Задача 8

Больной Н., 40 лет, поступил в клинику с жалобами на боли режущего характера в области мечевидного отростка, иррадирующие в левое плечо. Боли усиливаются после приема пищи. Затруднен и болезненный глубокий вдох. На протяжении последних 6 лет у больного отмечается изжога, отрыжка кислым. Для уменьшения изжоги употребляет соду.

Кожные покровы бледно-розовой окраски. Пульс 76 а мин. АД-120/80 мм рт.ст., дыхание в легких везикулярное. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот равномерно участвует в акте дыхания, мягкий, болезненный в области мечевидного отростка. Печень, селезенка не пальпируются. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Физиологические отправления не нарушены. Общий анализ крои: Эр.-4,2.10х12/л, Нв-138 г/л, П- 6%, СОЭ 14 мм/час. Общий белок плазмы- 81 г/л.

Вопросы:

1. Установите предварительный диагноз.

2. Определите заболевания, с которыми необходимо провести дифференциальный диагноз.

3. Обоснуйте план обследования больного Н.

4. Определите лечебную тактику.

5. Объясните механизм иррадиации болей в левое плечо.

Эталон ответа:

1. Можно думать о хронической язве кардиального отдела желудка.

2.. Дифференциальный диагноз необходимо проводить со стенокардией, хроническим панкреатитом, холециститом.

3. Для уточнения диагноза необходимо выполнить ФГДС с биопсией; исследовать желудочную секрецию /интрагастральная рН-метрия/, произвести рентгеноскопию желудка, ЭКГ, холтер-мониторирование, липидограмма.

4. Тактика определяется по результатам ФГДС и биопсии. При хронической язве с признаками дисплазии по данным биопсии показана операция – резекция желудка.

5. Иррадиация болей по веточкам диафрагмального нерва.

Задача 9

Больной К., 30 лет, доставлен машиной скорой помощи в приемное отделение больницы с жалобами на боли по всему животу режущего характера, затрудненный вдох из-за болей в животе, общую слабость, Заболел внезапно полтора часа тому назад, когда почувствовал острую “кинжальную” боль в подложечной области. В прошлом ничем не болел.

Объективно: кожные покровы бледные, выражение лица страдальческое, лежит на спине. При перемене положения тела боль усиливается. Пульс 70 в мин., ритмичный. АД- 100/60 мм рт.ст. Со стороны сердца и легких отклонений от нормы не выявлено. Язык суховат, чистый. Живот втянут, не участвует в акте дыхания. При пальпации резко напряжен и болезненный во всех отделах. Симптом Блюмберга-Щеткина положительный. Произведена обзорная рентгенография брюшной полости, но свободного газа не выявлено.

Вопросы:

1. Установите предварительный диагноз.

2. Определите необходимые методы обследования больного.

3. Определите лечебную тактику.

4. Составьте прогноз в отношении жизни, выздоровления, трудоспособности.

5. Объясните, в каких случаях этой болезни на обзорной ренгенограмме живота пневмоперитонеум не определяется.

Эталон ответа:

1. Прободная язва желудка /ДПК/, стадия шока.

2. Для уточнения диагноза необходимо произвести пневмогастрографию, при отсутствии пневмоперитонеума показана лапароскопия.

3. При подтверждении перфорации показана экстренная операция. Учитывая молодой возраст, бессимптомное течение язвенной болезни можно ограничиться ушиванием перфорации. Операцию можно выполнить при помощи лапароскопических технологий. После операции показан курс противоязвенной терапии с контрольной ФГДС.

4. При своевременной операции прогноз в отношении жизни благоприятный, в большинстве случаев на фоне консервативного лечения язва хорошо рубцуется. Можно добиться стойкой ремиссии и излечения язвенной болезни. На период стационарного и амбулаторного лечения пациент будет временно нетрудоспособен. Ориентировочный срок нетрудоспособности 20-40 дней.

5. При локализации язвы в двенадцатиперстной кишке пневмоперитонеума не бывает, так как газ скапливается в дне желудкаи через пилорический жлм в кишку не поступает.