗАДНИХ СТОЛБОВ СПИННОГО МОЗГА

Этот метод существует всего лишь около 10 лет и применяется при лечении тяжелых болевых синдромов, не поддающихся никакой другой терапии (при фантомных болях, каузалгии, повреждении периферических нервов, болях в ампутационной культе, злокачественных новообразованиях). Полагают, что в основе этой элетростимуляции лежит торможение не вральных систем, расположенных в задних столбах.

Выполняют ламинэктомию с удалением 2—3 дужек позвонков на уровне 4—б сегментов спинного мозга выше верхнего дерматома, вовлеченного в болевой синдром (так, при болях

вгрудной клетке и руках ламинэктомию выполняют на уровне

С2 —С4 , при болях в области таза и ног — на уровне средних

грудных позвонков). Платиновую пластинку электрод размером примерно 1X0.5 см либо фиксируют к твердой мозговой оболочке (эппдурально), либо после вскрытия ее вводят суб дурально. Затем производят небольшой разрез кожи в подключичной области и в подкожную клетчатку имплантируют миниатюрный радиочастотный приемник размером чуть больше

421

15 копеечной монеты. Он соединен с одной стороны с электродом проводом, проведенным через подкожный канал от подключичной области до места ламинэктомии, а с другой — выведенным кнаружи проводом с высокочастотным передатчиком размером примерно в два спичечных коробка. На его корпусе имеются регуляторы напряжения тока и частоты (в пределах 9—250Гц), с помощью которых сам больной подбирает оптимальную для него интенсивность стимулирующего тока. Этот передатчик находится в кармане больного или прикрепляется к одежде и соединен гибким проводом с антенной в виде пластикового кружочка, фиксированного к коже в области имплантации приемника.

Обычно в дооперационном периоде производят пробную электростимуляцию задних столбов через кожу и в случае временного исчезновения болей есть основание рассчитывать на эффективность этой операции.

В литературе имеются сообщения о ближайших и отдаленных результатах этого метода. Так, Шели (1975) выполнил такую операцию у 80 больных с неукротимыми болями. Непосредственно после операции хорошие результаты были получены у 25% больных, удовлетворительные — у 39%, а через 7 мес — соответственно у 15 и 31%, т. е. процент положительных результатов несколько уменьшился. Автор полагает, что с улучшением аппаратуры можно будет получить положительный эффект примерно у 70% больных с неукротимыми болями. О хороших результатах этого вмешательства сообщили и другие авторы.

В последнее время предложена упрощенная методика этой операции, заключающаяся в перкутаином введении стимулирующего электрода в эпидуральное пространство с вживлением приемника импульсов под кожу. Отдаленные результаты пер кутанной стимуляции не хуже, чем достигнутой путем ламинэктомии.

ПСИХОХИРУРГИЯ

Хирургическое воздействие на человеческий мозг с целью лечения психических заболеваний, при безуспешности других методов лечения, получило название психохирургии. В 30 х годах настоящего столетия нашла некоторое распространение при лечении психических заболеваний префронтальная лоботомия (лейкотомия), которая затем была оставлена в связи с тем, что она нередко приводила к развитию необратимого психоорганического синдрома с деградацией личности. В последнее десятилетие в зарубежных странах оперативные вмешательства с целью уменьшения психомоторного возбуждения, беспокойства, депрессии, страха, импульсивного поведения и т. д. выполняются малотравматичным стереотаксическим путем. При этом дости

422