3. Задача № 2.1

Больная 64 лет доставлена в приёмное отделение с жалобами на интенсивные боли в правом подреберье и эпигастральной области, повышение температуры тела до 38,4 ⁰, ознобы. Заболела за 3 суток до поступления, когда после приёма в пищу жареного картофеля почувствовала острые боли в правом подреберье. Самостоятельно купировала боли приёмом спазмолитиков и анальгетиков. Боли несколько уменьшились, после чего заметила потемнение цвета мочи, появилась иктеричность склер и желтушность кожных покровов, на вторые сутки присоединилась гипертермия, ознобы. При физикальном обследовании отмечено, что больная избыточного питания, кожные покровы желтушной окраски. Пульс 88 в мин, АД 140 / 90 мм. рт. ст. Язык влажный, обложен у корня серовато-коричневым налётом. Живот не вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье, где определяется плотный болезненный инфильтрат. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Отмечены положительные симптомы Керра, Ортнера, Мюсси. Перистальтика ослаблена, газы отходят. При ректальном осмотре тонус анального сфинктера сохранен, нависания стенок прямой кишки, болезненности не отмечается. Кал на перчатке светлокоричневый. В лабораторных анализах отмечено:ОАК – эр – 4,2 х 10¹²/ л, Нв – 134 г/л , лейкоциты - 11,6 х 10⁹/ л. Билирубин сыворотки крови 126 мкмоль/л, прямой 86 мкмоль/л. АСТ – 94 ед, АЛТ – 108 ед, амилаза – 163 ед. ОАМ – цвет - зеленовато-желтый, реакция - кислая, удел. Вес – 1, 030, микроскопия – эр. – отр, лейкоциты - ед. п/зр., цилиндры – отр., эпителиальные клетки – 1 п/зр., бактерии – отр., желчные пигменты положительны. УЗИ – печень не увеличена, диффузных и очаговых изменений ткани печени не определяется.

Желчный пузырь – 11,5 х 3,5 см, стенка 0,4 см, в просвете множественные конкременты размерами от 0,1 до 0,8 см в диаметре, в шейке скопление множества мелких камней, желчь неоднородная. Общий печёночный проток 11 мм. Поджелудочная железа – головка – 2,3; тело – 8,1; хвост – 1,8 см.

Вопросы:

1. Определите клинический диагноз

2. Дайте характеристику лабораторным анализам и результатам УЗИ.

3. Определить лечебно-диагностическую тактику.

4. Обосновать объём хирургического вмешательства.

5. Предложить методы интраоперационной ревизии внепеченочных желчных путей.

6. Дать объяснение механизму гипербилирубинемии.

Эталон ответа:

1. Желчнокаменная болезнь. Острый калькулёзный холецистит. Холедохолитиаз. Механическая желтуха, холангит.

2. В анализе крови лейкоцитоз. ОАМ – изменение цвета мочи, наличие желчных пигментов – признаки холестаза. Отмечается шестикратное повышение общего билирубина преимущественно за счёт прямой фракции – признаки холестаза. Умеренно, в 2,5 раза повышен уровень трансаминаз – признаки поражения гипатоцитов. Таким образом, лабораторные показатели соответствуют механической желтухе. По данным УЗИ – увеличение размеров желчного пузыря, утолщение стенки, обтурация шейки пузыря мелкими камнями – признаки острого калькулёзного холецистита. Увеличение диаметра общего печёночного протока свидетельствует о признаках желчной гипертензии в результате нарушения оттока желчи. Следует предположить блокаду общего желчного протока камнем.

3. Больной необходимо выполнить экстренную дуоденоскопию с осмотром большого сосочка двенадцатиперстной кишки и произвести эндоскопическую папиллосфинктеротомию. В качестве предоперационной подготовки назначить инфузионную терапию. Для купирования болей следует назначить наркотические анальгетики, спазмолитики. Назначить внутримышечное введение антибиотиков широкого спектра действия. В первые сутки с момента поступления в стационар необходимо произвести операцию.

4. Операция выбора – холецистэктоми. Желчный пузырь должен быть удален как источник камнеобразования и источник перитонита. Во время операции обязательно провести ревизию желчных протоков

5. Методы интраоперационной ревизии внепеченочных желчных протоков протоков; визуально-пальпаторный; дебитоманометрический; рентгенологический – холангиография; интраоперационное – УЗИ; трансиллюмизация; инструментальная ревизия – зондами, ложечками; фиброхоледохоскопия.

6. При механической желтухе в результате нарушения оттока желчи развивается желчная гипертензия. При этом в печёночных дольках происходит регургитация связанного билирубина из желчных ходов в кровоток. Постепенно происходит поражение гепатоцитов с нарушением функции захвата из кровотока несвязанного билирубина. В связи с этим отмечается повышение показателей общего, прямого и непрямого билирубина в сыворотке крови.