Нейрохирургия (Гринберг)

			32.Диффередиагнциальныйоз							121
рые ↓ клеточпроницаемостьдляСаую							++ (β -блокаторы,
кальциевыхканалов)Плазменный. Са							++ регулируетсяпар		атиреоидным
гормоном(		ПТГ)ивитамином			D (котодляпреыйвкальциращения					т-
риол –	активнуюформу				витамина D – сначалаподверг					ается25 -
гидроксилированиюпеч				ени,затем1			-гидроксилированиюпочках).
Ионизировнесвяз( )фракцияСаявляетсяаннаягомеост										атически
регулифируемымзиологическиактивнымко ,включаяпонентом
примерно50%общей[			Ca]впла зменап(				оминание: Са40%связано
белком,восновномальбу; 10%х ином			Ca++]составляет				елировано).
Нормальная[						4,25-5,25 мг%Приостром. алкал				о-
зе ↑ связываниеСабелкомкол(					-воионизированногоСа++					↓)У.п а-
циент,нахнаодящихсяв				гипервентиляции (нап р.дляконтроля, ВЧД),
можетразвитьсянедостаточнионизирформыСатетанстьваной										и-
ейнесмотря( нанормальнуюобщую[							Ca])Упациентов. сгипоальб			у-
минемможетбытьгипокальцемияейпринормальномсодержании
ионизировСа++плазмепр( :прнноговило							↓ альбуминаг1%от
нормыобщая[		Ca] ↓ на0,8мг%,ноионизированная[							Ca++]остается
нормальной).
Проявлениягипокальцемии
Большинствосимптомсвязаны							↑ возбудимостьюне			йронов:
сердечно-сосудна( ичастыболеестые)
	гипотония
	аритмиябрадикардия( ,же					лудочковаяфибрилляция)
	неспособнреагирналекарства,влияющиеоватьстьнакал									ь-
		циевыйобмендигиталис( , ор,эпинефрин,д								о-
		памин)
	↑ продолжительность QT или ST интерваловилиинверсияТ									-
		волны(	отсутствиеэтихизмнеисключнний						ает гипо-Са++)
неврологическиемогут( бытьстушантиконвульсантамиваны,сед										а-
тивнымипаралитическипрепаратами) и
	тетаредко(наблюдаетсяиявБИТ),еевозникновениюпр									е-
		пятствуетгипокалемия
	симптомХвостека				:постукоколошилование				-сосцевидного
		отверстия→возбуждение					VII-го ЧМНс(	окращениелицевой
		мускулатуры)Встречается. 10					-25%здор овыхлюдей
	симптомТруссо			:накачм3наиплеченваютманже						ткудля

измеренияАДтак,чтобыкомпрессияпревышалауровень

	32.Диффередиагнциальныйоз					122
систолическогоАДпациента,чтовызываетвозни					кновение
запястного спазма
мышечнспазмые
парестезиивокруг( рта,языке,пальцахрукиног)
измененияпсихическогостатусаспутанность( ,деменция,
психоз)
суд,подергиванияроги
дыхательные:
апноэ
ларингоспазм/стридособенно( слеперацийнашее						– щи-
товидная/паращитов			иднаяжелезы)
Лечение
видтерапияаледолжбазирнапоказатвконцетьсялях						нтрации
ионизированного Ca++					-Ca++ относитсяккатег
состояниеостройсимптоматическойгипо						о-
риинеоитложныхребуетв/влечения(					Ca++ раздражаетвены,
поэтегонеобходимомураз			водить5%водномр		-реглюкозы;
нельзясмешивать		HCO3-):				ющей
100-200мг	элементарного Сав/вединспоразовоследу
инфузиейпо1		-2мг/кг/ч:
глюконатСа(10%):мл=мг9310					элементарного Са
хлоридСа(10%):мл=мг27210					элементарного Са
притакомспо			собеназначениясодержанияСавплазме
	нормализуетсяза6			-12ч,почегоследует		↓ под-
	держивающуюдозу0,3				-0,5мг/кг/ч
контролируйтепри(необходимостинормализуйте)содержаниев					++ пацсгиентупе
плазмемагнияфосфорапри(введенииС						р-
фосфатемией требуетсяостор,.к.возможностьееусугу						б-
ление)
рекомендуемежедневнпотребность: ая
в/внапр(.,	приизбыточномпитании				): 4-7мг/кг/д (0,2	-0,3
мэкв/кг/д)
РО: 15-20 мг/кг/д
препаратывитамина		D:используйтенаиболераннийметаболит,
недостатоккото	рогоимеется.Внимание:приизбыточномпри					еме
возможновознгикновениеперкальцемии
эргокальциферол50ед/.000
дигидротахистерол100			-400г/д µ
кальцитрол0,25		-1г/дµ

		32.Диффередиагнциальныйоз						123
Гиперкальцемия52
↓ нервно-мышечнуювозбудимостьвызываслшечную								а-
бость,спутанност		ь,сопор,кому.	↓ QT интерваланаэлектрокарди					о-
грамме(	ЭКГ).
Этиология:упожилыхгиперкальцемиячастосвязаназлокач								е-
ственнымпроцесс(связирезорбциейкостнмткани)У.молодых
– сгиперпа.Дпричугат:длиреоидизмомиммобилтельнаяны				см..489 ).				и-
зация,са ркоидоз,миеломнаяболезнь(
Лечение:инфузиял2ФР		×9-12чсодновременным				азначением
фуросемидаконтролируйте( содержание				Na+ и K+ вплазме).
1.4Калий.2.3.
Гиперкалемия
Приостромац:ионывд зедвигаютсяородаклетку
обменна	ионыК	+, [К+] вплазме	↑.Гиперкалемиявызывает					ы-
шечнуюслабостьи		электрическнарушенияе			.Тяжелаягиперк			а-
лемияможетвызватьпарализ		ацию.
Этиология:		↓ выделениепочками,надпочечникнедостатовая						ч-
ностьаддисонова( болезнь),использовсберегка ающихние						лийдиур		е-
тиков.
Лечение:
Санемедленнопротиводейстуетсерд рвночной						-мышечной
токсичноститребется( осторожностьупациентов,получающих
дигиталис,.к.Са		++ может	↑ токсрдигиталисатмческий					);
действиепродолч1;ькожается5				-10мл10%глюконат			аСав/в
×2минпод(контрЭКГ);повторитьлчем5,еинслиз а
ЭКГсохраняютсягиперкалемическиеизмен				+	ения
бикарбонатвызываNaдвижК етние					вклетки	×15мин,
продолжительностьдействия1			-2ч;введитефл1(44мэквНСО					3)
×5мин;можноповторитьчере			з15мин,еслиЭКГасохраняются
гиперкалемическизменениея					+ вклетки
введениеинсулинаглюкозывызываютдвижениеК								×30-
60мин,продолжительностьдействия				– несколькоч		асов; 5	-10ед
регулярногоинсф150%глюкозыина(25глюкозы)ме								д-
леннов/вед		иноразово ×5мин
осторожностьприиспользкатионсмваниих(олобменыхтя					+ изорг
действуютмедленнее,нозатореальновыводятК							анизма);

		32.Диффередиагнциальныйоз					124
1г	Kayexalate удаляетмэквК1			+ (обмениваетна1,3		-1,7мэкв	Na+)
(1полнаячайнаяложкас			одержит7		-12гсмолы)
	РО (предпочтительнее)давать(ссорбитоломдляпредупр						е-
	ждениязапора): 20		-50г	Kayexalate развести100		-200мл
	20%р -расорбитола;даватькаждые3				-4чдо4	-5доз/
	PR (использу,еслипациентнепереноспртсяРОиемлит
	еслиимеетсякишечнаянепроходимост				ь;болеебыстрое
	действ,чемРО):клизмас50ге				Kayexalate +гсорбит50		о-
	лав200млводыесли(нетсорбитола,разведите					Kayexalate
	в200мл20%водногор			-раглю)сэкспозициейозы30			-60
	мин
гемодиализ - вчрезвычситуациийной
Гипокалемия
Вызываетсла		бость,уто,мляемостьиалгии,			↓ рефлексы.При
тяжелойформе:левожнедостлудочковая,ари, систмииочность							о-
л,измененияЭКГ:уплощинверсияТ ние					-волны,наличие	U-волн.
Когдауровеньснижается<2ммоль/,прабдомиолиземиоглоб					+ вплазмуи		и-
нурииКФК	↑ в30 -300раз.ЭтовызыделениеКвает						о-

жетмаскироватьсуществующуюкалиевуюнедостаточность.Гипок				а-
лиемиячастосопровожднедостколаточнымется		-вомхлорида.
Этиол:недпотреблениегиястаточное,потечерезЖКТрв(я				о-
та,н/гаспирация),потеря	мочойнапр(.прииспользовании, диурет			и-
ков)признак( потеричерезпочки:	[К+] вмоче>20ммоль/принал			ичии
гип),окстрыйал,кемииоталвызордвыийважоновНетние				+
	+ (понижаятемсамым	[К+] вплазме).
изклетоквобменнаК
Возмещение:обычновв	одят10мэкв/л	KCl/чбезсердечногом		о-
нит;воздерживайтесьрингаотиспользования		-ровглюкозы(	↓ [К+]).
{Другиеэлектролиты
Магний
Гипомагнеземия
↑ нервно-мышечнуювозбудимость,вызываяподергивания,спа				з-
мы,слабость,иногдатетанию,психическиенаруш		ения,сердечную		и-
ср;итмиюногданаблюдаетсяположительныйсимптомТруссо.Ча				сто
сочетаетсягипокальцемией.

		32.Диффередиагнциальныйоз							125
Этиология:		↓ поступлениенарушения( усвоения),избыточная
потерячерезЖКТдиаррея( илислабительн),диурет,острилиыкийе
хроническийалкогол		изм.
Лечение:притяжелойформе20мл50%						-расульфатамагнияв
1000мл5%водногор		-раглюкозыв/в		×3ч.Или:мл450%р				-расульф	а-
тамагнияв/каждыеч8.
Гипермагнеземия
Встречаетсяредко,заисключениемхронипоч чндой									о-
статочности,можетб		ытьусугубленаназначсодмаржащихнием						гний
антацидныхпрепаратов.
Фосфат
Гипофосфатемия
Вызываетпарастезии,слабость,миалгии,						↓ мышечныерефлексы
растяж,анорексию, ниядомогание,раздражител							ьность,припадки,
кому.Привоздеотпралкоголиемажании					яможетразвитьсяострый
рабдомиолизсгипофо.Часопровождтофатемиейнедост точнется									о-
стью K+ и Mg++.
Этиология:		↑ потерясмочой,сдвонутриклеточноеигпр							о-
странствоможет( произойтиначаломизбыточногопитанилипр я
назначенинфузглюкозыии			алкоголику),			↓ всасываемостьизЖКТ
(напр.из,	-заантацидныхпрепаратов,содержащихокисиал						юминлия
магния).
L: фосфаткалияможновводитьсоскоростьюдомг5/кг								×6ч.	}
1Гематология.5.
1.Лечение5.1компонентами. крови				ОЦК)длявзрослыхидетейна
Объемыциркулирующейкрови(
кгвесателапр	иведены табл. 1			-15.
Табл. 1 -15Объем.циркровиулирующей
Возраст					Объемсм(		3/кг)
Недоношенныйноворожденный					85-100
Доношенныйноворожденный<1месяца					85
Новорожденн>1месяцаивзросл( ) ыйе					75

32.Диффередиагнциальныйоз

126

Компоненты крови

Переливаниеэритроцитов

Табл. 1 -16Совместимость. группкровиАВ(0)
Группа	Содержит		Совместимая		Совместимая	Совместимые
крови	антитела		кровь(	т-	плазма	тромбоциты
			мытыеэри	т-		криопреципитат
			роциты)
А	В		А, 0		А,АВ	0
В	А		В, 0		В,АВ
АВ	нет		АВ,,,	0	АВ
0	А,В		0		АВ,,, 0

Цельнаякровь			3) =см450		3 крови+см63	3 стабилизатора.
		1ед≈(510см
		Рекомендуемыепоказдлятран: иясфузии
	обменнаятрансфузиядетей
	остриссечениеожоговпересадкакожиудетей
Отмыэритроцитыые
		Рекомендуемыепо		казаниядлятрансфузии:
	остраяпотерякрови≥15%ОЦКпациента
	приотсутствиисимпт:гемоглобин(мов					Hb)≤8 г илигематокрит
		(Hct)≤24%
	симптанемиив омыкое
	дооперационный Hb ≤15 г или Hct <45%уноворожденных
		Кол-воэритр,неодлябходимоецитовтрансфу				зии:	длявзро	с-
лых:ед1(250			-300мл)повышает		Hct на3	-4%, длядетей	используйте
ур-ние1 -6.
Млотмытыхэритроцитовдлятрансфузии=
	( рассчитанныйОЦК) × (желаемоеповышениеHct)					Ур-ние1 -6
			70%
(где		Hct отмытыхэритроцитовсоставляет70				-80%)Вводитьнебыс.		т-
рее,ч 2м		-3см	3/кг/ч.

	32.Диффередиагнциальныйоз				127
{Максимальдозыдляпереликроввнейрохирургииыеания
	Махдозыкрови,рекомендуемыедляподготовкиразличным/х
операциям,приведены		табл.	17-20.
Табл. 17	-20Максимальные. дозыкровидляподготовкиразли				ч-
нымне	йрохирургическимоперациям
Операция				Кол-воединицупаковок( )
				отмытыхэритроцитов
Краниотомии
ОстраяЭДГ/СДГ				3
Аневризма/АВМ				2
ЗЧЯ				2
Менингиома				2
ВМГ				2
Опухольмозгапервичная( или			mts)	2
Краниопластика				Определениегруппыкрови
Опухольгипофиза				Определениегруппык	рови
ХроническаяСДГ				Определениегруппыкрови
Сосудистыеоперации
Каротиднаяэндартерэктомия				Определениегруппыкрови
ЭИКМА				Определениегруппыкрови
Ламинэктомии
ОпухольСМ				2
Дисквшейнпоясничном/ тделе				Определение группыкрови
Спондилвшейнпоясничном/ з			т-	Определениегруппыкрови
деле
Кордотомия				Определениегруппыкрови
Шунтирование				Определениегруппыкрови
}
Аутогемотрансфузии
	Цельнуюкровьможнохранить35д,отмытыеэритроциты42д.
	Пациенмогусдавкровтаытьждые3			-7ддотехпор,пока
Hct≥34% ( назначьтесульфжелеза)П. социтслентыдующимизаб					о-
леванияминуждаютсявоврачебномразрп заборомредшениикрови:
пациенсИБС,стенокардиейы,цереброваскулярнымизаболеваниями,
припадками,беременныеиз(		-завозможного		вазовагального эп)изода
созл окачественнымизаболев		аниями.

				32.Диффередиагнциальныйоз			128
	Постарайтесь,чтобыпоследнийзаборкровибыл>72чдоопер						а-
ции,чтобыпациентуспелхотябычастичновосстановитьвзятыеэри							т-
роциты.
Переливаниедругихкомпонентовкрови
Тромбоциты						3
	Нормальноекол			-вотромбоцитов150.000	-400.000/мм		(150-
400×1	9/л)Кровотече. спонта( иливызванноеииевазивнымиое
проц) едурами			дкопредставпроблемуприко яет		-ветромбоцитов
>50мм.000/		3.Спонтанноекровесьмаотечениевероятноприкол					-ве
тромбоцитов<5мм.000/				3. едтромбоцитов1 длятрансф	узиисодержит
от×5,510	10	(min)до×10		10 тром.Обед6тромбоцитовъем
(стандуп)асостковкартнвляет				?-250мл.Тромбоцитыможнохр			а-
нить ×5д.					53:
	Рекомендуемыепоказдлятраниясфузии
еслитромбоцитопениявызвана↓ихобрсили(зованиябез							↑ раз-
	рушения)наиболее(частыпричины:апластическаянемия
	лейкемия):				3,дажееслинкровотеч
	кол-вотромбоцитов<10мм.000/						ения
		(профилактическаятрансфузиядляпредупреждениякров					о-
		течения)			3 икровотечение
	кол-вотромбоцитов<20мм.000/
	кол-вотромбоци тов<30мм.000/				3 иестьрисккровотечения:
		жалобынаГ/Б,сливные(неразбросанные)петехии,пр					о-
		должителькровоточивостьизраны,увеличивающиесяая
		кровоизлияниявсетчатку			3 и
	кол-вотромбоцитов<50мм.000/
			втечениеближайших12предполагбольшается
			операция
			кол-вотромбоцитовбыстро		↓
			прошло<48ч слеперации
			необхпроведениеЛПдимо
			остраяпотерякрови>1		полногообъемакрови		втеч е-
			ние<24ч
трансфузиятромбоцитовимеетограниченнуюэффективностьтех
	случаях,когдатромбоцитопениявызванаразр				ушениемтромб		о-
	цитовн(.антителами,пр,какприидиопатическойтромбоцит						о-
	пеническойпурпуре)или			↑ ихпотреблениемесли(образование

			32.Диффередиагнциальныйоз				129
тромбоцадекваилитовное				↑,топереливатьихобычнобесп			о-
лезно)
подтвенарушфункцииждтромбоцитовенпациентаное,						нуж-
дающвопилиеимеющегорациигосявыражпочечнную
и/илипеченочнуюнедостатимейте( ввидуочнзмость						жность
медикаментозного ↑ функциитромбоцитов,напр.десмопресс,							и-
ном54)
Дозы:		2 ↑ кол-вотромбоцитовна≈10мм.000/				3,обычноп
Дети:ед/м1							е-
реливаютед4/м		2.				-10мм.000/ 3.Т и-
Взрослые:ед1			↑ кол-вотромбоцитовна≈5.000
пичндоздляпациентовойстромбоцитопениейкровотечениемя							в-
ляетсяпереливание6			-10едобыч( назн«8ед»)Другойачают.вар				и-
а:назначитьед1тромбоцитов,полученныхпутем						мбоцитофереза
отодногодонора,эквивалентную8				-10ед	смеситромбоц	иторазныхтв
доноров.
Кол-вотромбоципроверитьследуеч 1рез						-2чпослетран	с-
фузии.	↑ ихкол	-вабудетменьшимприСДС,сепсисе,спленомег				алии,
наличителанктромбоеслипацитам					ентупроводхимиоттся		е-
рапия.Еслинет		↑ утилизациитромбоцитов,потребностьследующем
переливаниивозникаетобычно				аждые3	-5д.
Белкиплазмы			СЗП)
Свежезпла( змамороженная
1пакет= 200		-250млобычно( тоженазываетсяеди« »,ноицей
путатьсед1	фактораактивности			,котоопркакеделяетсяаямл1).
СЗПпредставляетсобплазму,ойтделеннуюотэриитроцитов							м-
боцитовсодержащуювертывающиефакторыестеств нные							н-
гибито.СЗПможетхранитьсяы				×12мес.ДлякаждойедСЗПрискп		СПИД)игепат	е-
редачисиндрома		приобретенногоиммунодефицита(					и-
тажекак, ойидляедцельнойкр				ови.		ями53):
Рекомендуемыепоказдлятранс(измиясфузиинени
еслипоанамнезуиликлиническтечениюзаболеваниям жному
предполагатьналичиекоагувс врождопаедстиие						енногоили
приобретенногодефицитаакторасвертываактивкр нияым					д/о )периоде,приПВ>18		о-
вотечениилидоопе(рационном							cек
илиактивированномЧТВ(				АЧТВ) >1,5×верхграницанормыяя

	32.Диффередиагнциальныйоз		130
(обычно>55сек),нормальнойфункциифибрсодержногена			а-
нии>1г/л	,активностифа	кторасвертыв<25%поан)алн(изуя
приподтвдефрждицитеакторасв нномртывасактивнияым
кровотеченилиприназначоперациидругойлиинвниим			а-
зивнпроцедурый
врожденныйфакторовицит		II, V, VII, X, XI или XII
дефакторовицит		VIII и IX,еслиневозможнобезопасное	а-
	мещениеэтихфакторов
болезньфонВиллебрандапринеэффективностидесмопресс			и-
	на
дефицитнесколькихфактосвер,чнаблюдтовывания			ается
	принарушфункциипе,чедостаткенив таминаК
	илиСДС

обратныйэффектварф			арина(	Coumadin®)ПВ>18сек(или	между-
	нарнормализованныйдныйпоказатель			>1,6)упациентасакти		в-
	нымкровотечениемилинуждающнеотложнойоп рациигося
	иливмешательствепринедостаточномвременидлякоррекции			-12ч) ( см.с.31 )
	витаминомКэто(обычнотребует>6
дефицитантитромбина			III,кофакторагепарина		II илипротеиновС
	или S
массивнаягемотрансфузия:замеще>1полобъемакровиогоие≈(5
	лприсреднемвесетелавзрослого70кг)			× несколькихчасовпри
	наличиипризнаковдефицитаактосвертывания(ов				каквпун	к-
	те1)иприпродолжающкровотечемсяниии
лечениетромботическоймбоцитопеническойпурпурыгемол						и-
	тическогоуремсиндромаческого
использованиеСЗПкачествесредствадлязамещобъенияма
	протизвопоказано -связанныхееприменениемопа				сностейи
	существованияальтепрепаратовнативных
	Дозы:обыначинаютснопакетов2 СЗП(400				-600мл)Если. ПВ
составляет18		-22секилиАЧТВ55		-70сек,томожетбытьдостаточно1
пакета.Длянекоторыхпацитр дозынтовбуютсявплоть10						-15
мл/кг.Ко	нтролируйтеПВ/ЧТВа(такжеспецифическийсвертывающий
фа)икрто.рвотечениеТ.к.фактор				VII имеетболеекороткоевремя
полурасп≈6(ч),чемдругиефа,возможнокторыдаувеличениеПВдо
АЧТВ.
	Помн:еслпациенттакжетеполучаеттромбоциты,тоскажд					ы-
ми5	-6 едтромбмассыополучацитарнойжекоел				-вофакт	оров
свертывания,какоесодержи≈1пакеСЗП. тсяе