Задача № 7

В клинику доставлен больной К., 44 лет, в тяжелом состоянии с периодическими приступами клонических судорог, Много лет страдает язвой ДПК. В последние два месяца ежедневно были рвоты кислым содержимым; в течение года похудел на 21 кг. Больной истощен, обезвожен. Тоны сердца учащены, 120 в мин., частые экстрасистолы. Печень пальпируется ниже подреберья на 1,5 см.. Голени отечны. В эпигастральной области имеется имеется пигментация кожи и определяется “шум плеска”. Нижняя граница на уровне гребешковой линии. При обследовании в приемном отделении получены следующие данные. В анализе крови: Эр.-6,8 10х12/л, Нв-174 г/л, Л-7,9 10х9/л, лейкоцитарная формула не изменена, СОЭ-12 мм/час, общий белок плазмы - 43 г/л, ионограмма: К - 2,9 ммоль/л, натрий - 118 ммоль/л, Са - 1,6 ммоль/л, хлориды -82 ммоль/л, гематокрит - 60 %. По данным ЭКГ - синусовая тахикардия, политопные наджелудочковые экстрасистолы 8-9 в 1 мин., удлинение QТ/электрической систолы/ на 40 % сравнительно с нормой, сглаженность зубцов Т во всех отведениях.

Вопросы:

1. Объясните чем обусловлено ухудшение состояния больного

2. Дайте оценку анализам крови и ЭКГ?

3. Какие дополнительные исследования необходимы для уточнения диагноза?

4. Сформулируйте клинический диагноз?

5. Какова тактика?

6. Определите прогноз в отношении жизни, выздоровления, восстановления трудоспособности.

Эталон ответа:

1. У больного развился декомпесированный стеноз привратника рубцово-язвенного генеза. Полное нарушение пассажа содержимого из желудка в кишку обусловливает диспептический синдром, в результате в течение длительного времени происходила потеря с рвотой жидкости, электролитов, нейрогормонов, нутриентов. Это привело к развитию дизэлектролитной кардиопатии и тетании.

2. В анализе крови отмечаются признаки гемоконцентрации. В биохимических тестах отмечаются признаки гипопротеинемии и электролитный дисбаланс; гипохлоремия, гипокалиемия, гипокальциемия. По данным ЭКГ признаки кардиопатии.

3. ФГДС, контрастная рентгеноскопия желудка и двенадцатиперстной кишки.

4. Язвенная болезнь. Хроническая язва двенадцатиперстной кишки. Декомпенсированный стеноз пилородуоденального отдела. Синдром водно-электролитных нарушений. Кардиопатия электролитного генеза, НК - П ст.

5. При таком осложнении язвенной болезни имеются абсолютные показания для хирургического лечения. В связи с существенными нарушениями гомеостаза необходимо проведение предоперационной подготовки в отделении реанимации и интенсивной терапии. Необходимо проведение инфузионной терапии до 3,5 л в сутки, включая глюкозо-солевые растворы, введение 40-60 мл 10% р-ра натрия хлорида с последующим капельным вливанием изотонического р-ра натрия хлорида, плазмы /300 мл/, 10% р-ра глюкозы /1000 мл с инсулином/ плазмоэспандеры /400 мл/, парентеральное питание (смеси аминокислот, жировые эмульсии). Проводится промывание желудка с полной эвакуацией содержимого - 2 раза в сутки. Эндоскопически за зону стеноза устанавливается тонкий зонд для проведения зондового питания больного. После выведения больного из тяжелого состояния, стабилизации показателей гомеостаза, и коррекции водно-электролитного баланса больного можно оперировать. Объем оперативного пособия определяется по результатам предоперационной подготовки, при сохраняющемся тяжелом состоянии больного может быть минимальным – гастоэнтероанастомоз. При относительно стабильном состоянии больного показана резекция 2/3 желудка.

6. В связи с тяжестью общего состояние риск операции высокий, поэтому прогноз в отношении жизни и выздоровления сомнительный. В случае успешного лечения больной нуждается в освидетельствовании на МСЭК, для определения группы инвалидности в связи со стойкой утратой трудоспособности.