Задача № 32

Больная К., 34 лет, направлена в клинику с жалобами на общую слабость, частый жидкий стул, иногда с примесью крови и слизи. Несколько дней тому назад при акте дефекации появилось обильное кровотечение алой кровью. Заболела 3 года назад. Лечилась в инфекционном стационаре по поводу “дизентерии”. Однако неоднократные бактериологические посевы кала диагноз не подтвердили. Проводившаяся терапия приводила лишь к временному улучшению. Общее состояние удовлетворительное. Кожа обычной окраски. Аускультативно в легких везикулярное дыхание, хрипов нет, чсс 98 в мин., А/Д – 115/75 мм рт.ст.. Язык чистый влажный. Живот не вздут, при пальпации мягкий безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются, при пальпации сигмовидная кишка безболезненная, определяется в виде эластического подвижного цилиндра с ровным контуром диаметром 4 см. При осмотре perrectumтонус сфинктера сохранен, в ампуле небольшое количество оформленных каловых масс, нависания стенок кишки, болезненности нет. Кал на перчатке коричневого цвета со следами неизмененной крови.

При ректороманоскопии обнаружено много полипов различных размеров. Один из них /на высоте 19 см от ануса/ размером 3-3,5 см легко кровоточит. Общий анализ крови эритроцыты -3,75 *10/12/л, Hb – 102 г\л,

Вопросы:

1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. Определите, какие дополнительные исследования требуются для уточнения диагноза.

3. Установите, какая допущена ошибка в диагностике и лечении больной.

4. Определите тактику лечения данной больной.

5. Определите в чем опасность данного заболевания.

Эталон ответа:

1. Полипоз сигмовидной кишки. Осложнение: острое толстокишечное кровотечение легкой степени тяжести.

2. Для уточнения распространенности полипоза и возможного переррождения в рак необходимо произвести ирриографию и колоноскопию с биопсией.

3. Лечение дизентерии /бактериологически не подтвержденной/ без предварительного рентгенологического и эндоскопического исследования больной является ошибкой.

4. Выбор метода лечения данной больной будет определяться распространенностью полипоза и результатами гистологического исследования биопсийного материала. Показано оперативное лечение – сигмоидэктомия.

5. Полипоз толстой кишки является предраковым заболеванием.

Задача № 33

Больная В., 22 лет, поступила в клинику с жалобами на частый жидкий стул с примесью крови /до 15 раз в сутки/, боль в животе, резкую общую слабость, повышение температуры до 38 С вечерами, бессонницу, боль в суставах. Более в течение 1,5 месяцев, ухудшение в течение недели. Объективно: состояние больной средней тяжести, пониженного питания, кожа сухая, эритемы и сыпи нет, щитовидная железа не увеличена, безболезненно, мелкие суставы кистей рук, лучезапястные, коленные суставы дефигурированы из-за выпота, пульс 110 в мин., ритмичный, АД- 110/70 мм рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом в центре. Жифот вздут, печень не увеличена. Анализ крови: Эр.-2,7.10х12/л, Нв-88 г/л, Л-4,1.10х9/л, п-18%, с-40%, мон.-2%, СОЭ-54 мм/час. Общий белок 55 г/л. При ректороманоскопии слизистая оболочка напряжении 17 см темно-вишневого цвета, отечна. эрозирована, имеется множество язв, легко кровоточащих.

Вопросы:

1. Установите предварительный диагноз.

2. Определите, с какими заболеваниями требуется провести дифференциальный диагноз.

3. Определите план обследования больного.

4. Определите план лечения и тактику ведения больнойВ.

5. Определите причину развития кишечного кровотечения у больной В.

Эталон ответа:

1. Острый неспецифический язвенный колит.

2. Дифференциальная диагностика с инфекциями / амебиоз, дизентерия/, болезнь Крона, СКВ, системный васкулит, ХАИТ.

3. 3.Кал на бактериологическое исследование, на амебиоз, кровь на антитела к тирсоглобулину, кровь на острофазовые воспалительные реакции, Е-клетки, ревматоидный фактор: после улучшения состояния ирригоскопия, колоноскопия.

4. Лечение в условиях отделения гастроэнтерологии или проктологии: антибактериальные препараты /салофальк и др./, глюкоза, гормональные иммунодепрессивные симптоатические средства. Рекомендуется стол № 4, в который входят: белый черствый хлеб, суп из круп ,риса,перловой,манной/, вермишелью /на малоконцентрированном мясном или рыбном бульоне/, мясо /говядина, курица, кролик, индейка - в виде паровых котлет, фрикадели, язык отварной/, рыба /судак, треска щука/, овощи /картофель, капуста/, каши всякие /кроме пшенной/ на воде, паровые пудинги, мучные блюда /лапша, макароны/, яйцо всмятку, творог свежий, фрукты и ягоды /яблоки без кожуры, черная смородина, другие ягоды/, кисели, компоты, желе, несладкий чай. Следует избегать приема следующих продуктов: грубых сырых фруктов и овощей, жесткого или жирного мяса, каш из грубой крупы, ржаного хлеба, жареного мяса, кондитерских изделей, копченостей, мариновынных и других острых продуктов

5. При НЯК в острой стадии образуются множественные изъязвления слизистой оболочки толстой кишки до подслизистого слоя, при этом происходит деструкция сосудов кишечной стенки. Кровотечение редко бывает профузным.