A_D_Ado_-_Patologicheskaya_fiziologia_2000_g

риментальный кардиосклероз, установил колебание резервных сил сердца в этих условиях, дал научное объяснение клиническим проявлениям инфарктов миокарда и грудной жабы. В 1913 г. А.Б. Фохт сформулировал учение о патологической транссудации (отеке и водянке).

А.Б. Фохт создал научную школу, наиболее видными представителями которой были А.И. Тальянцев, В.К. Линдеман, Д.Д. Плетнев, Ф.А. Андреев, Ф.Ф. Вёнулет, Г.П. Сахаров.

Характерной особенностью школы А.Б. Фохта было клинико-экспе- риментальное направление, ориентирующее на комплексное изучение болезни с помощью морфологических, экспериментально-физиологичес- ких и клинических методов исследования. Представители этого направления являлись не только лабораторными учеными, но и авторитетными врачами-практиками. Результаты экспериментов на животных они критически сопоставляли с клиническими данными, рассматривая общую клиническую патологию человека как своеобразный мост, перекинутый между биологией, патологической физиологией, клиникой и жизнью. Они подчеркивали, что эксперимент как физиологический метод внес в клиническое исследование точное определение характера отдельных симптомов болезни и объяснение внутренней связи между ними в картины определенного болезненного процесса, поставил изучение болезни на строго научную основу.

Многие представители школы А.Б. Фохта стали крупными учеными и возглавили кафедры и лаборатории в Москве, Ленинграде, Киеве, Варшаве, Лондоне и др. А.И. Тальянцев стал преемником А.Б. Фохта на кафедре общей патологии Московского университета. Написанное им руководство по общей патологии выдержало пять изданий. Начиная с 1903 г., постоянную творческую связь с Институтом общей патологии поддерживал Д.Д. Плетнев, который занимался под руководством А.Б. Фохта экспериментальной разработкой патологии сердца. В 1907 г. он защитил диссертацию «Экспериментальное исследование по вопросу об аритмии сердца» и вскоре стал одним из крупнейших отечественных кардиологов. В 1906 г. при кафедре начал работать в должности сверхштатного лаборанта Ф.А. Андреев, ставший впоследствии одним из ведущих специалистов в области сердечно-сосудистой патологии. В 1913 г. он предложил оригинальный способ оживления животных, а в дальнейшем одним из первых разработал положение о роли корково-подкорковых соотношений головного мозга в патогенезе гипертензии и других соматических заболеваний.,Ф.А. Андреев и другие сторонники клинико-эксперимен- тального направления патологии включили в круг представлений о болезнях человека факторы социальной среды и качественные особенности человека как социального существа. С 1906 г. в Институте общей патологии работал Ф.Ф. Венулет. В 1910 г. он защитил докторскую диссертацию «Об изменениях внутрисердечных узлов при экспериментальном перикардите». В дальнейшем он развивал идеи школы А.Б. Фохта в Польше, где возглавлял кафедру общей и экспериментальной патологии Варшавского университета. В.К. Линдеман в 1901 г. был избран профессором

XXXII

кафедры общей патологии Киевского университета, которой руководил в течение 20 лет. В.К. Линдеман создал в Киеве школу общих патологов, из которой вышли К.Р. Мирам, Н.П. Вашетко, А.А. Кронтовский и др. По свидетельству Н.Н. Сиротинина, который также испытал влияние А.Б. Фохта будучи его ассистентом в 1926 г., А.А. Кронтовский считал себя в научном отношении его «внуком».

Ученик А.Б. Фохта Г.П. Сахаров исследовал в лаборатории П. Эрлиха феномен сывороточной анафилаксии (1905). С 1910 по 1914 гг. он был профессором кафедры общей патологии в Варшаве, с 1914 по 1949 гг. — в Москве. Он удачно сочетал философское, экспериментально-физио- логическое, общебиологическое и клинико-экспериментальное направления исследований, что позволило ему сделать ряд открытий и подняться до теоретических обобщений по проблемам реактивности, иммунологии, бактериологии и наследственности. ПП. Сахаров и его сотрудники (С.М. Павленко и др.) способствовали развитию учения о цитотоксинах и экспериментальной эндокринологии. В его книге «Методология патологии», вышедшей двумя изданиями в 1933 и 1935 гг., общая патология охарактеризована как наиболее интегративная медицинская дисциплина, подходящая к изучению болезни со стороны ее сущности.

Важную роль в интеграции важнейших направлений формирования теоретических основ медицины сыграл ученик Н.Н. Сиротинина профессор и заведующий кафедрой патологической физиологии Казанского университета и 2-го Московского медицинского института А.Д. Адо. Своими трудами он внес существенный вклад в разработку проблем воспаления, реактивности, аллергии и патогенеза инфекционных болезней. Общебиологический подход к решению этих проблем, идеи эволюции и диалектическую методологию, сочетаемую с тщательно проведенными экспериментальными исследованиями, он использовал в борьбе со спекулятивными, односторонними позициями многочисленных претендентов на создание так называемой единой теории медицины.

Считая общую патологию «философией медицины» и широко используя принципы диалектического материализма, А.Д. Адо, вместе с тем, критически относился к попыткам рассматривать различные теории медицины или принципиальные обобщения по тому или иному ее разделу в плане философской категории, закона или даже системы. Он скептически оценивал стремление некоторых ученых расценивать научные специальные определения как философские категории (рефлекс, нервизм и др.). А.Д. Адо отмечал, что использование медиками, в частности патофизиологами, философских категорий в качестве аппарата логического анализа получаемого фактического материала производилось в некоторых случаях формально и часто заключалось в подведении фактов под категории, а не в раскрытии закономерностей наблюдаемых явлений с помощью категорий, как это требует смысл их использования в науке вообще-

Основным недостатком таких обобщений является, по мнению А.Д. Адо, упрощенное распространение отдельных фактов и наблюдений

XXXIII

на всю патологию, всю медицину, возведение в ранг «теории медицины» частных закономерностей, освещающих механизм развития отдельных нозологических групп или даже форм заболеваний.

Не меньший протест А.Д. Адо вызывали попытки построения теории медицины и на базе таких важных общебиологических закономерностей, как приспособляемость организма. Попытка рассматривать болезнь только как приспособительный процесс привела бы к необходимости считать болезнь фактором прогрессивной эволюции, что не соответствует действительности. Развитие болезни, по мнению А.Д. Адо, представляет собой сложный процесс перехода количественных изменений в качественные или процессов нормальных физиологических проявлений жизни в патологические. Раскрытие закономерностей этого процесса, как показывает анализ трудов А.Д. Адо и его учебных руководств, возможно лишь при условии всестороннего его изучения в условиях эксперимента и клиники, с учетом всех важнейших направлений развития медико-биологи- ческих и медико-социальных наук на всех уровнях, начиная от молекуляр- но-генетического и кончая социальным.

Такой комплексный подход был осуществлен Научно-исследова- тельской аллергологической лабораторией АМН СССР, организованной 18 сентября 1961 г. по инициативе и под руководством А.Д. Адо. Под руководством Лаборатории работал первый в СССР аллергологический кабинет для оказания специализированной помощи аллергическим больным. Разработаны научные основы профилактики и лечения аллергических заболеваний неинфекционной природы. В дальнейшем была организована аллергологическая служба в СССР.

Основные труды А.Д. Адо посвящены патофизиологии аллергии, воспаления, иммунитета, участию нервной системы в механизме аллергических реакций. Он изучил механизмы действия микробных агентов, токсинов и вирусов на нервную систему, установил особенности их действия и показал, что они являются макромолекулярными раздражителями нервных клеток и волокон. В 1944 г. А.Д. Адо выдвинул полиэргическую гипотезу механизма аллергических реакций и доказал, что система ацетилхолии — холинэстераза представляет важное звено в развитии аллергических реакций холинергических структур. Совместно с АХ Канчуриным он описал новый класс антигенов, названный «промежуточными»— вирусиндуцированными антигенами; совместно с П.К. Булатовым предложил клинико-патогенетическую классификацию форм бронхиальной астмы (1968). В лаборатории А.Д. Адо впервые в СССР были проведены исследования по аутоаллергии. А.Д. Адо — автор 5 монографий, учебника по патофизиологии (1953, 1973,1980,1994), руководств по практической аллергологии и более 200 научных публикаций. Фундаментальные труды — «Общая аллергология» (1970, 1978), «Частная аллергология», «Антигены как чрезвычайные раздражители нервной системы» и др. содержат итоги многолетних исследований А.Д. Адо, его учеников и сотрудников.

XXXIV

кая норма).

Часть первая ОБЩАЯ НОЗОЛОГИЯ

1 1

Глава 1. Общее учение о болезни

1.1. Здоровье и болезнь

Здоровье и болезнь представляют собой две основные формы жизни. Состояние здоровья и болезни могут много раз сменять друг друга на протяжении индивидуальной жизни животного или человека. Аристотель считал здоровье и болезнь двумя качественно отличающимися категориями.

1.1.1. Норма и здоровье

Для понимания сущности болезни важно определить, что такое нормальная, здоровая жизнь (норма или здоровье), за пределами которой возникает болезнь. Существуют различные точки зрения на определение этих понятий, которые очень тесно связаны друг с другом.

Можно предполагать, что норма — более общее понятие, определяющее многие процессы и явления для живых организмов. Оно выражает качественно особое состояние живого организма как целого в каждый отдельный момент его существования. «Норма» (от греч. norma — мерило, способ познания) — термин, весьма близкий к понятию «здоровье», но он не исчерпывает данный термин вполне. Можно быть здоровым с точки зрения известных показателей строения и функций организма, но иметь отклонения от нормы по некоторым отдельным признакам, например росту, умственным способностям, особенностям поведения в обществе и др. Однако можно быть больным и в то же время иметь вполне нормальное с точки зрения общепринятых канонов морали поведение, а в некоторых случаях обладать при этом даже выдающимися умственными способностями. Все это говорит об относительности терминов «норма» и «здоровье» и о некоторой условности масштабов их оценки для каждого отдельного человека.

В практической медицине очень часто пользуются выражениями «нормальная температура», «нормальная электрокардиограмма», «нормальные масса и длина тела», «нормальный состав крови» и т.п. В данном случае имеется в виду норма как статистическая средняя величина из данных измерений у большого количества здоровых людей ( с т а т и с т и ч е с -

Часто при этом указываются пределы возможных колебаний.

Однако норма — не только и не просто средняя статистическая из ряда измерений. Под нормой, или здоровьем, понимают такую форму жизнедеятельности организма, которая обеспечивает ему наиболее совершенную оптимальную деятельность и адекватные условия существования в среде. Например, в условиях пониженного содержания кислорода на горных высотах нормальным следует считать увеличение содержания эритроцитов в крови по сравнению с таковым на уровне моря.

В настоящее время популярно определение нормы как оптимального состояния жизнедеятельности организма в данной конкретной среде. Норма, как и здоровье, не представляет собой ничего абсолютного, застывшего и неподвижного как для каждого вида животного, так и для каждой отдельной популяции, для каждого отдельного индивидуума. Норма изменяется вместе с изменчивостью видов и их популяций, она различна для особей разных видов, разных популяций, разных возрастов, разных полов и для отдельных индивидуумов. Она определяется генетически и в то же время весьма зависит от среды, окружающей живые организмы. Она не только генотип, но и фенотип всамом широком смысле этого слова. В настоящее время считается естественным, если врач спрашивает пациента, какое у него обычное артериальное давление, какова его чувствительность к тому или иному лекарственному средству, тем или иным пищевым веществам, тем или иным климатогеографическим условиям существования или их непереносимость.

Норма не является каким-либо идеалом для любого вида животного. Существует мнение, что все люди отличаются от некоторой идеальной нормы как среднего показателя или как некоторого идеального качества их строения и поведения.

Основной смысл слова «здоровье» связан с выражением всестороннего совершенства всех проявлений жизни человека. Понятие «здоровый образ жизни» является в настоящее время предметом оживленной дискуссии. Много внимания уделялось вопросу об относительности понятия «здоровье» и его отношения к понятию «болезнь», о роли вида, пола, возраста и индивидуальных отличий каждого отдельного человека или животного в оценке состояния его здоровья. Существуют женские, детские болезни со своими особенностями их возникновения, течения и исходов. Возникла наука — геронтология, предметом которой является изучение особенностей возникновения, течения и исходов болезней в старческом возрасте.

Проблема индивидуальной реактивности здорового и больного человека занимает сейчас центральное место в медицине. Установлено множество индивидуальных различий в строении, химическом составе, обмене веществ и энергии, функционировании органов и систем у здорового и больного человека. Поэтому заключение врача «здоров» (sanus) в некоторой степени всегда условно. Некоторой уступкой при оценке индивидуальных особенностей здорового и больного человека является применение специального выражения «практически здоров». Данное выражение подчеркивает, что на некотором ближайшем отрезке времени

1 1

человек может быть здоров и трудоспособен, но что он не гарантирован от возможностей заболевания при изменении условий, окружающих его в быту и на работе.

Относительные критерии здоровья для той или иной популяции людей следует считать абсолютными для каждого отдельного человека при каждой конкретной ситуации его существования в тех или иных условиях.

Из многочисленных определений понятия «здоровья» достойны внимания те, в которых указывается на значение согласованности («гармонии») в работе органов и систем здорового организма [Репрев А.В., 1903; Подвысоцкий В.В., 1905, и др.]. В то же время представление об организме (здоровом и больном) как о каком-то «равновесии» организма и среды, или органов и тканей, или клеток и окружающей среды внутри организма неверно по существу.

В настоящее время хорошо известно, что существование любого живого организма возможно только при условии работы многих приспособлений, поддерживающих неравновесное состояние клеток, тканей и организма в целом с окружающей их средой. Это, например, работа многочисленных «насосов» клеток, это прочность («надежность») строения органов и тканей скелета, мышц, связок и других тканей, их устойчивость к различным повреждениям. Это работа различных систем (рефлекторная деятельность нервной системы, распознающая деятельность иммунной системы) «надзора» за целостью и невредимостью организма в среде. Повреждение этих систем приводит к нарушению их функций, к болезни, а иногда к смерти.

Можно согласиться с определением здоровья как некоего оптимального состояния организма, имея в виду прежде всего приспособительное значение здорового состояния человека и животного к непрерывно меняющимся условиям внешней среды.

Следует указать также, что для человека как существа социального норма или здоровье — это существование, допускающее наиболее полноценное участие в различных видах общественной и трудовой деятельности. ВОЗ предложено определение здоровья, согласно которому «здоровье — это состояние полного физического, духовного и социального благополучия, и не только отсутствие болезней или физических дефектов».

1.1.2. Определение сущности болезни

Понимание сущности болезни нашло свое отражение в структуре слов, выражающих понятие «болезнь» на том или ином языке. Слово бо- лезнь в русском языке происходит от слова «боль». Наиболее общим смысловым понятием «болезнь» едва ли не на всех языках мира является выражение ее вреда, неудобства, тяжести (disease, англ.) общего состояния больного человека, ощущение боли и слабости, неспособности к труду и спокойной жизни. В древнегреческом словаре болезнь обознача-

1 1

1 1

ется словом nosos или pathos — страдание. Латинское morbus явилось основанием для многих обозначений слова «болезнь» в языках романской группы.

Известные определения болезни, принадлежащие крупнейшим философам и патологам мира (Р. Вирхов, И.П. Павлов, К. Бернар, В.В. Пашутин и др.), составляют основу общей нозологии. Другие выражают только отдельные частные стороны этой большой и до конца еще не решенной проблемы. Наконец, отдельные определения имеюттолько историческое значение. Все существующие определения болезни не являются всеобъемлющими. Это хорошо показал в свое время Н.Н. Сиротинин (1957). Вслед за И.И. Мечниковым он подчеркивал значение сравнительного и эволюционного подхода к оценке сущности болезней у живых существ.

Основной признак, характеризующий болезнь как с биологической, так и социальной точки зрения, — »стеснение», нарушение, повреждение жизни при болезни. Этот признак подчеркивал И.М. Сеченов. Он считал, что болезни возникают под влиянием «разрушительных раздражений» окружающей среды. Р. Вирхов утвердил формулу, что болезнь — это повреждение клеток, от которых «... зависит жизнь, здоровье, болезнь и смерть». Он полагал, что болезнь является местным процессом и недооценивал роль нарушений регуляторных механизмов и защитно-приспо- собительных процессов в возникновении и развитии болезни. И.П. Павлов говорил о различных «поломах» структуры, функции и регуляции функций при болезнях.

В развитии учения о болезни значительное внимание уделялось влиянию защитных, компенсаторных, приспособительных процессов. Об обязательном участии их в механизме развития болезни писал Ю. Конгейм. И.П. Павлов называл эти процессы «физиологической мерой» против болезни. В.В. Подвысоцкий говорил о «целительных» силах организма. И.В. Давыдовский и некоторые философы (В.П. Петленко, А.Д. Степанов) явно переоценивали эту сторону в развитии болезни и определяли болезнь только как приспособление и даже как фактор прогрессивной эволюции.

По поводу определения болезни как приспособления необходимо сделать следующие замечания. Болезнь, как и смерть, является одним из проявлений всего живого. На это указывал еще К. Бернар. Так как болезнь представляет собой прежде всего жизненный процесс, то, естественно, все признаки жизни, свойственные ей и характерные для нее, присущи и болезни. В больном организме обмен веществ и энергии происходит в различных формах. Во время болезни организм тоже обладает реактивностью, приспособляемостью к существованию в окружающей среде, в нем продолжаются в различных формах процессы роста и размножения клеток и т.д. Все эти процессы, как и в здоровом организме, обладают специфичностью, т.е. представляют собой поток информации (К. Уоддингтон). Именно поэтому неверно сводить сущность болезни к какому-либо одному из общих признаков здоровой или больной жизни, например свойству приспособления живых организмов к существованию

1 1

в окружающей среде. Некоторые современные биологи (К. Уоддингтон) понимают сущность приспособления прежде всего как способность к размножению. С этой точки зрения болезнь никак не подходит под определение приспособления, так как больные животные обычно размножаются значительно хуже здоровых.

Неверно сводить определение болезни к приспособлению также и потому, что это будет определение по сходству, а не по различию между здоровьем и болезнью. Действительно, с таким же основанием можно говорить, что болезнь — это обмен веществ, так как он протекает и в здоровом, и в больном организме.

Надо учитывать, что первичным и основным процессом в развитии каждой болезни является повреждение, разрушение, дезорганизация структур и функций заболевшего организма. Все реактивные, защитные, компенсаторные, приспособительные процессы всегда вторичны, развиваются вслед за повреждением либо тем или иным болезнетворным воздействием на организм.

В процессе развития любой болезни приспособительные и компенсаторные процессы сами становятся вредными для больного и тяжело отражаются на его состоянии.

Г. Селье назвал описанные им синдром «стресс» (напряжение) болезнью адаптации, или болезнью приспособления. Он этим также подчеркнул, что напряжение приспособительных систем организма при болезни само по себе вредно для организма и может ухудшить течение болезни. Болезнь адаптации свидетельствует также о том, что попытки видеть в любой болезни только элементы приспособления заболевшего органивма к существованию в окружающей среде несостоятельны и не могут быть приняты всерьез.

Таким образом, сущность болезни нельзя свести только к приспособлению, хотя приспособительные, компенсаторные процессы участвуют в жизни больного организма, так как они являются обязательными для жизни здоровых живых существ во всех ее проявлениях.

Примером упрощенного толкования сущности болезни в плане молекулярной патологии можно назвать концепцию Полинга о «больных молекулах». На самом деле нет больных молекул, а есть болезни, при которых появляются молекулы необычных для здорового организма состава

исвойства. В широком смысле слова все болезни являются молекулярными, но закономерности молекулярных процессов опосредуются у животных в биологическом плане, а биологические процессы у человека —

ив социальном.

Учеловека как существа социального важнейшим и обязательным звеном в поддержании здоровья и развития болезни является опосредование биологических (физиологических) процессов социальными факторами. Значительное влияние на эти процессы, как уже отмечалось, оказывает трудовая деятельность человека, отличающая его от животных.

1 1

Важнейшая роль социальных факторов в развитии патологических процессов становится очевидной при изучении действия любых болезнетворных причин на организм человека. По существу, все они действуют на организм человека опосредованно через социальную его природу и окружающие его социальные процессы.

Действительно, хорошо известны влияния социальных факторов на возникновение эпидемическихпроцессов (например, внутрибольничные, водопроводные, военные, голодные эпидемии). Существует много профессий, социально опосредующих возможность возникновения различных профессиональных заболеваний, предупреждение которых требует особых мер защиты и режима труда работающих. Тяжкой формой социального опосредования массовой гибели и заболеваемости людей являются войны. Действие на организм человека физических и химических болезнетворных факторов (тепло, холод, электроэнергия, ядовитые вещества и др.), за редким исключением (поражение молнией, отравление ядовитыми грибами, замерзание неподвижного человека на холоде и т.п.), также опосредовано социальными факторами — одеждой, жильем, электроприборами и пр. При этом ряд источников ионизирующей радиации, электроэнергии и т.п., способных вызвать в организме тяжелые повреждения, создан трудом человека. Возникающие в результате этого повреждения патологические процессы также являются социально опосредованными.

Важно подчеркнуть, что болезнь — это качественно новый жизненный процесс, при котором хотя и сохраняются функции, присущие здоровому организму, но появляются новые изменения. Например, у здорового человека количество вновь образующихся клеток в организме строго равно числу погибших (в результате завершившегося жизненного цикла) клеток. У больных с опухолями появляется клон клеток, обладающих высоким потенциалом к размножению, но при этом сохраняются и нормально функционирующие клеточные системы. На уровне целого организма новое качество — это снижение приспособляемости и трудоспособности.

Резюмируя изложенное, можно дать следующее определение: болезнь — это сложная общая реакция организма на повреждающее действие факторов внешней среды; это качественно новый жизненный процесс, сопровождающийся структурными, метаболическими и функциональными изменениями разрушительного и приспособительного характера в органах и тканях, приводящими к снижению приспособляемости организма к непрерывно меняющимся условиям окружающей среды и ограничению трудоспособности.

Критерии болезни. Важным критерием болезни являются жалобы больного (недомогание, боль, различные функциональные нарушения и др.), которые, однако, не всегда объективно отражают состояние организма. В ряде случаев люди с повышенной мнительностью и поверхностно, но достаточно широко осведомленные об отдельных симптомах того или иного заболевания(ий) и причинах, их вызывающих, могут дезинформировать врача, рассказывая ему о своих недомоганиях и связывая их со

спецификой профессии (например, работой с источниками радиоактивного излучения) или определенным местом жительства (например, в зонах, на их взгляд, экологического неблагополучия и др.). Студенты медицинских вузов, приступая к изучению клинических дисциплин и знакомясь с симптомами отдельных заболеваний, часто «проецируют» их на себя, сверяя написанное на страницах учебников с собственным самочувствием («болезнь третьего курса»).

Определяющим критерием болезни являются результаты объективного обследования пациента с привлечением широкого комплекса лабо- раторно-инструментальных методов исследования, позволяющих выявить те или иные отклонения от нормы и установить характерные симптомы (признаки)заболевания.

Важнейшим критерием болезни является, как уже указывалось, снижение приспособляемости и трудоспособности. Для выявления снижения приспособительных возможностей организма проводятся так называемые функциональные пробы, когда организм (орган, система органов) искусственно ставится в условия, в которых он вынужден проявлять усиленную способность к функционированию. В этой связи введено понятие «функциональный резерв», т.е. показатель, отражающий минимальную величину нагрузки, ведущей к расстройству функции того или иного органа (например, функциональные нагрузки, применяемые для выявления отклонений ЭКГ; так называемая сахарная нагрузка при диабете).

Общие принципы классификации болезней. Известно много классификаций болезней, основанных на различных принципах. Болезни делят по причинам, вызывающим заболевание, например наследственные, инфекционные болезни, травмы, лучевая болезнь и т.д. Согласно другому принципу болезни классифицируют по особенности патогенеза, например болезни обмена веществ, аллергические болезни, шок и т.д. Важное место в классификации болезней занимают возрастные принципы. Различают болезни новорожденных (микропедиатрия), детские болезни (педиатрия), болезни старческого возраста (гериатрия). Специальным разделом медицины являются женские болезни (гинекология).

1.1.3. Патологическая реакция, патологический процесс, патологическое состояние

Патологическая реакция — кратковременная необычная реакция организма на какое-либо воздействие.

Патологический процесс — сочетание патологических и защитноприспособительных реакций в поврежденных тканях, органах или организме, проявляющихся в виде морфологических, метаболических и функциональных нарушений.

Нередко различные патологические процессы и отдельные патологические реакции клеток, тканей у человека и животных встречаются в виде постоянных сочетаний или комбинаций, сформировавшихся и закрепленных в процессе эволюции. Это типовые патологические процес-