Задача № 15

У больного У. 51 года, злоупотреблявшего алкоголем, внезапно появились резкие боли в эпигастрии, которые как бы опоясывая, отдавали в спину. Температура оставалась нормальной. Появилась многократная рвота, не дающая облегчения. При осмотре живот умеренно вздут ограниченно участвует в акте дыхания, выявилась небольшая болезненость в эпигастральной области. Живот мягкий, симптомы раздражения брюшины отрицательные. Перистальтика выслушивается, ослаблена. Диастаза мочи 4096 ед. Консервативные мероприятия /парнефральная двусторонняя блокада, антибиотики, спазмолитики, обезболивающие, введение парентерально большого количества жидкостей - физиологического р-ра и 5% р-ра глюкозы/ улушчения не дали. На следующие сутки состояние больного ухудшилось: участился пульс до 120 в мин. АД упало до 80/40 мм рт.ст. Появились симптомы раздражения брюшины. Диастаза в моче стала 8 ед.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Определите с какими заболеваниями необходимо произвести дифференциациальную диагностику.

3. Оценить течение заболевания.

4. Определить дополнительные диагностические мероприятия.

5. Определить лечебную тактику.

6. Объяснить механизм ухудшения состояния больного

Эталон ответа:

1. Острый панкреатит. Панкреанекроз.

2. Острые хирургические заболевания органов брюшной полости. Клиническую картину, выявленную у больного У., следует дифференцировать с перфорацией гастродуоденальной язвы, острым холециститом, острой кишечной непроходимостью, острым инфарктом миокарда, острым нарушением мезентериального кровообращения, острым панкреатитом.

3. Течение заболевания следует расценивать как прогрессирующий панкреонкроз. Развивающийся эндотоксикоз и панкреатогенный перитонит

4. В качестве дополнительных методов обследования следует применить УЗИ и РКТ брюшной полости и забрюшинного пространства. Лапароскопия.

5. Лечение больного следует проводить в отделении ОАРИТ с применением перитонеального диализа и комплексной интенсивной терапии.

6. При развитии панкреонекроза происходит уклонение панкреатических ферментов в забрюшинное простраство, брюшную полость, развивается панкреатогенный (ферментативный перитонит). Также происходит поступление ферментов и биологически активных веществ в центральный кровоток и прогрессирующее нарастание ферментной токсемии. Все перечисленное объясняет ухудшение состояние больного У.

2. Задача № 16

Больной Ч., 66 лет, поступил в клинику с жалобами на сильные боли в животе, носящие схваткообразный характер, задержку стула и газов, отмечает затруднение дыхания. Была однократная рвота. Заболевание началось внезапно. Доставлен в клинику через 5 часов с момента заболевания. Из анамнеза известно, что в последние годы страдает запорами.

Кожные покровы бледные. Пульс 120 в мин, слабого наполнения, АД- 110/80 мм рт. ст.. Тоны сердца ослаблены. Язык сухой. Живот ассиметричен. Выражено выбухание верхних отделов живота справа, левая подвздошная область западает области. Положительные симптомы Склярова, Кивуля, “шум падающей капли” /симптом Вильямса/. Симптом Щеткина_Блюмберга отрицательный. Ампула прямой кишки пустая, расширена, тонус сфинктера снижен. Температура тела 35,7 С. При попытке сделать клизму, вводимая жидкость вытекает обратно, усиливается боль. ОАК- Эр. – 3,88*1012/л, гемоглобин – 109г/л, Л – 12,3*109/л. ОАМ без патологических изменений.

Вопросы:

1. Установите предварительный диагноз.

2. Определите какие дополнительные методы исследования необходимо провести.

3. Укажите с какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз.

4. Определить тактику лечения.

5. Определите прогноз в отношении жизни, выздоровления.

6. Определите анатомические особенности, которые могут способствовать развитию данного заболевания.

Эталон ответа:

1. Острая толстокишечная непроходимость. Заворот сигмовидной кишки.

2. Необходимо провести обзорную рентгенографию живота. При ренгенографии видна раздутая газом сигмовидная кишка и 1-2 чаши Клойбера с широким уровнем жидкости

3. Необходимо провести дифференциальную диагностику с острым панкреатитом, острым нарушением мезентериального кровообращения.

4. Показана экстренная операция - лапаротомия. Дальнейший объем зависит от результатов интраоперационной ревизии. При некрозе сигмовидной кишки показана ее резекция. При отсутствии признаков некроза показано выполнить деторсию и сигмопексию. При признаках долихомегаколон рекомендуется вторым этапом в плановом порядке выполнить резекцию сигмовидной кишки с восстановлением непрерывности кишечника.

5. При своевременной операции прогноз в отношении жизни благоприятный. При некрозе сигмовидной кишки и необходимости ее резекции будет наложена колостома. При этом можно прогнозировать возможность хирургической реабилитации. При признаках долихомегаколон можно прогнозировать возможность рецидива заворота сигмовидной кишки.

6. Предраспологающими анатомическими факторами являются увеличение длины кишки и удлинение брыжейки кишки.