Задача 19

У больного А., 45 лет, которому 10 дней назад была ушита перфоративная язва ДПК, стала постепенно повышаться температура и появились боли в правом подреберье, усиливающиеся при глубоком дыхании. Больной потерял аппетит, адинамичен. Правое подреберье как бы выбухает, кожа здесь несколько пастозна. Правая половина груди и живота отстает в акте дыхания. При пальпации определяется значительное увеличение печени и резкая болезненность в правом подреберье, отмечается слабо положительный симптом Блюмберга-Щеткина в этой области. Температура вечерами 38,5° С, носит гектический характер. При рентгеноскопии в правом реберно-диафрагмальном синусе видна жидкость, правый купол диафрагмы ограниченно подвижен. В крови повышенное количество лейкоцитов - 16,7.10х9/л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и токсической зернистостью нейтрофилов.

Вопросы:

1. Установите какое осложнение развилось у больного.

2. Определите с какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику.

3. Обосновать какие дополнительные методы исследования необходимо провести больному А.

4. Определить тактику лечения больного А.

5. Объясните механизм развития гидроторакса у больного А.

Эталон ответа:

1. У больного после ушивания прободной язвы развился передний поддиафрагмальный абсцесс.

2. Правосторонний плеврит.

3. УЗИ, РКТ

4. Показано оперативное лечение - вскрытие гнойника передним внебрюшинным доступом по Клермону. При этом разрез производится спереди, параллельно реберной дуге и ниже ее на 2 см. Послойно рассекают все ткани до поперечной фасции,последняя вместе с брюшным листком отслаивается тупо вниз. Пальцем вскрывают гнойник, полость его освобождается от гноя, промывается раствором антисептика и дренируется перчаточной резиной и трубкой. Возможно выполнить пункцию и дренирование абсцесса под УЗИ навигацией, после чего проводить санацию полости абсцесса через дренажи. Во время операции необходимо взять гной на посев микрофлоры и чувствительность ее к антибиотикам. По результатам микробиологического исследования назначается рациональная антибактериальная терапия. Параллельно больному проводится противоязвенная терапия. Через15 дней больному показана контрольная ФГДС.

5. В верхних отделах брюшной полости брюшина обладает наиболее выраженным свойством всасывания, там же имеются лимфатические «шлюзы» с плевральной полостью, определенную роль играет присасывающее действие отрицательное давление, которое развивается в плевральной полости в момент вдоха. Все перечисленные факторы способствуют распространению воспаления из поддиафрагмального пространства в плевральную полость с соответствующей стороны.

Задача № 20

Больной Н. 28 лет, поступил в клинику с жалобами на частый стул /до 20 раз в сутки/ с примесью крови и слизи, боль внизу живота, урчание по ходу кишечника, общую слабость, головокружение, потливость, исхудание. В раннем детстве перенес какое-то кишечное заболевание. Больной указывает, что с раннего детства, после приема молока или яйца появляется жидкий стул с примесью слизи и крови, боли в животе. Лечился амбулаторно. Применял левомицетин, фталазол, но состояние постепенно ухудшалось. Накануне поступления принимал молоко, бананы, шоколад, после чего заболевание обострилось.

Объективно: больной пониженного питания, бледен, кожа сухая. Пульс 84 в мин., границы сердца перкуторно расширены влево, тоны звучные, IIтон раздвоен, систолический шум на верхушке и основании сердца, АД- 110/70 мм рт.ст. Дыхание в легких везикулярное. Сигмовидная кишка пальпируется в виде платновато-болезненного тяжа. Ректороманоскопия: на глубине 19 см и выше имеется множество темно-коричневого цвета полиповидных образований, циркулярно суживающих просвет кишки. В прямой кишке и начальном отделе сигмы на всем протяжении эрозии, слизистая легко ранима.

Вопросы:

1. Установите предварительный диагноз.

2. Определите, с какими заболеваниями необходима дифференциальная диагностика.

3. Определите, какие исследования необходимы для его уточнения диагноза.

4. Определите основные принципы лечения данного заболевания.

5. Объясните, чем обусловлено появление признаков кишечного кровотечения.

Эталон ответа:

1. У больного, по-видимому, неспецифический язвенный колит, кардиопатия электролитно-белкового генеза.

2. Дифференциальная диагностика с кишечными инфекциями ( амебиоз, дизентерия), болезнь Крона,

3. Для уточнения диагноза и распространенности процесса необходимо произвести рентгенологическое исследование кишечника – ирригоскопию, капрограмму, бактериологическое исследование кала, колоноскопию.

4. В основе лечения лежит консервативная терапия. Лечение неспецифического язвенного колита должно быть комплексным. Консервативное лечение включает медикаментозные средства, применяемые у таких больных подразделяются на 5 групп: - Антибактериальные препараты: сульфосалазин /по 0,5 г вначале 1-2 таблетки 3 раза день, затем дозу увеличивают/, фталазол /4-6 г в день с увеличением дозы до 8 г и более/, салазопиридазин, салазодиметоксин, салофалок 0,5 х 3 раза в день, антибиотики применяются при гнойных осложнениях; - Стероидные гормоны: гидрокортизон по 50 мг 2 раза в/веено или 4 раза в/м, преднизолон или до стерроидные гормоны; - Антидиарейные средства: фосфат кодеина /по 0,015 г 1-3 таблетки 2 раза в день/, карбонат кальция /1-2 г 3-5 раз вдень/, висмут с танальбином /по 1 г каждого 3 раза в день/, белая глина /1 чайная ложка 3 раза в день/; - Трансфузионные средства: кровь, белки, интралипид, глюкоза. изотонический р-р натрия хлорида /кол-во жидкости вводиться из расчета 35-50 мг на кг массы тела с учетом жидкости, принятой через рот/; - Общеукрепляющие и симптоматические средства: витамины, электролиты /особенно калия хлорид/, иммунодепрессанты, 6-меркаптопурин, азатиоприн, сердечно-сосудистые; Хирургическое лечение применяется при развитии угрожающих жизни осложнений.

5. При НЯК в острой стадии образуются множественные изъязвления слизистой оболочки толстой кишки до подслизистого слоя, при этом происходит деструкция сосудов кишечной стенки. Кровотечение редко бывает профузным.