Нейрохирургия (Гринберг)

			32.Диффередиагнциальныйоз				91
пользованииснитропрус.Тахпофилаксия≈72члеидом						.Учащение
пульса>10%может		↑ ишемиюмиокарда,чащен				аблюдающуюсяпри
дозах>20г/кг/мин.Дляоптµ имальногоспользтребуетсявания							и-
торинггемодинамики.Возможугнетениефутромбоцкции							итов.
L: обычныепределы2,5				-10г/кг/мин;µрежеиспользуютсядо			зы
вплотьдо40		µг/кг/мин	(приготовление:добавьте50мг250мл5%				-
рагл юкозыдляполучения200г/мл). µ
Амринон(	Inocor®)
Неадреноэкардиотонс .гическоеедствоИнгибиторческое
фосфодиэстеразы,действуетаналогичнодобутаминувключая( усил							е-
нишем	иимиокарда)Тромбоцитопения. в2%случаев.
L: 0,75мг/кг		×2-3мин,затемкапельно5				-10г/кг/минµ.
Фенилэфрин(		Neo-Synephrine®)
Чистыйα		-симпатом.Эффективпригипоме,сочензииик					е-
тающейсятахикардатриальная( тахиаритмия).ей						↑ АДзасчет	↑ си-
стемноговенс зногопротивленияпутемвазоконистрикции,выз							ывает
рефлекторное ↑ парасимпатическоготонусаврезульт(						атечегопульс
замедляется)Из.		-заотсутствияβ		-воздноказываетйствияинотропн			о-
гоэффекта,невызываетускосеррениядечногорасслатма							бления
гладкоймускулатурыбронхов.Сердечныйвыбросипочечныйкров						см..690	о-
токмогут	↑.НерекомендуетсяприповрежденияхСМ(						).
L: прессорные пределы: 100				-180г/мин;поддерживающиеµ : 40			-60
µг/мин.Приготовлдобавьте:дляполуч80/млениµ40мг(я							4а мп)
в500мл5%р		-раглюкозы;скоростьмл5/ч=/мин10. µ
Норэпинефрин
Восновномоказываетсосудосуживающеесредство							(возможно
противопоказанприсосудистомспазме,						возможно ↓ кол-во ЦСЖ)В.
небольшихдозахявляетсяβ			-агонистом.		↑ легсочноесудисто		есопр о-
тивление.
Эпинефрин
L: 0,5-1,0мг0,0001р			-рав/в	единоразово;можноповторятька			ж-
дыемин5можно( вводитьболюсночерезэндотрахеальную							бку).
Капельно:начатьс1,0г/минтитроватьµдо8г/минприготоµ(							в-
ление:добавьтемг1 100млФРили5				%р		-раглюкозы).

32.Диффередиагнциальныйоз

92

Изопротеренол(

Isuprel®)

Положительнхронотропноеинотрдействи→пное

↑ по-

треблениеО

2

сердцем,запоры,аритмии,вазодилатациюиз(

-заβ

1-

эффекта)вскелетныхмышцах>чемвмозговыхсосудах.

Левофед

Прямаяβ

-стимуполож( яциятел

ьноехронотропноеиинотро

п-

ноедействие).

L: начатьс8

-10г/мин,поддерживающаяµ доза2

-4г/минµ(0,5

-

1,0мл/мин)приготовление( :дляполучения4/млдобавьтеµ мг2 500

млФРили5%р

-раглюкозы).

1Эндокринология.3.

1.Стероиды3.1.

1.3Заместит.1.1.

ельнаятерапия

Принорм,стальныхндартныхуслкнадпочечниковвияхра

секретирует15

-25мг/дгидрокортизона..(кортизола) 1,5

-4мг/д

кортик.Периодполураспадастекортизоласоставляетона≈90мин.

Припервичнадпочечникойедостатадди( овойчности

соноваб

о-

лезнь)требузамещениеглюкокортикоидовтсяминералокортико

и-

дов.Приторичнадпочечникойедостат,вызвановойчностий

е-

фицитомкортикотропина

[адренокортикотропныйгормон, (

АКТГ)],

выделягипофиз,семкрецияогоинералокортикоидовмобыч

но

р-

мальнаяиимеепотребностьвзамещениисятолькоглюкокортико

и-

дов.

В табл. 1

-4 приведеныэквивалентныесутдозыкортикчные

остероидовдля

заместительнойтерапии.

Табл. 1 -4Эквивалентные. дозыкортикостероидов

*

Стероиды:общие

Эквива-

Способ

Частота

Минера-

Формыдля

название

лентная

введения

локорти-

приемаРО

доза

коидная

(таб )

(мг)

актив-

ность

Кортизон

25

РО,в/м

⅔утром,

2+

5, мг10, 25

(Cortone®)

⅓веч

е-

ром

Гидрокортизон

20

РО,в/в,

⅔утром,

2+

5, 10, 20мг

(т.н.кортизол)

в/м†

⅓веч

е-

32.Диффередиагнциальныйоз

93

(Solu-Cortef®)

ром

Преднизон

5

Только

2 – 3р/д

1+

1, 2,5,

5,

10,

(Deltasone®)

РО

20,мг‡ 50

Метилпреднизолон

4

РО,в/в,

0

2, 4, 8, 16, 24,

(Solumedrol®)

в/м

32мг§

Дексаметазон

0,75

РО,в/в

2 – 4р/д

0

0,25,

0,5,

(Decadron®)

0,75, 1,5, 4, 6

мг

*приведены

суточные дозы.Указанныестеровосновномисполды

ь-

зуютсякакглюкокорт:приведеныэкв дозывалентныекоидыглюк

о-

кортикоидовРО/;/мдозым гуттличаться

таб)

сокращение – таблетки(

†в/мвведениерекомендуетолькодляэкстренныхси,когдауацийся

нельзябыстрообеспв/вввечитьдение

‡ Sterapred Uni-Pak®содержит21табмгпре5 ;дозунизона

↓ с30до5

мг ×6д. “

DS”содержиттабпо10мг;дозу

↓ с60до10мг

×6д; “

DS 12

д”содержит48табпо10мг;дозу

↓ с60до20мг

×12д

§ Medrol Dosepak®сод ержит21табметилпреднизолонапомг4;доз

у ↓

с24домг

×6д

Физиологзамещениепр(отсутствиическоестресса)может

бытьдо

стигнутоспомощью:

гидрокор: мг20РОкаждутиизона10рмгРОкаждыйев

ечер

илипреднизона:мг5РОкаждутр2,5мге

РОкаждыйв

ечер

Кортикортизонзолспользуютсяприхроническойпервичной

надпочечникнедостатилиприАддисокривойчн.Изостиновоме

-за

налмичиянералокортикактисповностиддльзяоидваниеой

и-

тельнойтерапиипридругихсостоянияхнапр(.гипопитуи,

таризм)

о-

жетпривестикзадержкесоливоды,гипертониикали

емии.

Подавлениегипоталамо

-гипофизарно-адреналовойсистемы

Длительноеназначениекортикостероидовподавляетгипоталамо

ГГАС)иприводит,конечном

-

гипофизарно-адреналовсистем( ую

счете,катрофиинадпочечников.Еслипрст прекращаетсямроидов

резкоиливозникамогутострозаболевание, развитьсясимптомы

см. табл. 1

-5), котораяпри

надпочечникнедостат( овойчности

я-

желомтеченииможетпривестикАддисоновукр( зу

см..12

)Восст.

а-

новлениекорынадпроисходиточечнмедленнеег ,к физав

о-

этомууровеньАКТГ

↑ раньшеуровнякортиз

ола.

			32.Диффередиагнциальныйоз			94
Табл. 1 -5Симпт. недостатнадпмыочностиечников
Слабость				Ортостатическоеголовокруж ние
Боливсуставах				Гипогликемия
Анорексия				Одышка
Тошнота				Аддисоновкризтяжелом( вар	см..12	и-
				антеугрожаетжизни,		)
Гипотензия
ПодавленГГАСзависотиспоегтлюкокортикоидаьзуемого,
способавведен,частоты,временидлитя .Подачельнияости						в-
лениемаловероятноприиспользовапреднизонаежеднеии						вноп
утрамвкол	-ве<40мгили(эквивалентнойдозыдр.препарата)теч					е-
ние <7дилиприеметакогожекол				-вачерезденьвтечение≈5
нед17.Некотатрнадпочечниковфияраяможетнаблюдатьсяуже						ерез
3-4дприиспользованбольшихдозстеро, идови					некотороепода	в-
лениеГГАСнеизбежнопроисхчер2приежедневномдитуп						о-
треблении40 -60мггидрокортиили(эквивалентнойдо)П.зыслена
месячногоупотрстероактивносбленияГГАСдовможетбып ть						о-
давтечениеленаг			ода.
Опредутреннегоуроление			внягидрокортизонавплазмепозв			о-
ляетоценитьстепеньвосстафуновлениякционированиянадпочечн						и-
ков,нооценитьтакимспособомадекватностьстрессовойреакции
нельзя.
Отмстенароидов			17
Вдопкопаслненадпочечникойостямиенедостаточности,
вызванной подавГГАС,слениемишкомбыстроепрек иемаащение
стероидовможетвызватьобостреосновзабол,нппиегования						о-
водукоторогоонибылиназн			ачены.
КогдарискподавленГГАСневеликпр(большинствея/хз					ей18),резкоепр	а-
болеванийназначаюткороткиекурсыменее5				-7дн		е-
кращениеобычнонесвязанорискомнадпочечникнедостатовойчн						о-
сти.Придвухнедельномиспобеязопрекращенияаниисного
стероидовтребуется1			-2нед.Прибодлительномее		спользованииили
еслиприпрекращениивозникпроблемы,ис				пользуйтеследующий
режим постепенной отмены:
↓ кол-вопрепаратапонемногуэквивалентно( 2,5					-5мгпреднизона)
каждые3		-7д.Приэтоммогутнаблюдатьсяумеренныесим				птомы
отмены19:сл,абно,тошнотастьрексия,ортостатическоеголов						о-

кружение

	32.Диффередиагнциальныйоз									95
«возврат»,.е.	↑ дозуиперейдинаболеепосртеожимпенный									т-
м,еныслимесеют: о
ухудшениеосновнзаболе,ппокотороговодуаниястер										о-
идыбназначеныли				см. табл. 1	-5)
симптомыотмстероидовн(
сопутствующаяинфекцияилинеобходимостьхирургич				Стрессовыедозы				еского
вмешательствасм(.ниже						)
придостижениифизио« »дозглюкокортикоидовогических					табл. 1	-4)]:		[≈20мг
гидрокортизона/илиэквивалентной(				см.
пациентаперевона20мггидятрокортизонаРОкаждутр е
(неследуетиспользовпрепарпродатолженногоьы										й-
ствия)
после≈2	-4недпроверяютутреннийуровенькортизолап(							еред
утреннейдозойгидрокортизона)				↓ гидрокортизонпо2,5
мг/неддостижениямг10нижнфизиологический(
предел)
затемкаждые2		-4недопределяютутреннийв(час8)уровень
кортизолапере(			дутреннейдоз),покастанет
>10µг/100мл,чтосвидетельствуетовосстановлении										с-
ходнойфун		кциинадпочечников
когдаисходнаяфункциянадпочечниковстигнута:
	ежедневвведест прекращаютнроиидов,ностре									с-
	совыедозыприн обхвводимостият
	ежемесячнопроводяттестстимуляции						козинтропина
	(см..424		),постанетканормальным.Необх							о-
	димостьвстрессовыхзахтпадает,когдатест
	станположительнымвится.Рискнадпочечн							иковой
	недостасохраняетсяностив ≈чение						2лет			по-
	слепрекхращения			оничепримскоготернения						и-
	до(собвнапегодурвомнно)
Стрессовыедозы
Вовремяфизиологического« »стрессанормальныедпочечники
продуцируют≈200	-300мггидрокорт/.Прихронглюкизоначеской									о-
кортикоерапиитекуще( впоследниедной1					-2года)и		з-запода			в-
лениянормальногострессов« ответа»требуютсядогополн								ительные
дозы.
УпациентовсподавленнойГГАС:

			32.Диффередиагнциальныйоз					96
принетяжезабонапр(л.мочевая,омеванииинфекция,простуда),								а-
ленииодногозуба:удвойтесуточнуюдозуесли(пациентнеполуч								а-
етстероиды,		то40мггидрокорт			изонар2/д)
приумеренномстрессенапр(.грипп, ),небольшойоперацииподм/
(эндоскопия,удаленнесколькихзубовт..):мггидрокорт50								и-
зонар2/д
присерьезномзаболепневмония( ,системнаяанииинфекция,							↑ Т),т	я-
желойтравмеилиэк			стреноперподнаой:цииркозоммг100ги					д-
рокортизонав/вкаждые6				-8ч	×3-4ддоразрешениястрессовой			и-
туации				табл. 1	-6
приплановойоперации:см.
Табл. 1	-6Стрессовые. дозыстероидпланхирургииовой
Вденьоперации50мгкортацетатв/мсзпосна						ледующейв/винф		у-
зией200мггидрокортизона				×24час
Деньпослеп	е-				Гидрокортизонмг()
рации			8утра			4вечера	10вечера
1			50			50	50
2			50			25	25
3			40			20	20
4			30			20	10
5			25			20	5
6			25			15	-
7			20			10	-

Неблагоприяпобочныеэффстероидовк ные
Хотяэти	ПДболеехарактерныдлядлительногопримененияст		е-
роидов20,многиемогутнаблюддажеприкратковременномьсяи			с-
пользовании19,21:
наСССипочки:
гипертония
задержка Na иводы
гипокалиемическийалкалоз		ЦНС):
нацентральнуюнервнуюсистему(			см.
прогрессирующаямультифлейкокальнаяэнцефалопатия(
	с.231 )
психическоевозбуждилистеро« »ниехоздный
сдаСМврезультлениеспинэпидуральноготелип		см..865 )	о-
	матоза – встре(дкочается

	32.Диффередиагнциальныйоз					97
псевдоопухольмозга:см.			Идиопатическаяинтракраниал			ьная
гипертерзия,с.471
наэндокриннуюсистему:
внимание:удетейиз			-заподавлвлияниянаростежющего			е-
дневноеназначеглюкокортиконпродолжаиеителдов						ь-
ноевремяможетиспользоватьсяолькосамыхвыну						ж-
денныхситуациях
вторичнаяаменоррея
подавлениеГГАС:		↓ эндогеннойпродукцсте,рискдови
развитиянадпочечникнедостатприотменевойчности
стероидов
кушингопризнакидлительномдныеприменениииатр(						о-
генныйсиндромКушинга):ожирение,гипертензия,гирс						у-
тидр.зм			ЖКТ):риск
нажелудочно -кишечныйтракт(				↑ толькоприпродо		л-
жительностилечениястероидами>3недназначепреднизи				22		о-
на>400 -1000мг/дилидексаметазона>40мг/
гастритстероидныеязвы:частота			↓ прииспользовании			н-
тацидныхпрепаратовН			2-блокаторовциметидин( ,ран			и-
тиит.д.)ин
панкреатит						23:
перфорацдиверттонкойсяликулагмовиднойкишки
частота≈0,7%По .терколькумогутмаскироватьиды
симптомыперитони,егообязаследуетиметьельноавв						и-
дуп	ациентовсжелудочнымдискомфортом,получающих
стероиды,особенноупожилыхимеющихука				заниянад		и-
вертикуланамн.Прирентгенографииезбрюшнойп						о-
лобычностиинтраперитонеальнов				иденсвободныйгаз
подавлениефибробластов:
плохоезажранирасхождениевлениеран
атрпофиядткожнойани
наметаболизм:
непереносимостьглюкозыдиабет( )на				рушенияметаб	олизма
азота
гиперосмолярнаянекетоноваякома
гиперлипидемия
назрение:
задняясубкапсулярнаякатаракта
глаукома
наскелетно	-мышечнуюсистему:

	32.Диффередиагнциальныйоз						98
аваскулярныйнекрозголовругихбеид остей:обычно
придлительномиспользовании→кушингоидны						епризнаки
ижировоеперерождениекостногомозга					24 {[min дозойдля
преднизона,необходдляразвитияаскулярногомой
некроза,являетсямг60/дтечн ниесколькихмесяцев
(мес),втовремякакприем20мг/двтечнениескольких						27].Вомн о-
месвероятнонеприведетк					егов зникновению
гихслучаях,связываприемст ,мыхроидов						стинной
причиаваскулярногоойекрозабылиупотреблениелк							о-
голя,курение		28,заболеваниепечени,имеющеесясосуд					и-
ствоеспал енит.п.е				}
осте:мопрпорозжедрасполагатьквозник						новениюко	м-
прессионныхпереломовпозвонков,которыевстречаютсяу
30-50%пациентов,длительнополучающихглюкокортик							о-
иды( см..724		)Вызываемую. стерпокостнойтерюидами				25 ввиде4
тканиможуменьшоазначениемэт тьдроната
цикловпо400мг/д			×14дспо		следующимприемокальция
по500мг/дРО		×76д(		↓ частотывозникновенияпереломов
телпозвонковприэтомнедоказ					ано, см..724	)
мышечнаяслабостьстероидная( миопатия):чащеболеевыр							а-
женавпроксимальныхмышцах
инфекции:
иммуно:свозможнойсупрессия					еринфекцией,особенно
грипблиаразитами					ТБ)иветрянойоспы
возможнареактивациятуберкулеза(
накроветворнуюсистему:
гиперкоагулопатиясугнететканевогоактиватораиемтро							м-
бопластина
стероидынарушают			отделение лейкоцитов,чтомпривжет				е-
стикповы	шенихчисладажеюприотсутствииинфе					кции
разные:
икота:длякупированияназначают25					-50мгхлорпромазина
(Thorazine®)РО3			-4р/д	×2-3де(слиимптомысохраняю			т-
ся,вв едите25 -50мгв/)
стероидыбыстропроникаютчерезплаценту,приназнач							е-
ниибольших		дозвовремябеременностиможетразвит					ься

гипоплазиянадплодаочечников

1.3Аддисонов.1.криз2.

Неотложноесостояниепоч чнойдостаточности.

			32.Диффередиагнциальныйоз					99
Симптомы:измененияпсихическогостатспутанность( ,								н-
ливостьиливозбужд),мышслабость.ениечная
Признаки:постуральгипотоилиш,гипонатриемияк аяия,								и-
погликемия,гипертермия(40,5			°С).
Лечение аддисоновакриза
Есливозможно,определитекол				-вокортизплазмев но(				не
ждите егорезульдляназначентатаерапии)Длякуп. дярования								е-
гидратациишо		катребуетсявведениежидкостей.
Принеотложной«		глюкокортикоидной» недостаточности
гидрокортнатрийсукц( изонанат				Solu-Cortef®):мгв/внеме100				д-
ленно,потом50мгв/вкаждыеч6
И
кортизонаацетат75			-100мгв/немедленно,затемпо50				-75мгв/
каждыеч6
Принеотложнойминералокортикоидной« »недостаточности
Обычнонетребуетсяпривторичнадпочечниковойедост								а-
точностинапри(., ангипопитуитаризме)
дезоксикорацетат( икостерон				Doca®):мгв/ р2/5д
ИЛИ
флюдрокортизон(			Florinef®): 0,05-0,2м		гРОр1/д
Нерекомендуетсядляэкстренлече ияого
метилпреднизолон
1.Гипотиреоидизм3.2.
Первичныйхроническийгипотир					еоидизмможетпривестик
компенсаторному (непатологическому)увеличенгипоф. заю
Определениекол		-ва тирегормонатропного(				ТТГ) в плазмепозв		о-
ляетотличпервичныйгипотирть				еоидизм(		↑ ТТГ)отвторичн		ого
(↓ ТТГ).
Замегормоновщитовиднойениеж лезы
Внимание:		риусилениянадпочечниковогокриза,					на.у,пациер	н-
товспангипопитуитаризмом.
Первичныйгипотир			еоидизмможетбыть			вызван иммуноло-
гичдеструкциейкорынадпочечников(						синдромШмидта		).
Вторичныйгипотир			еоидизмможетбыть		вызван илиможетмаск			и-

			32.Диффередиагнциальныйоз					100
ровать ↓ фунадпочечниковкцию;этомслучаезамещениего								р-
моновщитовиднойжелезыможетус					илить адреналовыйкризп(			о-
этомувдополн	ениекзамещениюгормоновщитовиднойжелезы
следуетназначить		≈300-400мгги			дрокортизонав/в		×24ч ).
Левотироксин(	Synthroid®)
ПрактическичистыйТ			4 (несодержитТ			3,т.к.почтивесьТ		3 обра-
зуетсянапериферииизТ			4).			иксидемовойкомыно(
Доза,необходимаядляпредупреждения
недлядостиженияэутиреоидизма):
0,05мг/д
еслипациентнаходитсявгипотиреоидномсостоя,начните
0,05мг/ди	↑ по0,025мг/дкаждые2					-3нед
Дляобеспечения			эутиреоидногосостояния				(приблизительно,
продколжайте	нтролировать уровеньиклиническ						оенаблюдение ):
длябольшинствавзрослых<60лет: мг/д,18
дляпожилых: 0,12мг/д
Высушещитовиднаяжелеза(.апр,					Armor thyroid®)
Обычнаяд:оза60тмг(1ран)до300мг/д
Микомаседемовая
Неотложнсостояниепригип тиреоиди						зме. 50%летал		ьность.
Жалобы:больнойнереагирует.
Признаки:гипотония,брад, понатремиякардия,гипоглиц								е-
гипотермия, ,гиповентиляц,иногдасудорог.		ия
Лечение
Всвязипониженноймоторикойжелудкатребув/ввведениется
лекарств.
общаяподдержи		вающаятерапия:
гипотония:в/ввведениежидкостейслабая( р наакцияввед								е-
ниепрессдотех,покаорнедостигнутоовзамещение
функциищитовиднойжелезы)
гипонатрелизация:нормнаступапомзамереетщения
функциищитовиднойжелезы; збегайтеиспользо								вания
гипертоническогор				-ра
гипо:в/вглюкозаиемия