Задача № 27

Во время пожара пострадавший М. 27 лет, выпрыгнул из окна 2 этажа. После этого почувствовал боли в животе. Скорой помощью больной доставлен в приемное отделение. На момент поступления больной жалуется на разлитые боли в животе, слабость, головокружение. При осмотре: кожные покровы бледные, пульс 110 уд.в мин. АД 90-/60 мм рт.ст. При попытке осмотреть больного в горизонтальном положении принимает сидячее положение в связи с усилением болей в животе. При пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в верхних отделах, больше слева. Симптомы раздражения брюшины сомнительные. В отлогих местах живота нечетко определяется притупление перкуторного звука. Перистальтика выслушивается. Общий анализ крови эритроциты 2,75*1012/л, гемоглобин 96г/л, лейкоциты 9,6*109/л. В анализе мочи патологических изменений не отмечено.

Вопросы:

1. Определите предварительный диагноз.

2. Определить методы дополнительные исследования для уточнения диагноза.

3. Обосновать лечебную тактику.

4. Определите прогноз в отношении жизни, трудоспособности.

5. Чем объясняется особенность болевого синдрома у больного

Эталон ответа:

1. Закрытая травма живота. Разрыв селезенки, гемоперитонеум.

2. УЗИ. Лапароцентез. Лапороскопия.

3. Показана экстренная операция – лапаротомия, ревизия брюшной полости. При подтверждении изолированного повреждения селезенки показана реинфузия крови, спленэктомия. В редких случаях возможно выполнение гемостаза и органосохраняющей операции.

4. Прогноз в отношении жизни благоприятный, редко в отдаленном послеоперационном периоде развивается постспленэктомический синдром и постспленэктомический сепсис. Больной нетрудоспособен на период стационарного и амбулаторного лечения после операции. Ориентировочный срок нетрудоспособности 30 -40 дней.

5. Иррадиация болей в надплечье слева и усиление болей в горизонтальном положении больного объясняется тем, что в в горизонтальном положении больного результате происходит затекания крови под диафрагму и раздражение рецепторов париетальной брюшины, которое передается по ветвям диафрагмального нерва.

Задача № 28

Больной К. 35 лет жалуется на интенсивные опоясывающие боли в верхней половине живота, многократную рвоту, вздутие живота, слабость, задержку стула и газов. В течение последнего дня значительно уменьшился диурез. Заболел 2 дня назад после употребления спиртных напитков и жирной пищи. По совету знакомого врача (по телефону) принимал спазмолитики (но-шпу, баралгин), но заметного улучшения не отметил. Пациент доставлен машиной скорой помощи. При осмотре – состояние тяжёлое. Температура – 37, 4 ^о, пульс – 132 уд/мин, ритмичный. АД – 80/40 мм рт. ст. Дыхание учащено. Кожные покровы бледные. На коже живота и лице фиолетовые пятна, акроцианоз. Язык сухой. Живот умеренно вздут, при пальпации болезненный в эпигастральной области, там же умеренное напряжение мышц. Пульсации аорты не определяется. В верхних отделах нерезко выраженный симптом Блюмберга – Щёткина. Печёночная тупость сохранена. Перистальтика резко ослаблена.

Лейкоциты 13,0 х 10 ⁹л, уроамилаза мочи – 512 ед, сахар крови – 10,5 ммоль/л , Са – 2,5 ммоль/л. При обзорнойRg-графии: со стороны органов грудной клетки отмечается высокое стояние диафрагмы, ателектаз нижних отделов лёгких, в левом синусе небольшое количество жидкости. В брюшной полости – определяется раздутая газами поперечно-ободочная кишка и желудок. При УЗИ – конкрементов в желчном пузыре не выявлено, однако пузырь напряжён. Снижена эхогенность поджелудочной железы, выявляется отёк и утолщение поджелудочной железы в переднее – заднем направлении, по контуру железы определяется полоска жидкости.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз с указанием клинико-морфологической формы заболевания.

2. Дайте оценку лабораторным и инструментальным методам исследованиям.

3. Определите с какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику

4. Составьте алгоритм лечебных действий.

5. Определите прогноз и от чего он зависит.

6. Определите в клинической картине признаки эндотоксикоза, чем они проявляются. Объяснить механизм развития эндотоксикоза у больного К.

Эталон ответа:

1. У больного острый панкреатит, панкреонекроз, ферментативный перитонит.

2. Отмечается лейкоцитоз, десятикратное повышение уровня уроамилазы, гипергликемия, гипокальциемия. Изменения лабораторных показателей характерны для острого панкреатита. По данным УЗИ отмечается увеличение размеров поджелудочной железы, неоднородность эхогенной структуры, скопление жидкости по контуру железы. Перечисленные изменения является признаками острого панкреатита, панкреонекроза.

3. Требуется провести дифференциальную диагностику со следующими заболеваниями: атипичная перфорация пилородуоденальной язвы (в сальниковую сумку при локализации язвы на задней стенке), острая обтурационная кишечная непрохрдимость.

4. Лапароскопия, лапароскопическая санация брюшной полости наложение перитониальной фистулы с последующими сеансами перитонеального лаважа.

5. Лечение в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии: купирование боли и спазма – продлённая эпидуральная блокада; подавление внешнесекреторной активности поджелудочной железы; детоксикация; симптоматичная терапия; профилактика инфекционных осложнений; энтеральное зондовое питание; динамичный контроль за клинической картиной, УЗИ и КТ.

6. Прогноз зависит: от обширности поражения некротическим процессом ткани поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки; от развития гнойных осложнений: При асептическом течении панкреонекроза в отношении жизни предполагается благоприятный прогноз. Возможно формирование ложных панкреатических кист, которые потребуют оперативного лечения. У больного высокий риск развития инфекционных осложнений. При развитии инфекционных осложнений потребуется длительное лечение, возможно с многократными повторными вмешательствами на забрюшинном пространстве, поджелудочной железе, брюшной полости. Высок риск летального исхода от 25 до 70 %.

Имеются признаки тяжелого эндотоксикоза, которые проявляются сиптомами признаки полиорганной недостаточности – сердечно-сосудистая, дыхательной системы, почечная недостаточность, энтеропатия. Ранние соки развития панкреонкроза характеризуются развитием ферменной токсемии. В результате гибели панкреоцитов происходит уклонение ферментов поджелудочной железы в лимфу, забрюшинное пространство, брюшную полость, в конечном итоге в центральный кровоток. Воздействие ферментов на органы и ткани ведет к массивному выбросу биологически активных веществ, что поддерживает формирование эндотоксикоза. Эта фаза панкреонекроза имеет название - фаза ферментной токсемии.