Задача № 17

Больная Т., 22 лет, поступила с жалобами на схваткообразные боли в животе, без четкой локализации которые появились через два часа после еды. Был скудный стул, который не принес облегчения. Боли в животе продолжали постепенно усиливаться и локализовались больше в мезогастрии и нижних отделах Доставлена в приемный покой через 8 часов от начала заболевания. Два года назад оперирована по поводу травматического разрыва подвздошной кишки.

При обследовании в приемнои отделении. Пульс 60 в мин., удовлетворительного наполнения. АД - 130/80 мм рт.ст. Тоны сердца чистые. Язык влажный, обложен белым налетом. От мечевидного отростка до пупка окрепший послеоперационный рубец. Живот симметричный, участвует в акте духания. При пальпации живот болезненность в правой мезогастральной и подвздошной областях. Мышцы живота не напряжены. Симптом Блюмберга-Щеткина отрицательный. При перкуссии высокий тимпанит. Аускультативно-звонкие кишечные шумы, шум плеска не определяется. Температура тела 36,2 С. Анализ крови и мочи без особенностей.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз

2. Обоснуйте необходимые дополнительные методы исследования.

3. Определите тактику лечения больной.

4. Определите основные направления лечения.

5. Определить критерии эффективности консервативного лечения.

6. Определить к какому виду заболевания относится данный случай, дайте его характеристику.

Эталон ответа:

1. У больной, по-видимому, острая спаечная кишечная непроходимость.

2. Для уточнения диагноза, кроме общеклинического исследования, необходимо сделать обзорную рентгеноскопию и рентгенографию живота, УЗИ органов брюшной полости.

3. В данном случае можно попытаться ликвидировать явления спаечной кишечной непроходимости консервативными мероприятиями. При неэффективности консервативного лечения показана срочная операция.

4. Консервативное лечение включает эвакуацию желудочного содержимого зондом, очистительные клизмы, продленную перидуральную блокаду, инфузионную терапию, спазмолитики, аналгетики.

5. Наиболее объективным методом оценки эффективности консервативного лечения является контроль пассажа бария по кишечнику.

6. Острая спаечная кишечная непроходимость относится к смешанным видам. По всем данным у больной Т. имеется обтурационный вид спаечной ОКН, при этом часто причиной непроходимости кишки могут быть перегибы-ангуляции, формиорования деформаций в виде двухстволок, брыжейка кишки при этом не вовлекается в патологический процесс. В таком случае просвет кишки может быть перекрыт частично, нет первичных нарушений кровообращения кишки. При таком виде кишечной непроходимости достаточно часто бывает эффективным консервативное лечение.

Задача № 18

В стационар поступила больная Ц. 67 лет с типичной картиной острого холецистита на вторые сутки после начала приступа, пульс 92 в мин. Живот болезненный только в правом подреберье, где определяется умеренно выраженное напряжение мышц и слабо положительный симптом Блюмберга-Щеткина. Остальные отделы живота спокойные. Температура тела 38,1 С. При УЗИ печень не увеличена, ткань ее без очаговых изменений. Желчный пузырь размерами 12.0 * 4.1 см, стенка пузыря 5 мм, в просвете неоднородная желчь со взвесью мелких включений, в шейке камень диаметром 1,3см. В общем анализе крови Л - 9,0*10х9/л. Биохимические тесты – билирубин 8,6 - мкмоль/л, амилаза118 ед. Начато консервативное лечение. Внезапно состояние больной резко ухудшилось: появились сильные боли по всему животу, чувство страха, одышка, рвота. Кожные покровы бледные, покрыты липким потом. Температура повысилась до 39,7 с. Пульс участился до 120 в мин. Живот несколько вздут, определяется разлитая болезненность и резкое напряжение мышц, положительный симптом Блюмберга-Щеткина по всей правой половине живота. Количество лейкоцитов увеличилось до 15,0.10х9/л.

Вопросы:

1. Определите механизм развития острого холецистита у больной Ц.

2. Определите с чем связано внезапное ухудшение состояния больной.

3. Обоснуйте необходимые дополнительные методы исследования.

4. Определите лечебную тактику.

5. Определите возможность проведения операции при помощи лапароскопических технологий.

Эталон ответа:

1. Острый холецистит у больной Ц. развился в результате обтурации шейки желчного пузыря камнем.

2. У больной произошла перфорация желчного пузыря и развился распространенный желчный перитонит в результате перфорации желчного пузыря.

3. УЗИ брюшной полости.

4. Показано экстренное оперативное вмешательство, холецистэктомия и дренирование брюшной полости.

5. Операция может быть выполнена при помощи лапароскопических технологий, это позволит выполнить холецистэктомию, санацию и дренирование брюшной полости.