4. Методики исследования субъективного отражения межличностных отношений

Для понимания межличностного поведения индивида недостаточно детально знать внешнюю ситуацию и мотивацию индивида. Личность активна, и ее отношение к действительности требует осмысления, преобразования, выхода за пределы заданного, постановки и решения в той или иной форме новых творческих задач (Джидарьян И. А., 1983, Кон И. С., 1982; Леонтьев А. Н., 1975). Для более глубокого понимания и решения прикладных задач, в частности коррекционных, исследователю необходимо иметь информацию о субъективном отражении индивидом межличностных отношений, себя в них, о его экспектациях и психологическом смысле определенного способа реагирования субъекта. Методики исследования субъективного отражения межличностных отношений возникли главным образом как ответ на запрос прикладных областей психологии - индивидуальной и семейной психологических консультаций и психотерапии, в которых для достижения практических целей необходимо познание субъективного мира клиента. Большинство этих методик проективные.

Для исследования особенностей отражения межличностных отношений часто используются методики тематической апперцепции. Для взрослых применяют ТАТ (Murray Н., 1943), для детей -- CAT (Bel-lak S., Bellak L., 1949), Blacky Pictures (Blum G., 1950) и др. Мы представим менее известную методику исследования межличностных отношений в семье -- FPI (Howells J., Lickowish J., 1967), которую можно использовать для исследования как взрослых, так и детей.

 

Объективное обследование в сексологии.

Обследование пациентов с сексуальными расстройствами осуществляется в амбулаторных условиях, лишь отдельные методы объективного обследования пациентов сексологического профиля проводят стационарно, например фаллоартериографию.

Стандартное сексологическое обследование предусматривает обязательную оценку психического статуса (в частности, выявление психопатологической симптоматики), состояния мочеполовой системы у мужчин или гинекологический статус у женщин; неврологическое и эндокринное обеспечение, а также состояние генитального кровотока у мужчин.

Используется карта сексологического обследования по Г.С. Васильченко (1977), куда врач заносит жалобы больного, анамнез полового расстройства, динамику основных проявлений сексуальности, особенности интимных отношений с актуальным сексуальным партнером, объективные данные: сексологическая антропометрия (трохантерный индекс, характер оволосения лобка, определение длины и окружности полового члена, состояния молочных желез и др.), психический, неврологический, гинекологический/урологический статусы.

Имеются мужской и женский варианты стандартной карты сексологического обследования, каждый из которых содержит анкету-приложение с соответствующими вопросами для уточнения сексуального анамнеза и анамнеза жизни пациента.

По возможности врач проводит беседу с постоянным партнером для объективизации полученных сведений. В ходе обследования используются методы диагностики из различных областей медицины (психиатрии, невропатологии, урологии, гинекологии и др.). Для экспресс-оценки состояния половой сферы все впервые обратившиеся за сексологической помощью пациенты предварительно заполняют опросник  «Сексуальная формула мужская» (СФМ) или «Сексуальная формула женская» (СФЖ), что позволяет врачу ознакомиться с ними уже в начале приема. Далее выясняются жалобы пациента, проводится сбор анамнеза и осуществляются соответствующие диагностические процедуры с целью всесторонней объективной оценки состояния его половой сферы.

Особое внимание уделяется сбору сексологического анамнеза, т. е. получению сведений о жизни пациента и особенностях возникновения у него сексуальной дисфункции. С этой целью врач опрашивает пациента, а также получает необходимую информацию из других источников (половой партнер, родственники, друзья). В отличие от общемедицинского анамнеза, состоящего из анамнеза жизни и анамнеза заболевания, подобное разделение в сексологии носит относительный характер. Это связано с тем, что проявления полового расстройства часто тесно переплетаются с теми или иными жизненными событиями, накладывают отпечаток на судьбу пациента, его психическое состояние и взаимоотношения с партнером. Сексологический анамнез наряду с выяснением традиционных аспектов (наследственность, условия жизни, вредные привычки, профессиональные вредности, перенесенные заболевания) предполагает получение сведений о родительской семье, особенностях общения со сверстниками, успеваемости в школе, интересах и предпочтениях подросткового периода, характерологических особенностях, изменениях социального статуса, стрессовых ситуациях и т. д. Обязательным является изучение условий, при которых у пациента впервые возникла мысль о наличии полового расстройства и его личностной реакции на этот факт, предпринятых действий, включая все случаи обращения за медицинской помощью и эффективность предыдущего лечения.

Врач должен установить, в чем конкретно усматривает пациент проявления сексуального расстройства, в каких случаях возникают или усиливаются его симптомы, каковы особенности течения заболевания. Сексологический анамнез включает получение сведений о возрасте пробуждения полового влечения и особенностях его проявлений, о сроках первой эякуляции у мужчин или менархе у женщин, мастурбаторной практике, использовании петтинга, о возрасте и субъективном переживании обстоятельств первого полового акта. Выясняются количество и успешность добрачных половых связей, возраст и мотивы вступления в брак, характер супружеских отношений, наличие внебрачных половых связей, половая активность в разные периоды жизни, особенности проведения полового акта у данной пары (условия, диапазон приемлемости, нюансы предварительных и заключительных ласк, предпочитаемые позиции коитуса и его продолжительность, уровень оргастичности у женщин, используемые методы контрацепции).

Также необходимо выяснить другие сексуальные проявления: наличие и частоту поллюций у мужчин, эротических сновидений у женщин, периодов полового воздержания и их субъективную переносимость, особенности спонтанных (самопроизвольных) и адекватных эрекций, содержание эротических фантазий и сновидений. Важное место в сексологическом анамнезе занимает оценка личностных и сексуальных особенностей постоянного партнера, степени его осведомленности об интимных переживаниях пациента, реакции на половое расстройство и готовности принять участие в его лечении. Получаемые при сборе анамнеза данные заносятся врачом в специальную карту сексологического обследования и учитываются при постановке диагноза и проведении терапевтических мероприятий.

Кратко рассмотрим основные составляющие сексологического обследования.

Сексологическая антропометрия позволяет получить ряд объективных показателей (трохантерный индекс, тип оволосения лобка, размеры полового члена и яичек у мужчин, диаметр ареола соска у женщин и т. д.), которые имеют значение для оценки половой конституции индивида, характеризуют темпы полового созревания и косвенно отражают функцию половых желез.

Изучение психического состояния больных занимает важнейшее место в сексологическом обследовании. Это связано с исключительной ролью психики как в формировании полового поведения человека, так и в регуляции его сексуальных реакций на всех этапах интимной близости. Значительное число сексологических пациентов обнаруживает те или иные психопатологические расстройства, которые в одних случаях являются непосредственной причиной нарушений половой функции, а в других возникают вторично и существенно осложняют их течение. Для большинства людей сексуальные дисфункции - источник мучительных переживаний и тревожных опасений из-за возможного ухудшения отношений с половым партнером и угрозы стабильности брака. Утрата душевного равновесия отрицательно сказывается на общем состоянии человека, часто способствуя усилению симптомов половой дисфункции.

Важную информацию об особенностях личности и психического состояния больного, половой идентификации и психосексуальной ориентации, его отношения к имеющимся сексуальным проблемам, характере партнерского/ супружеского взаимодействия может дать психологическое обследование. Для психодиагностики в сексологии чаще всего используются многопрофильный личностный опросник MMPI, 16-факторный опросник Р. Кеттела, репертуарные решетки Г.А. Келли, тест цветовых выборов М. Люшера, многоаспектный квантификационный тест Т. Лири, опросник супружеской удовлетворенности А. Лазаруса, опросник Шмишека, тест Маховера (рисунок человека), рисунок семьи, семантический дифференциал, проективные методики и др.

Оценка неврологического статуса необходима для определения возможной роли в нарушениях половой функции заболеваний, травм и опухолей головного или спинного мозга, а также нарушений проводимости периферических нервных путей, идущих непосредственно к гениталиям. Большее значение имеет для мужчин, поскольку некоторые эректильные дисфункции и расстройства эякуляции связаны с патологическими процессами в нервных структурах, обеспечивающих половую функцию. У женщин неврологическое обследование обычно ограничивается определением чувствительности половых органов и исследованием некоторых рефлексов. При подозрении на патологию глубинных структур мозга их биоэлектрическая активность определяется с помощью электроэнцефалографического исследования. Для исключения органической патологии головного или спинного мозга может потребоваться проведение компьютерной томографии. Основное внимание при рутинном неврологическом обследовании мужчин уделяется области промежности и нижних конечностей. Врач с помощью легких прикосновении и покалывания иглой оценивает кожную чувствительность, затем неврологическим молоточком исследует сухожильно-надкостничные рефлексы и, наконец, рефлексы, вызываемые из области гениталий (мошоночный, анальный, бульбокавернозный).

Дополнительно изучаются нейровегетативные симптомы (дермографизм, реакция зрачков на свет и т. п.). При подозрении на ухудшение нервной проводимости по срамным нервам рекомендуется исследовать вибрационную чувствительность полового члена при помощи биотензиометра; в неясных случаях прибегают к электромиографии мышц промежности, регистрации потенциалов головного мозга на фоне раздражения половых органов.

Следует отметить, что неврологические нарушения достаточно редко приводят больных на сексологический прием. Поэтому тщательное неврологическое обследование в основном необходимо мужчинам с жалобами на сексуальные расстройства после перенесенных травм головного и особенно спинного мозга, урологических операций (простатэктомия), при серингомиелии, рассеянном склерозе, миелитах, опухолях спинного мозга, дискогенных радикулитах, алкогольных и диабетических нейропатиях, при переломах костей таза, разрывах уретры, т. е. в тех случаях, когда имеется риск повреждения проводящих путей сексуальных рефлексов.

Исследование урогениталъного аппарата проводится у мужчин. При осмотре полового члена выявляют пороки его развития, наличие фимоза, воспаления крайней плоти или головки, выделений из мочеиспускательного канала. Оценивают состояние мошонки, яичек и их придатков, семенных канатиков. Исследование предстательной железы проводят методом ее пальпации через задний проход в коленно-локтевом или лежачем положении обследуемого. Пальцевое исследование простаты заканчивают ее массажем для получения простатического сока. Секрет предстательной железы изучается микроскопически. Целью урологического обследования сексологических пациентов является исключение аномалий развития половых органов, некоторых заболеваний, например болезни Пейрони, воспалительных процессов в простате и уретре, которые могут вести к развитию сексуальных дисфункций.

У женщин необходимо оценить гинекологический статус. Врач определяет правильность развития наружных половых органов, степень развитости клитора, наличие грубых рубцов после разрыва в родах. Измеряют расстояние от клитора до наружного отверстия уретры. Некоторые специалисты считают, что если при клиторальном типе оргазма это расстояние превышает 2,5 см, достижение во время полового акта оргазма без дополнительной стимуляции клитора невозможно. Затем исследуют состояние мышц промежности, влагалища, матки и придатков. Таким образом можно выявить врожденные аномалии развития женских половых органов, деформации и рубцовые изменения генитальных эрогенных зон, которые могут способствовать возникновению сексуальных дисфункций. Определяется чувствительность наружных половых органов и индивидуальное расположение эрогенных зон женщины. При этом целесообразно использовать аппарат для вибромассажа. Обстановка врачебного обследования обычно тормозит специфические сексуальные реакции в момент стимуляции эрогенных зон, однако известно, что участки тела с высокой тактильной чувствительностью, которые сильнее всего реагируют на вибрационное воздействие, обладают и наибольшей эротической чувствительностью. Результаты обследования позволяют сексологу определить влияние состояния половых органов женщины на ее сексуальные проявления, назначить адекватное лечение и дать женщине и ее партнеру конкретные рекомендации о целесообразности тех или иных предварительных ласк и предпочтительных позициях полового акта.

Эндокринологические исследования проводят у пациентов при подозрении на связь сексуальной дисфункции с эндокринными нарушениями. У мужчин наблюдаются снижение полового влечения и ослабление эрекций при гипогонадизме, повышенном содержании в крови гормона гипофиза пролактина, женских половых гормонов, нарушениях функции щитовидной железы и некоторых других расстройствах эндокринной системы. Косвенно о насыщенности организма андрогенами можно судить по выраженности у мужчины вторичных половых признаков: распределению волос на теле и лице, развитию мускулатуры, по местам отложения жировой клетчатки, размерам и плотности предстательной железы и яичек.

Информацию о гормональной функции мужских половых желез можно получить путем лабораторного анализа сока предстательной железы и эякулята. В необходимых случаях исследуют содержание гормонов в крови и моче пациента. Обычно в плазме крови определяют содержание тестостерона, гормонов гипофиза (пролактина, фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов), а в моче - эстрогенов и кетостероидов. При обследовании женщин с фригидностью или гиперсексуальностью желательно определить гормональную функцию яичников. С этой целью применяют метод гистологического исследования влагалищных мазков.

К другим методам функциональной диагностики относят лабораторное исследование слизи, полученной из шейки матки, и температурный тест, основанный на ежедневном измерении температуры в прямой кишке в течении 1-3 менструальных циклов. Полученные данные позволяют судить о степени насыщенности эстрогенами и прогестинами в разные фазы менструального цикла. Для более точного исследования состояния гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы женщины определяют уровни эстрогенов, кетостероидов и гонадотропинов в моче, а также проводят различные гормональные пробы.

Диагностика гормональных отклонений дает ценную информацию для комплексной оценки сексуальной сферы женщины. Например, длительно текущие воспалительные заболевания гениталий нередко сопровождаются снижением гормональной функции яичников, что в свою очередь может привести к ослаблению полового влечения, притуплению ощущений во время фрикций, снижению интенсивности, урежению, а затем и полному исчезновению оргазма.

В сексологическое обследование мужчин входит оценка кровотока в половом члене. По современным данным, у пациентов старше 45 лет нарушения кровоснабжения гениталий являются одной из наиболее распространенных причин нарушений эрекции. Наиболее часто их вызывают патологические изменения в артериях, питающих кавернозные тела (обусловлены атеросклерозом, травматическими повреждениями, врожденными аномалиями).

Нарушения венозного оттока из кавернозных тел (венозные утечки) встречаются реже. Объективное исследование сосудистого русла полового члена врач начинает с изучения пульса на симметричных тыльных и глубоких пенильных артериях. Определенную информацию дает вычисление пенобрахиального индекса, то есть отношения систолического давления в артериях полового члена к таковому в плечевых артериях.

Наиболее эффективный и доступный метод диагностики - ультразвуковая допплерография сосудов пениса. Достоверность результатов исследования значительно возрастает при проведении ультразвукового зондирования сосудов на фоне искусственной активизации кровотока (например, путем введения в одно из кавернозных тел раствора алпрстадила). В диагностически сложных случаях иногда проводят рентгеноконтрастные исследования сосудистого русла полового члена (фаллоартериографию, динамическую инфузионную кавернозографию).

Объем сексологического обследования может несколько расширяться или сужаться в зависимости от характера полового расстройства, но в любом случае предполагает определенный минимум исследований для объективной оценки функционального состояния каждой из систем организма, обеспечивающих сексуальную сферу. Все данные, полученные в ходе обследования, заносятся в стандартную карту сексологического обследования. Проанализировав их, врач делает диагностическое заключение и назначает соответствующее лечение.