Задача № 13

Больная В., 55 лет, через 3 часа после ужина среди полного здоровья ощутила острую боль в правом подреберье, иррадирующую в правую лопатку. Вскоре появились общая слабость, познабливание, несколько раз повторилась рвота. Вызванный на следующий день врач скорой помощи обратил внимание на страдальческое выражение лица, беспокойное поведение в постели, повышение температуры тела 38,9 С, частый пульс 102 в мин., обложенный суховатый язык. При осмотре часть правого подреберья отстает в акте дыхания. Пальпация в правом подреберье эпигастральной области болезненна. Положительный симптом Грекова-Ортнера, френикус-симптом. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Перкуторно зон высокого тимпанита не определяется. Перистальтика выслушивается, несколько ослаблена.

Вопросы:

1. Установите предварительный диагноз,

2. Определите дополнительные методы обследования.

3. Определите с какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику.

4. Определите тактику лечения

5. Установите наиболее частый механизм развития острого приступа заболевания.

Эталон ответа:

1. Острый холецистит.

2. УЗИ, анализ крови, мочи ФПП.

3. Необходима дифференциальная диагностика с острым панкреатитом, острым аппендицитом

4. Больную необходимо госпитализировать в хирургическое отделение. Тактика лечения активно-выжидаткльная.

5. Наиболее частым механизмом развития острого холецистита является вклинение желчного камня в шейку желчного пузыря, с развитием гипертензии в пузыре и нарушением микроциркуляции в его стенке и последующим внедрением инфекции в слизистую пузыря.

Задача № 14

Больная Ф., 46 лет, вскоре после сытного ужина ощутила тяжесть в подложечной области, тошноту, которые позже сменились острой опоясывающей болью в верхней части живота и многократной рвотой. Быстро нарастала общая слабость. Прибывший рано утром врач скорой помощи констатировал следующее: больная мечется в постели от боли, кожные покровы бледные, покрыты липким потом. Выражение лица страдальческое, отмечается иктеричность склер. Температура тела нормальная. АД- 110/60 мм рт.ст. Пульс 92 в минуту, ритмичный. Тоны сердца частые. В легких - везикулярное дыхания. Язык сухой, обложен сероватым налетом. Живот участвует в акте дыхания, мягкий при пальпации, но резко болезненный в эпигастральной области, правом и левом подреберьях. Признаки раздражения брюшины отрицательные Положительный симптом Кертэ, Мейо-Робсона, Воскресенского. Перкуторно притупления в отлогих местах живота не определяется. При аускультации перистальтика ослаблена, шума плеска не определяется.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Дайте определение эпонимным /по авторам/ симптомам.

3. Определите с какими заболеваниями необходима дифференциальная диагностика.

4. Определите и обоснуйте необходимые дополнительные исследования.

5. Определить тактику ведения больной в стационаре и основные направления в лечении.

6. На основании современной клинико-морфологической классификации определите и обоснуйте форму заболевания у пациентки Ф.

Эталон ответа:

1. У больной, судя по клиническим данным, острый панкреатит. Об этом свидетельствуют жалобы и анамнез заболевания, а также обективные данные - резкая боль при пальпации эпигастральной области, правого и левого подреберья, а также положительные симптомы, характерные для острого панкреатита.

2. Симптомы, характерные для острого панкреатита: симптом Кертэ - при пальпации живота отмечается поперечная болезненная, резистентность передней брюшной стенки в проекции поджелудочной железы; симптом Мейо-Робсона - болезненность при пальпации в области реберно-позвоночного угла слева; Воскресенского – невозможность определения пульсации брюшного отдела аорты.

3. Клиническую картину, выявленную у больной следует дифференцировать с перфорацией гастродуоденальной язвы, острым холециститом, острой кишечной непроходимостью, острым инфарктом миокарда, острым нарушением мезентериального кровообращения, острым панкреатитом.

4. В плане обследования следует предусмотреть лабораторную диагностику: ОАК, ОАМ; биохимические исследования крови на активность панкреатических ферментов (амилызы, липазы), уровень общего билирубина и его фракций, мочевины и креатинина. Инструментальная диагностика предполагает применение УЗИ с оценкой состояния поджелудочной железы и парапанкреатических ткане, состояния желчевыводящей системы, печени, состояния брюшной полости. Лапароскопия применяется при сомнительном диагнозе, для уточнения морфологической формы заболевания и оценки желчного пузыря. Для уточнения масштаба поражения поджелудочной железы и парапанкреатических тканей необходима РКТ.

5. Больную необходимо госпитализировать в хирургическое отделение, в основе лечения лежит проведение интенсиной консервативной терапии с применением методов малоинвазивной и эндоскопической хирургии. Борьба с болью. Угнетение секреции поджелудочной железы. Дезинтоксикационная терапия. Профилактика инфекционных осложнений.

6. В основе современной классификации острого панкреатита лежит морфологический принцип. Выделяют отечную форму и панкронкроз, стерильный и инфицированный. Учитывая выраженность симптомов при небольшом сроке заболевания, есть основания предполагать деструктивную форму острого панкреатита – стерильный панкреонекроз. В отношении этиологической формы заболевания следует обратить внимание, что в анамнезе нет указаний на злоупотребление алкоголем, но есть факт переедания, учитывая женский пол и иктеричность склер можно предполагать острый билиарный панкреатит.