Задача № 10

Больной В., 72 лет, поступил в клинику с жалобами на боли в животе, затрудненный вдох. За два часа по поступления почувствовал острую боль в подложечной области, которая быстро усиливалась, распространялась по всему животу. Боли появились вскоре после сытного обеда. Страдает язвенной болезнью желудка в течении 6 лет.

Больной лежит в постели с приведенными к животу ногами. Кожные покровы бледные. Дыхание поверхностное, щадящее. Пульс 60 в мин., АД - 140/180 мм рт.ст. Сердце - тоны глухие. Живот уплощен, не принимает участия в акте дыхания, напряжен и резко болезненный при пальпации. По всему определяется положительный симптом Блюмберга-Щеткина. При перкуссии - печеночная тупость отсутствует. При аускультации живота пристальтика ослаблена. При ректальном осмотре тотнус сфинктера сохранен, отмечается умеренная болезненность по передней стенке прямой кишки и ее нависание. В общем анализе крови эритроциты 3.9*1012/л, гемоглобин 112 г/л, Лейкоциты крови - 14,2*109/л

Прилагается обзорная ренгенограмма брюшной полости

Вопросы:

1. Оцените рентгенограмму.

2. Сформулируйте клинический диагноз

3. Определите с какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику клинической картины, выявленной у больного В.

4. Какие дополнительного методы исследования применяются при данном заболевании случаях сомнения в диагнозе.

5. Определите тактику лечения больного

6. Назначить лечение больному, если он категорически отказывается от операции или по техническим причинам /участковая больница, нет хирурга и др./ операция не может быть выполнена.

7. Как объяснить исчезновение печеночной тупости.

Эталон ответа:

1. На обзорной рентгенограмме определяется пневмоперитонеум в виде серповидной зоны просветления под правым куполом диафрагмы.

2. Перфоративная язва желудка.

3. Следует провести дифференциальный диагноз с острым панкреатитом, острой странгуляционной кишечной непроходимостью, острым нарушением мезентериального кровообращения, перфорацией язвы желудка

4. При сомнительном диагнозе применяются эндоскопические методы исследования лапароскопия и/или ФГДС.

5. Показана экстренная операция. Объем оперативного вмешательства определяется во время ревизии брюшной полости при лапаротомии. Возможно минимальное вмешательство – ушивание перфорации. При наличии каллезной язвы желудка и/или подозрении на малигнизацию язвы показана резекция не менее 2/3 желудка.

6. При отказе больного от операции назначают покой, режим жажды и голода. следует ввести назогастральный зонд и постепенно аспирировать содержимое желудка. На подложечную область укладывают пузырь со льдом. Больного укладывают в постели в положение Фовлера. Для подавления секреции желудочкового сока используют инъекционные формы для внутривенного вводят внутривенно раствор ингибиторов протонной помпы -. Назначается инфузионная терапия, при этом внутривенно вводят 1000 мл изотонического р-ра натрия хлорида, 1000 мл 10 % р-ра глюкозы, 200 мл плазмы, 200 мл гемодеза, 60 мл 5 % р-ра калия хлорида.. Вводят также сердечные средства - панангин /развести в 25-30 мл изотонического р-ра натрия хлорида/, антибиотики широкого спектра действия. Все назначения выполняются под контролем суточного диуреза, а также показателей водно-солевого баланса. Продолжается разъяснительная работа с больным и родственниками о необходимости операпии.

7. Исчезновение печеночной тупости объясняется развитием пневмоперитонеума. Из желудка, где имеется газ в области газового пузыря, происходит поступление газа в брюшную полость. В брюшной полости газ скапливается в наиболее высокорасположенных отделах, над печенью, в связи с этим происходит укорочение или полное исчезновение печеночной тупости.