A_D_Ado_-_Patologicheskaya_fiziologia_2000_g

Контроль и регуляция иммунного ответа

1.Способность к иммунному ответу контролируется генетически. Уровень ответа на конкретные антигены определяется генами, локализованными в главном комплексе гистосовместимости (МНС), эффект которых реализуется на уровне обработки и «представления» антигенных пептидов антигенпрезентирующими клетками Т-хелперам.

2.Регуляция уровня иммунного ответа осуществляется гормонами и медиаторами вегетативной нервной системы, а также регуляторными пептидами. Характер действия гормонов определяется их концентрацией в крови. При физиологической концентрации они, как правило, способствуют развитию иммунного ответа. При высокой (фармакологической) концентрации некоторые из них по преимуществу ингибируют иммунные процессы (это относится к гормонам коры надпочечников, являющимся классическими индукторами апоптоза лимфоцитов, АКТГ, адреналину, половым гормонам, (3-эндорфинам, адренергическим медиаторам), другие (гормон роста, пролактин, гормоны щитовидной железы, инсулин, а-эн- дорфины, холинергические медиаторы), как правило, стимулируют иммунный ответ. В то же время ряд цитокинов (особенно ИЛ-1) оказывает влияние на активность нервной и эндокринной систем. Пептидные гормоны, выделяемые эпителиальными клетками вилочковой железы — тимулин, тимозины, тимопоэтины — могут быть отнесены одновременно к продуктам иммунной и эндокринной систем.

3.Иммунный ответ подвержен ауторегуляции. Накопление lgG-анти- тел в свободном и особенно связанном с антигенами виде подавляет дальнейшее развитие гуморального ответа, действуя через Fc-рецепторы регуляторных и эффекторных клеток. Ингибирование достигается также по механизму идиотипического контроля — через образование антител к эпитопу антигенраспознающей части молекулы антител (их идиотопу).

4.Основной клеточный механизм иммунорегуляции реализуется с

участием супрессорных Т-клеток. Супрессорную функцию выполняют в основном CD8+- клетки. Главным объектом ихантигенспецифическогоингибирующего влияния являются Т-хелперы. CD8+-T-cynpeccopbi оказыва-

ют свое влияние как путем контактных взаимодействий, так и через выделение гуморальных факторов. С04+-клетки также могут выступать в роли супрессоров, что проявляется во взаимном подавлении активности Th1-

иТ112-хелперов. Супрессорной активностью обладают также активированные макрофаги и NK-клетки.

4.2. Общая стратегия иммунной защиты

Существует два основных направления защитной деятельности иммунной системы при патологических ситуациях — формирование рези-

стентности к инфекциям и предотвращение развития опухолей.

В случае внедрения патогенов инфекционной природы роль иммунных механизмов на первых порах состоит в срочном ограничении их размножения и распространения. Это достигается благодаря включению

108

факторов естественной резистентности, которые активируются самими микроорганизмами и их продуктами. Механизмы естественной резистентности обеспечивают выживание организма в ранний период агрессии, но не способны эффективно устранить агрессивный агент. Поэтому в дальнейшем защита строится на сочетании факторов естественной резистентности и адаптивного иммунитета. При этом очень существенна адекватность выбора пути адаптивного ответа, направляемого хелперами первого или второго типов (Th1, Th2) (табл. 4.1).

		Таблица 4.1
Свойства С04-клеток (Т-хелперов) типов Th1 и Th2
Показатели	Th1	Th2
Факторы,	Высокие или низкие дозы	Промежуточные дозы
благоприятст-	антигена, высокая плотность	антигена, низкая плотность
вующие индукции	антигена на поверхности АПК,	антигена на поверхности
	действие ИЛ-12 и ИФН у	АПК, действие ИЛ-4
Ключевые	ИФНу, ИЛ-2,	ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ-10
цитокины	Фнор
Функции	Обусловливают развитие ГЗТ,	Обусловливают развитие
	цитотоксического ответа,	гуморального иммунного
	активацию макрофагов,	ответа, активацию эозино-
	подавление гуморального	филов и тучных клеток,
	ответа	подавление клеточного
		ответа
Защитная роль	При внутриклеточных	При гельминтозах,
	инфекциях (вирусы,	внеклеточных инфекциях
	микобактерии,лейшмании	(энтеробактерии, клост-
	и т.д.), опухолях	ридии, вибрионы), защита
	действия	от эзотоксинов
Повреждающая	При аутоиммунных процессах,	При аллергии, некоторых
роль	отторжении трансплантатов	аутоиммунных процессах

Условные обозначения: АПК — антигенпрезентирующие клетки, ИФН — интерферон,

ФНО — фактор некроза опухоли.

I Th1-зависимый клеточный ответ защищает организм от внутриклеточных патогенов, включая вирусы и микобактерии; он же обусловливает специфическую противоопухолевую резистентность. ТЬ2-зависимая гуморальная защита эффективна при инфицировании внеклеточными патогенами, в частности микроорганизмами, выделяющими экзоток-

I синь!, а также при паразитарных инвазиях.

Неадекватное направление дифференцировки Т-хелперов обычно приводит к неэффективности иммунной защиты, что четко показано на примере лейшманиоза и проказы, при которых защита обусловлена участием Th1-клеток, и преобладание ТЬ|2-зависимых механизмов определяет неблагоприятное течение заболевания. Более подробно взаимодействие иммунной системы и инфекционных агентов рассматривается в курсе микробиологии.

109

В основе учения о противоопухолевом иммунитете лежит концепция иммунного надзора, согласно которой иммунная система постоянно контролирует «правильность» антигенной структуры собственных клеток организма, выявляет измененные молекулы и удаляет клетки, которые их несут. Включение иммунных механизмов при опухолевых процессах обусловлено экспрессией при многих опухолях антигенов, не свойственных зрелому организму (не обязательно истинно чужеродных, чаще — эмбриональных), в том числе продуктов онкогенных вирусов

Основой противоопухолевой иммунной защиты служат мобилизация и активация естественных киллеров, а также Th1- ' зависимых механизмов, приводящих к формированию цитотоксичных Т-лимфоцитов и активированных макрофагов.

Антитела не выполняют защитной функции и могут ослабить клеточ- но-опосредованную защиту.

Опухолевые клетки располагают механизмами, которые позволяют им успешно избегать действия иммунных факторов. К этим механизмам относятся маскировка или утрата опухолеассоциированных антигенов, ослабление экспрессии молекул МНС-1, которые презентируют эти антигены, отсутствие костимулирующих молекул, необходимых для активации Т-клеток, индукция супрессорных клеток, секреция ингибирующих факторов различной природы, индукция специфической неотвечаемости (иммунологической толерантности) к антигенам опухоли

В конечном счете эффективность иммунной защиты против опухолей определяется балансом иммунных механизмов и средств самозащиты и маскировки опухолевых клеток.

На усилении иммунных механизмов основан ряд подходов к терапии опухолей, в частности лечение цитокинами, некоторые методы генотерапии. Очевидно, частота злокачественных опухолей была бы значительно выше, если бы иммунный надзор отсутствовал. В пользу этого свидетельствует повышение частоты развития опухолей при подавлении иммунитета.

Таким образом, при биологической агрессии иммунная система вначале мобилизует факторы естественной защиты, а затем подключает механизмы адаптивного иммунного ответа, развивающегося при поступлении конкретных антигенов. При этом осуществляется выбор пути иммунного ответа, способного обеспечить наиболее эффективную защиту Известно четыре таких пути, обусловленных включением гуморальных и клеточных иммунных механизмов (два из них могут стать основой реакций гиперчувствительности). Характеристика этих главных разновидностей иммунного ответа представлена в табл. 4.2.

			Таблица 4 2
	Основные типы иммунного ответа
Тип ответа	Т-хелперы	Эффекторы	Назначение
Гуморальный	Th2	Антителообразующие	Защита от внеклеточных
		клетки (плазмоциты)	микроорганизмов
			и токсинов

110

	Тип ответа	Т-хелперы	Эффекторы	Назначение
	Гиперчувстви-	Th2	lgE-продуцирующие,	Защита от внеклеточных
	тельность		тучные клетки,	паразитов
	немедленного		эозинофилы
	типа			р
	Цитотокси-	ThO,Th1	Цитотоксические
				Защита от вирусов
	ческии		С08+-Т-клетки	и опухолевых клеток
	Гиперчувстви-	Th1	С04+-Т-клетки,	Защита
	тельность		макрофаги	от внутриклеточных
	замедленног о			микробов и паразитов
	типа

Иммунологическая толерантность. Оптимальный исход при трансплантации несовместимых тканей связан с формированием иммунологической толерантности.

Под	иммунологической		толерантностью	понимают	отсутствие	им-
мунной реакции		на конкретный	антиген, т.е.	«терпимость» организма		в
отношении	этого	антигена. Наиболее ярким		примером	иммунологичес-

кой толерантности является отсутствие иммунных реакций на собственные антигены организма

Биологический смысл и значимость этого феномена стали особенно очевидными после его искусственного воспроизведения при использовании чужеродных антигенов. Эмбрионам мышей генетически чистой линии вводили суспензию клеток, полученных из селезенки и других органов мышей другой линии. Через 1,5—2 мес после рождения им пересаживали кожу от доноров той же линии. Лоскут не отторгался, тогда как в контроле отторжение происходило в течение 10—12 дней Аналогичные результаты получены в опытах с объединением кровеносной системы куриных эмбрионов. Позже было показано, что у других животных толерантность может быть индуцирована введением аллогенных клеток в первые сутки после рождения. Толерантность удалось индуцировать также у взрослых реципиентов при условии предварительной обработки факторами, повреждающими лимфоидные клетки, — радиацией или введением иммунодепрессантов, например циклофосфамида.

Иммунологическая толерантность — это не простое состояние

иммунодепрессии, поскольку неотвечаемость распространяется только на антигены, использованные для индукции толерантности, при сохранении способности к нормальному иммунному ответу на посторонние антигены По-видимому, во всех случаях условием поддержания иммунологической толерантности к аллогенным тканям является установление химеризма кроветворных клеток. Отмена иммунологической толерантности может произойти спонтанно после удаления антигена, особенно в сочетании с воздействиями, повреждающими лимфоциты, например облучением.

Основой формирования иммунологической толерантности служит удаление клонов лимфоцитов, специфичных к соответствующим антиге-

111

нам, или индукция их устойчивой анергии. В индукции толерантности принимают участие также супрессорные Т-лимфоциты, о чем свидетельствуют данные о возможности переноса с Т-клетками состояния толерантности. Искусственная иммунологическая толерантность может рассматриваться как аналог и экспериментальная модель естественной толерантности организма к собственным антигенам, которая также формируется в определенные периоды онтогенеза в результате процессов отрицательной селекции клонов Т-лимфоцитов.

4.3. Иммунодефицитные состояния

Как и любые системы организма, иммунная система подвержена патологическим процессам. Выделяют четыре основных типа иммунопатологии:

—иммунная недостаточность (иммунодефициты) вследствие дефектов развития или действия повреждающих факторов;

—гиперчувствительность, или измененная реактивность, основной формой которой является аллергия;

—аутоиммунная патология;

—опухоли иммунной системы, прежде всего лимфопролиферативные процессы.

Ниже будут кратко охарактеризованы иммунодефициты, аутоиммунные и лимфопролиферативные процессы.

Иммунодефициты разделяют на две группы — первичные (врожден-

ные), как правило, имеющие наследственную природу, и вторичные (приобретенные), вызванные различными воздействиями, как эндогенными (болезни), так и экзогенными (действием агрессивных физических и химических факторов). Наиболее характерным клиническим проявлением иммунодефицитов служит высокая подверженность заболеваниям, вызываемым микроорганизмами, в частности простудным; для иммунодефицитных состояний характерна связь инфекционных заболеваний с оппортунистическими агентами (т.е. сапрофитами, в норме непатогенными). При некоторых формах иммунодефицитов повышается риск развития опухолей.

4.3.1. Первичные иммунодефициты

	Гоуппу первичных	иммунодефицитов		образуют	заболевания,	в	ос-
нове	которых лежит	наследственно	обусловленная		дефектность	структу-
ры и	функционирования иммунной		системы,	которая	проявляется	в	нару-
шении	иммунной защиты.

Первичные иммунодефициты — это очень редкие состояния (примерно 1 больной на 1 ООО ООО человек). Они являются почти исключительно уделом детского возраста, поскольку значительная часть больных с тяжелыми формами иммунодефицитов не доживает до 20 лет, а при более легких формах иммунологические дефекты с возрастом в определенной степени компенсируются.

112

Как правило, в основе первичных иммунодефицитов лежит генетически обусловленный блок развития клеток иммунной системы или выпадение важных иммунных процессов вследствие дефекта определенных молекул, например ферментов или мембранных структур (схема 4.3).

Общий лимфоидаын предшественник

IIр( 'д шестое ш шки В-лимфоцитов

Тяжелый комбинированный иммунодефициты (варианты, связанные с дефектами перестройки рецепторных-генов)

Х-сцеплепная агамма-	Синдром ди Джоржи
глобулинемия (дефеки	Синдром Незелова
тирозиНкиназы btk	(дисгенезии тимус)
	Дефицит CD3 клеток
	(дефециты генов у и q пеней)
	Синдром Вискота-Оддрича
	(дефект CD43)
	Атаксация-телеангиоэктазия
	(дефекты репарации ДНК)

Тяжелый комбинированный иммупнодефецит (варианты, связанные е дефектами АДА и П Н Ф )

Зрелые	Зрелые
В-КЛС1КИ	Т-клетки )
	Нарушения формирования, субпопуляций

Дефект развития СБ4+клеток (дефекты генов P E X n M I I C II)

Нарушение

функционирования

CD4+

rmiep-IgM-синдром (нарушение переключения изотипои дефекта CD40L)

Дефект развития СОВ^клеток (дефект ZAP-70)

Схема 4.3. Связь первичных иммунодефицитов с нарушением развития лимфоцитов на определенных стадиях.

113

Первичные иммунодефициты можно разделить по преобладающему типу поражений звеньев иммунной системы на 3 типа:

—комбинированные иммунодефициты;

—иммунодефициты с преимущественным поражением клеточного иммунитета;

—преимущественно гуморальные иммунодефициты.

Кпервым относят заболевания, в основе которых лежат генетические дефекты, затрагивающие различные линии дифференцировки лимфоцитов, а также ранние этапы их развития, общие для Т- и В-линий. Во вторую группу входят иммунодефициты, при которых нарушается развитие Т-клеток и страдают опосредуемые ими реакции клеточного иммунитета; к этой же группе относятся дефекты фагоцитирующих клеток. В группу гуморальных иммунодефицитов включают патологию, в основе которой лежит нарушение развития В-клеток и Т-хелперов гуморального ответа,

атакже патологию компонентов комплемента.

Впоследние годы выясняются молекулярные основы поражения при первичных иммунодефицитах. Одной из первых была расшифрована природа комбинированных иммунодефицитов, связанных с недостаточностью ферментов пуринового метаболизма. Известны варианты таких дефектов, обусловленные мутациями генов, кодирующих аденозиндезаминазу и пуриннуклеотидфосфорилазу. Основой другой формы тяжелого комбинированного иммунодефицита, затрагивающего Т- и В-ростки лимфопоэза, служит дефект процесса перестройки генов антигенраспознающих рецепторов, связанный с отсутствием ферментов рекомбиназ, которые катализируют этот процесс.

Очень разнообразен спектр генетически обусловленных нарушений выработки антител. Их причиной может быть как поражение В-лимфоци- тов (их развития или экспрессии генов иммуноглобулинов), так и дефектность Т-клеток (ослабление хелперной активности). Примером первого рода может служить агаммаглобулинемия Брутона, сцепленная с Х-хро- мосомой. Ее основой являются мутации гена, детерминирующего фермент тирозинкиназу btk, которая связана с антигенраспознающим рецептором В-лимфоцитов. Отсутствие этой тирозинкиназы делает невозможным развитие В-лимфоцитов уже на самых ранних стадиях.

В основе другого первичного иммунодефицита — гипер-1дМ-синд- рома лежит дефект CD154 — молекулы, появляющейся на поверхности Т-клеток при их активации; в результате ее взаимодействия с молекулой CD40 поверхности В-лимфоцитов в эти клетки передается сигнал, обеспечивающий их дифференцировку в антителообразующие клетки, а также переключение изотипов секретируемых антител. В отсутствие этого сигнала происходит синтез иммуноглобулинов только одного изотипа — IgM, что сопровождается ослаблением гуморального иммунного ответа. Существуют формы гуморальных иммунодефицитов, при которых нарушено образование иммуноглобулинов какого-либо одного изотипа. Среди таких селективных дефектов наиболее частым является дефицит IgA.

114

При нем присутствуют В-лимфоциты, несущие мембранный IgA, однако не образуются плазматические клетки, секретирующие 1дА-антитела.

Ряд комбинированных иммунодефицитов возникает при локализованных дефектах генов мембранных молекул адгезии. Следствием таких мутаций является нарушение миграции клеток, в первую очередь нейтрофилов и моноцитов/макрофагов, а также их взаимодействий с клетками других типов. Примером могут служить сходные поражения, развивающиеся как результат наследственных дефектов экспрессии (Р2-интегри- нов и углеводных детерминант, распознаваемых селектином L. Эти поражения представляют собой два варианта LAD-синдрома — дефицит адгезии лейкоцитов, признаком которого является ослабление функции нейтрофилов, и повышение чувствительности к гнойным инфекциям.

Дефекты компонентов комплемента представлены вариантами с поражением практически всех основных факторов классического и альтернативного путей активации комплемента. Как правило, выпадение единичных компонентов системы комплемента проявляется в умеренном снижении устойчивости к некоторым возбудителям. Лишь дефицит ингибитора С1 q сопровождается развитием ангионевротического отека, обусловленного накоплением вазоактивных пептидов С5а и СЗа.

Иммунодефициты, в основе которых лежит дефект генов цитокинов, немногочисленны, что связано с «избыточностью» системы цитокинов, которая обусловлена взаимозаменяемостью их функций. Лишь когда генетический дефект затрагивает функцию многих цитокинов, это проявляется в тяжелых расстройствах иммунитета, что происходит, например, при дефекте гена у-цепи, общей для рецепторов интерлейкинов 2, 4, 7, 13 и 15.

В результате дефекта, затрагивающего ген мембранного сиалопротеина CD43, развивается синдром Вискотта—Олдрича, о чем свидетельствует тромбоцитопения с геморрагическим синдромом в сочетании с экземой и комбинированным иммунодефицитом. При этом заболевании аномально функционирует цитоскелет, что отражается на подвижности клеток и межклеточных взаимодействиях, важных для осуществления иммунных процессов.

При атаксии-телеангиэктазии наблюдается поражение различных функций, обусловленное слабостью аппарата репарации ДНК и нестабильностью хромосом, а также дефектами клеточного цикла. Это дает неожиданное сочетание симптомов: комбинированный иммунодефицит (недоразвитие вилочковой железы, дефицит Т-клеток и иммуноглобулинов «поздних» изотипов — lgG2, lgG4, IgE, IgA), неврологические отклонения (атаксия), поражение сосудистой стенки (телеангиэктазии), нарушение пигментации.

Помимо рассмотренных «точечных» поражений иммунной системы известны первичные иммунодефициты, развитие которых обусловлено множественными дефектами, затрагивающими формирование в эмбриогенезе различных органов, включая органы иммунной системы. Так, наследственный порок, приводящий к нарушению развития у эмбрионов ч-1-

ловека производных 3 и 4 жаберных щелей, служит основой синдрома Ди Джорджи с дефектом развития вилочковой железы (она не заселяется предшественниками Т-клеток, развитие которых прерывается на костномозговой стадии) и гистогенетически родственных органов (паращитовидных желез и т.д).

Основным симптомокомплексом, отражающим нарушение иммунной защиты при первичных иммунодефицитах, является инфекционный синдром, т.е. понижение резистентности к инфекционным агентам, в том числе сапрофитным (Pneumocystis carinii, Candida, цитомегаловирус, некоторые энтеровирусы). Характер нарушений иммунной защиты определяется локализацией поражения в иммунной системе. Так, при блокаде процесса перестройки рецепторных генов отсутствуют как Т-, так и В-клет- ки и не развиваются ни клеточные, ни гуморальные формы иммунного ответа. При селективных дефектах определенных классов лимфоцитов, а также их субпопуляций выпадают именно те иммунологические функции, за которые ответственны поражаемые типы клеток. При блокаде развития В-клеток развивается агаммаглобулинемия с нарушением гуморальной з&щиты от внеклеточных бактерий и их токсинов, а при дефицитах Т-лимфоцитов страдает клеточная защита от вирусов и микобактерий. При некоторых формах первичных иммунодефицитов (атаксия-телеангиэкста- зия, синдром Вискотта-Олдрича и т.д.) значительно повышается риск развития злокачественных опухолей (до 10—15%). Нередко нарушения иммунологических функций регистрируются при нормальной численности соответствующих клеток.

Клинико-иммунологическое обследование дает четкие результаты лишь при тех формах первичных иммунодефицитов, при которых точно локализован дефект. Так, при тяжелом комбинированном иммунодефиците отсутствуют как Т-, так и В-клетки, при синдроме Ди Джорджи резко снижено содержание Т-лимфоцитов, а при агаммаглобулинемиях — В-лимфоцитов. По изменению концентрации иммуноглобулинов в сыворотке или компонентов комплемента различных изотипов может быть установлена локализация дефекта в системе гуморального иммунитета. Все большую диагностическую значимость приобретает определение конкретных мембранных маркеров клеток иммунной системы (молекул адгезии, CD154, CD43 и т.д.), а также методы, позволяющие выявить мутации конкретных генов.

4.3.2. Вторичные иммунодефициты

Вторичные,		или	приобретенные,		иммунодефициты	определяют как
нарушение	иммунной		защиты организма, развивающееся в пост-
натальном	периоде		вследствие	действия внешних		или внутренних
факторов,	непосредственно не			связанных с генетическим аппа-
ратом.

Фактически эти иммунодефициты лишены самостоятельности и рассматриваются как состояния, сопутствующие известным заболеваниям или действию повреждающих факторов.

116

Роль наследственного фактора в развитии вторичных иммунодефицитов не исключается, поскольку чувствительность иммунной системы к действию факторов, вызывающих формирование иммунодефицитных состояний, варьирует часто и зависит от наследственности. Однако наследственные факторы сами по себе, без действия индуктора, недостаточны для проявления вторичного иммунодефицита.

Вторичные иммунодефицитные состояния чрезвычайно широко распространены: в большей или меньшей степени отклонения в иммунной системе сопутствуют всем заболеваниям, особенно вирусным, ряду эндокринных и метаболических поражений и т.д. Они проявляются при действии большинства экстраординарных внешних агентов (классический пример — пострадиационный иммунодефицит), втом числе неблагоприятных экологических факторов. Известны физиологические иммунодефициты, свойственные раннему постнатальному и старческому возрастам, а также иммунодефициты, связанные со стрессом. Главное проявление вторичных (как и первичных) иммунодефицитов состоит в понижении устойчивости к инфекционным агентам, в частности к оппортунистическим, со склонностью кхронизации воспалительных процессов. В ряде случаев регистрируется повышение частоты развития злокачественных опухолей.

Основой многих проявлений вторичных иммунодефицитов является гибель клеток иммунной системы, которая может реализоваться в форме некроза (гибель вследствие нарушения целости мембраны) или апоптоза (гибель в результате деградации ДНК, обусловленной собственными ферментами клетки).

Апоптоз лимфоцитов развивается при действии многих лечебных химиопрепаратов, облучения, а также кортикостероидов, уровень которых существенно повышается при стрессовых состояниях. Другой механизм инактивации клеток иммунной системы состоит в их функциональной блокаде, достигаемой связыванием с поверхностью клетки или накоплением внутри клетки агентов, ингибирующих их активность. Их роль могут выполнять аутоантитела, цАМФ, простагландины и другие медиаторы воспаления, некоторые цитокины, супрессорные и «блокирующие факторы» опухолей, ингибирующие продукты патогенов.

Наконец, основой вторичных иммунодефицитных состояний может стать дисбаланс клеток иммунной системы — эффекторныхи супрессорных клеток, субпопуляций CD4+- и CD8+ Т-лимфоцитов, Т-хелперов Th1- и T h 2 - T N N O B . Снижение соотношения CD4+/CD8+, иногда обозначаемого как иммунорегуляторный индекс, регистрируется при ряде заболеваний; это может быть обусловлено какснижением численности С04+-хелперов вследствие ослабления функции вилочковой железы и других причин, так и повышением содержания С08+-лимфоцитов, которое может сопровождаться превалированием супрессорной активности. Дисбаланс хелперов типов Th1 и Th2 приводит к преобладанию гуморального или клеточного типа иммунной защиты, который может оказаться неадекватным при конкретной форме инфекции, о чем уже говорилось выше. Среди заболеваний,

117