A_D_Ado_-_Patologicheskaya_fiziologia_2000_g

Болезнь всегда имеет одну главную причину — этиология (специфический, производящий фактор), патологический процесс вызывается многими причинами.

сы. К ним относятся воспаление, отек, опухоль, лихорадка, дистрофия и др. Типовые патологические процессы у человека и высших животных имеют много общего. Воспаление, опухоли, отек, дистрофии встречаются как у позвоночных, так и у беспозвоночных животных. Однако у последних они существенно отличаются от таковых человека и высших позвоночных.

Патологический процесс лежит в основе болезни, но не является ею. Отличия патологического процесса от болезни заключаются в следующем.

1.

2.Один и тот же патологический процесс может обусловливать различные симптомы болезней в зависимости от локализации.

3.Болезнь — часто комбинация нескольких патологических процессов.

4.Патологический процесс может не сопровождаться снижением при-

способляемости организма и ограничением трудоспособности. Патологическое состояние — это медленно (вяло) текущий патоло-

гический процесс, который может возникнуть в результате ранее перенесенного заболевания (например, рубцовое сужение пищевода после ожоговой травмы, ампутации конечностей и т.п.) или вследствие нарушения внутриутробного развития. Это как бы итог закончившегося процесса, в результате которого стойко изменилась структура органа, возникли атипические замещения в определенной ткани или (часто) организма. В ряде случаев патологическое состояние может снова перейти в болезнь.

1.2. Общие вопросы учения об этиологии болезней

Слово «этиология» означает учение о причине (от греч. aitia — причина, logos — разум, учение). В древности это слово означало также учение о болезнях вообще (Гален). В современном понимании этиология — учение о причинах и условиях возникновения и развития болезней.

Причины болезней. Причиной болезни называюттот фактор (главный этиологический, производящий, специфический), который вызывает заболевание и его специфические черты. Например, причиной лучевой болезни является ионизирующая радиация, причиной инфекционной болезни — патогенные микроорганизмы. Нередко, однако, возникновение болезни связано с воздействием не одного, а нескольких факторов. Например, крупозное воспаление легких возникает не только под влиянием заражения человека пневмококком. Заболеванию могут способствовать также переохлаждение, утомление, отрицательные эмоции, недостаточное питание. Тем не менее без заражения пневмококком все указанные факторы не смогут вызвать крупозное воспаление легких. Поэтому причиной данного заболевания следует считать пневмококк. На основании изложенного под причиной болезни нужно понимать такое воздействие, без которого развитие этого заболевания невозможно.

1 1

			1 1
	Причинами болезни могут быть различные факторы окружающей сре-
ды, которые принято классифицировать в зависимости от их природы.
1.	Действие механических сил. К ним относятся растяжение, разрыв,
	сдавление,удар.
2.	Физические		факторы:
	а)	действие звуков и шума,
	б)	изменения барометрического давления,
	в)	влияние низкой или высокой температуры;
	г)	лучи солнечного спектра и излучения лазеров;
	д)	электрический ток;
	е)	ионизирующие излучения;
	ж)	факторы космического полета (ускорения и вызываемые ими
		перегрузки, невесомость, гипокинезия).
3.	Химические		факторы.
	К ним относятся многочисленные неорганические и органические
	соединения, среди которых наибольшую роль играют:
	а)	алкоголь и курение;
	б)	неадекватное применение лекарственных препаратов;
	в)	тяжелые металлы и их соли;
	г)	дефицит или избыточное поступление в организм витаминов,
		микроэлементов, белков, углеводов или жиров;
	д)	пестициды (акарициды, инсектициды, гербициды и др.);
	е)	производственные пыли;
	ж)	кислоты и щелочи;
	з)	ароматические углеводороды.
4.	Биологические		факторы:
	а)	микроорганизмы (бактерии, вирусы, риккетсии, хламидии, ми-
		коплазма, грибы) и продукты их жизнедеятельности;
	б)	гельминты и паразитические простейшие,
	в)	членистоногие (пауки, скорпионы, клещи) и насекомые;
	г)	биологические препараты — антитоксические сыворотки, вак-
		цины, кровь для переливания и ее компоненты.

5.Социальные факторы. Обычно они играют роль условий, способст-

вующих или тормозящих действие разных причин. К их числу относятся:

а)	общественный строй, так как от него зависит характер заботы
	о населении, медицинское обеспечение, санитарно-гигиени-
	ческие мероприятия;
б)	содержание информации;
в)	ятрогения — психосоматические нарушения, вызванные дейст-
	виями, словами врача неумышленно, по неосторожности или
	небрежности.

Каждая причина имеет свою качественную характеристику, что определяет специфику ее действия на организм. Так, механические факто-

1 1

ры вызывают нарушение структуры тех участков тела, на которые они действуют. Высфкая температура вызывает коагуляцию белков, ионизирующие излучения вызывают ионизацию атомов и молекул. Цианиды блокируют цитохромоксидазу, фосфорорганические пестициды угнетают активность ряда ферментов, относящихся к эстеразам. Сероуглерод ингибирует реактивные аминогруппы и металлоферменты. Свинец угнетает активность ферментов, участвующих в биосинтезе гема.

Таким образом, каждая причина приводит к специфическим первичным изменениям в организме и тем самым закладывает основу формирования качества ответной реакции организма в виде определенной нозологической формы болезни.

Однако иногда установить причину болезни трудно (некоторые опухоли, психические болезни). Доказано, например, что язва желудка развивается на фоне как нерациональной диеты, так и нарушений функций вегетативной нервной системы, эндокринных расстройств. Эти и многие другие наблюдения послужили поводом для представлений о полиэтиологичности болезней. Положение это неверно. Оно возникло в результате недостаточности наших знаний о причинах некоторых болезней и их вариантов.

Как указывалось, каждая болезнь имеет свою, только ей свойственную причину. По мере накопления знаний о причинах всех видов и подвидов болезней будут улучшаться их предупреждение и лечение. Многие болезни, когда информация об их подлинных причинах становится значительной, распадаются на новые подвиды, каждый из которых имеет свою причину Например, раньше существовала болезнь «кровоточивость» (геморрагический диатез). При изучении причин, вызывающих отдельные проявления этого заболевания, были установлены новые, совершенно самостоятельные формы болезни, характеризующиеся кровоточивостью (цинга, гемофилия, геморрагическая пурпура и др.). Подобным образом распался на самостоятельные заболевания со своими причинами «нервно-артрический диатез» (подагра, ревматизм).

Различают причины болезней внешние и внутренние. К внешним причинам относят механические, физические, химические, биологические и социальные факторы, к внутренним — наследственность, конституцию, возраст, пол. Формирование внутренних причин в процессе эволюции происходит также в тесном взаимодействии с окружающей средой. Поэтому название «внутренние причины» болезней в некоторой степени условно. Оно означает, что у данного человека болезнь развилась без видимых влияний внешней среды.

Условия возникновения и развития болезней. Факторы, влияющие на возникновение и развитие болезней, называются условиями возникновения болезни. В отличие от причины условия не являются обязательными для развития заболевания. При наличии причины болезнь может развиться и безучастия некоторых условий ее возникновения Например, крупозная пневмония, вызываемая пневмококком сильной вирулентнос-

ти, может развиться и без переохлаждения или ослабления питания. Различают условия, предрасполагающие к болезни или способствующие ее развитию и препятствующие возникновению болезни и ее развитию. Как те, так и другие условия могут быть внутренними и внешними.

К внутренним условиям, способствующим развитию болезни, относят наследственное предрасположение к заболеванию, патологическую конституцию (диатез), ранний детский или старческий возраст.

К внешним условиям, способствующим развитию болезней, относят нарушения питания, переутомление,невротические состояния, ранее перенесенные болезни, плохой уход за больным.

К внутренним условиям, препятствующим развитию болезней, относят наследственные, расовые и конституциональные факторы, например видовой иммунитет человека к некоторым инфекционным заболеваниям животных. Человек не болеет чумой собак и кошек, пневмонией рогатого скота и многими другими инфекционными болезнями животных. Люди, страдающие серповидно-клеточной анемией, не болеют малярией.

К внешним условиям, препятствующим развитию болезней, относят рациональное питание, правильную организацию режима рабочего дня, физическую тренировку, а в случае заболевания — соответствующий уход за больным.

Выяснение главного этиологического (производящего, специфического) фактора, выделение условий, предрасполагающих к болезни или способствующих ее развитию, и условий, препятствующих возникновению болезней и ее развитию, абсолютно необходимы для разработки эффективных мер профилактики заболеваний, снижения заболеваемости и оздоровления населения.

1.3. Общие вопросы учения о патогенезе болезней

Определение понятия «патогенез». Патогенез (от греч. pathos — страдание, genesis — происхождение) — раздел патологической физиологии, изучающий механизмы развития болезней. Изучение наиболее общих закономерностей возникновения, развития, течения и исхода заболеваний составляет содержание общего учения о патогенезе. Оно основывается на обобщенных данных по изучению отдельных видов болезней и их групп (частная патология и клинические дисциплины), а также на результатах экспериментального воспроизведения моделей болезней или отдельных их признаков у человека и животных. При этом устанавливается последовательность изменений в организме для каждого заболевания, выявляются причинно-следственные отношения между различными структурными, метаболическими и функциональными изменениями.

Иными словами изучение патогенеза сводится к изучению так называемых патогенетических факторов болезней, т.е. тех причинно-след- ственных отношений, которые возникают в ответ на воздействие причины и становятся факторами, способствующими дальнейшему развитию болезни.

1 1

1 1

Патогенез заболевания начинается с какого-либо первичного повреждения (Р. Вирхов) или «разрушительного процесса» (И.М. Сеченов), «полома» (И.П. Павлов) клеток в той или иной части тела (патогенетический фактор первого порядка). В одних случаях начальное повреждение может быть грубым, хорошо различимым невооруженным глазом (травмы, увечья, ссадины, раны и пр.). Во многих случаях повреждения могут быть не заметны без применения специальных методов их обнаружения (повреждения на молекулярном уровне). Продукты повреждения тканей становятся источниками нового повреждения в ходе развития болезни, т.е. патогенетическими факторами третьего и четвертого порядка.

В других случаях, например при отравлении свинцом, ртутью или хронических инфекциях этиологический фактор может сохраняться в течение длительного периода, обусловливая повреждение.

Защитно-компенсаторные процессы. К важным проявлениям каждой болезни относятся реактивные изменения клеток, органов и систем, которые возникают, однако, всегда вторично — в ответ на повреждение, вызванное болезнетворными причинами. К ним относятся такие процессы, как воспаление, лихорадка, отек и др.

Эти реактивные изменения в организме обозначаются как защитно-

компенсаторные процессы, или «физиологическая мера» защиты

(И.П. Павлов), как «патологическая (или аварийная) регуляция функции» (В.В. Подвысоцкий, Н.Н.Аничков), как «целительные силы организма» (И.И. Мечников). В ходе развития болезни процессы повреждения и восстановления находятся в тесном взаимодействии, и, как указывал И.П. Павлов, часто бывает трудно отделить их один от другого.

На ранних стадиях заболевания защитно-компенсаторные процессы развиваются на молекулярном и клеточном уровнях. При неактивном и непродолжительном действии причины болезнь может не развиться, например при контакте организма со слабовирулентными микроорганизмами, ядами в небольших дозах, при облучении ионизирующей радиацией в малых дозах, слабых травмах.

Основное звено и принципы «порочного круга» в патогенезе болезней. В развитии болезней и патологических процессов чрезвычайно важно определить основное звено возникающих в организме нарушений — изменение (один из патогенетических факторов), определяющее развитие остальных этапов болезни. Устранение основного звена патогенеза может привести к выздоровлению организма. Без определения основного звена патогенеза невозможно проведение патогенетической терапии — комплекса мер, направленныхнапрерывание причинно-след- ственных отношений между различными структурными, метаболическими и функциональными нарушениями, возникающими в организме.

Например, стеноз левого атриовентрикулярного отверстия определяет развитие многих последующих нарушений: расширение левого предсердия, застойные явления в малом круге кровообращения, нарушение функции правого желудочка, затем застой в большом кру(ге кровообращения, кислородное голодание и др. Устранение стеноза путем митраль-

Кровопшеря (уменьшение , массы циркулирующей крови)|

Уменьшение общей

Рис 1,1. «Порочный круг» при кровопотере

ной комиссуротомии на ранних стадиях может ликвидировать все указанные расстройства.

Возникшее в ходе развития патологического процесса нарушение функции органа или системы нередко способствует прогрессированию повреждения по принципу «порочного круга» (рис. 1.1).

Например, резкое ухудшение транспорта кислорода при кровопотере приводит к недостаточности сердца, что в свою очередь ухудшает

транспорт кислорода.

Ф о р м ы и стадии развития болезни, Каждая болезнь развивается

втечение большего или меньшего времени. Одни болезни протекают очень быстро, другие — медленно. С точки зрения быстроты развития болезней различают острейшие — до4 дней, острые — около 5 — 1 4 дней,

подострые — 15 — 40 дней и хронические, длящиеся месяцы и годы. Раз-

деление это несколько условно, однако термины «подострая», «острая» и «хроническая» болезнь применяются широко.

В развитии болезни можно различить следующие стадии:

1)начало болезни. Иногда его называют латентным периодом развития болезни. Некоторые авторы разделяют эту стадию на:

а)	предболезнь и
б)	заболевание;

2)стадия собственно болезни;

3)исход болезни.

Начало болезни, или «предболезнь», выражает процесс первичного воздействия болезнетворных факторов на организм и мобилизации его

защитных реакций. Защитные реакции могут прекратить во многих слу-

1 1

1 1

чаях возникновение расстройств и не допустить развития клинических признаков заболевания.

Период от заражения до начала заболевания для инфекционных болезней называется инкубационным. Для лучевой болезни, поражений боевыми отравляющими веществами и т.п. он называется латентным периодом, для опухолей — состоянием предболезни (предрак и т.д.).

Начальный период при разных видах болезни может быть очень коротким (например, механическая травма, острое отравление) или очень длинным (болезни обмена веществ, опухоли, некоторые инфекции). Однако для большинства известных в настоящее время болезней время наступления и продолжительность предболезни определить трудно. Оно может изменяться индивидуально при одном и том же заболевании (например, гипертоническая болезнь, инфаркт миокарда), при некоторых вирусных болезнях (бешенство и др.), варьируя в широких пределах.

Стадия собственно болезни характеризуется наиболее выраженными общими и местными проявлениями, характерными для каждого конкретного заболевания. Изучение их составляет задачу клинических дисциплин.

1.4. Исходы болезни

Различают следующие исходы болезни:

1)выздоровление полное и неполное;

2)переход в хроническую форму;

3)смерть.

Выздоровление — восстановление нарушенных функций больного организма, его приспособление к существованию в окружающей среде и (для человека) возвращение к трудовой деятельности. В этом смысле выздоровление называют реабилитацией (от лат. re — снова и abilitas — годность). При этом имеются в виду как возвращение выздоровевшего человека к прежней трудовой деятельности, так и переквалификация его в связи с изменением состояния (новым качеством) здоровья.

При полном выздоровлении в организме не остается следов тех расстройств, которые были при болезни. Не случайно раньше полное выздоровление называли restitutio ad integrum (восстановление к целому, невредимому). При неполном выздоровлении сохраняются в разной степени выраженности нарушения функций отдельных органов и их регуляции. Одним из выражений неполного выздоровления является рецидив (возврат) болезни, а также переход ее в хроническое состояние.

Механизмы выздоровления. Следует выделить три основные группы механизмов выздоровления:

1) срочные (неустойчивые, «аварийные») защитно-компенсаторные реакции, возникающие в первые секунды и минуты после воздействия и представляющие собой главным образом защитные рефлексы, с помощью которых организм освобождается от вредных веществ и

удаляет их (рвота, кашель, чиханье и т.д.). Кэтомутипу реакций следует отнести также выделение адреналина и глюкокортикоидных гормонов коры надпочечников при стресс-реакции, а также реакции, направленные на поддержание артериального давления, содержание сахара в крови и других так называемых жестких констант; относительно устойчивые защитно-компенсаторные механизмы (фаза адаптации по Селье), действующие в течение всей болезни. К ним относятся:

а)	включение резервных возможностей или запасных сил повреж-
	денных и здоровых органов. Известно, что в здоровом орга-
	низме используется лишь 20—25 % дыхательной поверхности
	легких, 20% мощности сердечной мышцы, 2 0 — 2 5 % клубоч-
	кового аппарата почек, 12—15 % паренхиматозных элементов
	печени и т.д.;
б)	включение многочисленных аппаратов регуляторных систем,
	например переключение на высокий уровень теплорегуляции,
	увеличение числа эритроцитов и др.;
в)	процессы нейтрализации ядов (связывание ядов белками кро-
	ви, нейтрализация их путем окисления, восстановления, алки-
	лирования, метилирования и др.);
г)	реакции со стороны системы активной соединительной ткани
	(А.А. Богомолец), играющей очень важную роль в механизмах
	заживления ран, воспалении, иммунных и аллергических ре-
	акций;

устойчивые защитно-компенсаторные реакции (компенсаторная гипертрофия, репаративная регенерация, иммунитет), сохраняющиеся многие месяцы и годы после перенесенной болезни.

Глава 2. Местные и общие реакции организма на повреждение

2.1. Общая патология клетки

2.1.1. Повреждение клеток в патологии

Нарушение жизнедеятельности организма человека при заболеваниях всегда так или иначе связано с изменением функционирования клеток. В свою очередь, нарушение функционирования клетки, вызванные действием неблагоприятных факторов, например недостатком кислорода или действием токсичных соединений, может вначале и не привести к повреждению клетки: как только окружающие условия восстановятся до нормы, состояние клетки вновь будет близким к исходному.

Повреждением	называется	изменение	функционирования		клетки,
которое сохраняется	после удаления повреждающего агента.			Серьезное

повреждение клетки может сопровождаться процессами, приводящими к ее гибели. Часто это связано с включением специального механизма апоптоза (запрограммированная смерть клетки).

Следует различать прямое действие неблагоприятного фактора на данную клетку и косвенное его влияние, опосредованное воздействием на другие клетки, органы, ткани и организм в целом.

К прямому действию относится повреждающее влияние ядов, направленное непосредственно на клетку, например цианистого калия, который угнетает клеточное дыхание, ингибируя фермент цитохромоксидазу. Прямое нарушение жизнедеятельности клетки и ее повреждение могут быть вызваны отсутствием кислорода, чрезмерно низким значением рН, низким осмотическим давлением в окружающей среде, недостатком ионов кальция, действием ультрафиолетовой или ионизирующей радиации и др.

В условиях целостного организма первичное действие повреждающего фактора на клетки-мишени (т.е. клетки, повреждаемые непосредственно) сопровождается изменениями и в других клетках. Эти изменения опосредованы нарушением функционирования клеток-мишеней и поэтому могут быть названы вторичными. Следовательно, обнаружив изменения в функционировании клеток того или иного органа при неблагоприятном воздействии, нельзя еще говоритьотом, что данное воздействие само по себе вызвало наблюдаемые изменения в клетках. Одной из задач патологической физиологии является анализ последовательности событий — от момента воздействия повреждающего фактора до реализации этого повреждения на всех уровнях — клеточном, тканевом, органном.

1 1

1 1

Первичное специфическое действие повреждающих факторов на клетки. Повреждение клетки выражается в определенном нарушении ее структуры и функций. При этом различные повреждающие факторы вызывают неодинаковые специфические первичные нарушения в клеточных структурах. При механическом повреждении происходит в первую очередь повреждение клеточных мембран и межклеточных контактов. Термическое повреждение может быть связано с активацией ферментов и индукцией синтеза определенных белков, а также нарушением внутри-

клеточной регуляции. При действии ионизирующей и ультрафиолетовой

радиации первичным является разрушение молекул, поглотивших энергию, с образованием свободных радикалов, что приводит к поражению внутриклеточных структур. При химическом повреждении может происходить ингибирование отдельных ферментов, например подавление активности цитохромоксидазы цианидами. В то же время яды змей, скорпионов, пчел и других жалящих животных содержат ферменты (главным образом различные фосфолипазы), которые гидролизуют фосфолипиды и повреждают мембраны, вызывая гемолиз эритроцитов, поражение нервных клеток и т.д.

Развитие повреждения клетки после первичного, специфического воздействия. Первичное, специфическое воздействие повреждающего фактора направлено на конкретные молекулярные структуры клетки. Химический состав клеточных структур определяется в основном нуклеиновыми кислотами, белками, липидами и полисахаридами; все эти соединения могут быть мишенью для повреждающего действия факторов окружающей клетку среды. Нарушение клеточных структур вызывает каскад процессов, заканчивающихся общим ответом клетки как целого на внешнее неблагоприятное воздействие. При этом можно различить несколько стадий такого ответа в зависимости от Силы и продолжительности воздействия. При слабых повреждающих воздействиях развивает-

ся обратимое повреждение клеток (стадия паранекроза). В этих случаях

после прекращения действия повреждающего фактора клетка восстанавливает свою жизнедеятельность. Практически у всех клеток при действии на них повреждающих агентов резко увеличивается проницаемость клеточных мембран для ионов, в частности для ионов кальция, с последующей активацией различных внутриклеточных систем: протеинкиназ, фосфолипаз, систем биосинтеза белков, фосфодиэстеразы, циклических нуклеотидов, аденилатциклазы, сократительного аппарата клетки и др. Эта первая обратимая стадия в определенной степени направлена на компенсацию нарушений, вызываемых повреждающим фактором, будь то компенсация на уровне одной клетки или на уровне целого организма. Внешне паранекроз проявляется в помутнении цитоплазмы, вакуолизации, возникновении грубодисперсных осадков, увеличении проникновения в клетку различных красителей.

Замечательной особенностью развития патологических изменений в клетках в ответ на самые различные неблагоприятные воздействия является их идентичность, которая позволила Д.Н. Насонову и В.Я. Алексан-