Неврозология-Менделевич1

62

акцентуации характера — по психастеническому типу — характеризовался чрезмерной мнительностью пациентов, тревожностью по поводу качества совершаемых ими тех или иных действий, повышенной рефлексией и ориентацией на ограничительный, безопасный стиль жизни.

Подобные лица пессимистически оценивали будущее, избегали брать ответственность на себя. После появления ка- ких-либо расстройств здоровья или известий о недугах или смерти близких и знакомых людей часто давали тревожно-де- прессивные реакции, расценивали происходящие с ними события как обоснованные. «Я всегда знал, что я фартовый, всегда был уверен, что суждено заболеть раком (гепатитом, бронхиальной астмой и т.д.), — говорили многие наши пациенты, — но наедине с собой я был уверен, что моя активность в сохранении здоровья, внимательном отношении к режиму и санитарно-просветительским предписаниям врачей уберегут меня от трагедии». Частое обращение к врачам у обследованных психастеников (или поиск сочувствия у близких) был направлен на получение подтверждений потаенным и не декларируемым мыслям и избегания мыслей о возможной смерти. Акцентуация характера по сенситивному типу у обследованных больных характеризовалась повышенной ранимостью, чувствительностью, непереносимостью ситуаций психоэмоционального напряжения и особенно конфликтов, в которых пациента упрекали в чем-либо или оскорбляли. Типичными реакциями таких людей были опечаленность, плохое настроение, сентиментальность, обидчивость и прочие.

У пациентов с эпилептоидной акцентуацией характера на первый план выступали качества эмоциональной ригидности, повышенного чувства самолюбия, эгоцентризма, обидчивость и склонность к эмоциональным вспышкам в виде гнева и раздражительности. Как показывали результаты клинических наблюдений, параметр неожиданности жизненного события, обретший впоследствии характер психотравмы, был присущ многим типам акцентуации, имея преобладание (однако, недостоверное статистически) у гармоничных личностей, при истерической, психастенической и сенситивной акцентуациях характера.

Антиципационная концепция неврозогенеза

63

Экспериментально-психологическое обоснование антиципационной концепции неврозогенеза

Эксперименты с помощью модифицированного теста фрустрационной толерантности Розенцвейга (Менделевич В.Д., 1988,1990) были проведены всем больным описанных и обследованных групп. Первая серия экспериментов включала количественную и качественную оценку вероятностного прогнозирования (антиципации) и основывалась на оценке двух параметров: количестве вариантов, предложенных (предполагаемых) испытуемыми в условиях лимита времени (одна минута) и распределение ихпредъявления по времени в отведенный период. При этом учитывался постулат: время реакции тем короче, чем с большей вероятностью человек прогнозирует появление в данный момент данного сигнала (Фейгенберг И.М., 1977). Следовательно, первый ответ в условиях эксперимента, сделанный через короткий промежуток времени от момента предъявления задания (картинки с ситуацией), можно было считатьнаиболее вероятным в антиципационном процессе испытуемого, а последний и поздний — наименее вероятным.

Как показали экспериментально-психологические исследования, за отведенный промежуток времени больные, находившиеся в остром состоянии невроза, так же как и пациенты с невротическими развитиями личности и испытуемые в состоянии стойкой ремиссии невроза, давали два типа ответов: либо один вариант, либо четыре и более. Результаты исследования представлены в таблице 4.

Для уточнения корреляционных зависимостей был проведен анализ распределения различных типов вероятностного прогнозирования у больных с различными формами невротических расстройств (табл. 5).

			Таблица 4
	Распределение типов вероятностного
прогнозирования у больных обследованных групп
Группа		ТипВП
	Моновариантный	Нормовариантный	Поливариантный
_Невроз	61,3%	14,7%	24,0%
Невр. развитие
личности	70,3%	11,1%	18,6%
"емиссия невроза	46,2%	26,9%	26,9%
.Контроль	15,4%	71,8%	12,8%

64			ГлаваЯ
			Таблица 5
Распределение типов вероятностного прогнозирования у больных
в зависимости от формы невротических расстройств
Невроз		ТипВП
	Моновариантный	Нормовариантный	Поливариантный
Неврастения	70,7%	17,1%	12,2%
Диссоциативные
расстройства	65,0%	20,0%	15,0%
Обсессивно-ком-
пульсивное рас-
стройство	28,6%		71,4%

Как видно из представленных в таблице данных, у обследованных лиц наблюдалось три типа вероятностного прогнозиро- i вания, которые были названы «моновариантный» (не более ] ответа на одно задание), «нормовариантный» (от 2 до 3) и «поли- \ вариантный» (более 3) в зависимости от предъявляемых в уело- ] виях лимита времени качества ответов. В группе больных невро- зами преобладал моновариантный тип прогнозирования (61,3% больных), который проявлялся в эксперименте быстрым ответом на каждую карточку с рисунком-заданием и невозможностью в оставшееся время предъявить иной ответ. Пациенты наста- ! ивали на том, что возможен лишь один вариант ответа в подобной ситуации, размышляли вслух и пытались убедить бесприст- \ растного экспериментатора в правильности своей позиции («ну ] что мог бы ответить еще этот человек — участник фрустрирую- ] щей ситуации? Ведь здесь недвусмысленно его обижают»). Ис- ! пытуемые надолго задумывались, пытались придумать за персонажа иной ответ, но каждый раз возвращались к первому, «един- ] ственно верному» ответу-реакции. Подобный стиль реагирова-1 ния прослеживался при всех 24 заданиях. К тому же нередко от- : мечалась попытка испытуемых уточнить у экспериментатора сутм происшедшего рисуночного конфликта, больные пытались сверять свою интерпретацию с позицией экспериментатора. В 24,0%] случаев в эксперименте у больных с невротическими расстрой-1 ствами наблюдался поливариантный прогноз. В подобных слу- j чаях пациенты относительно быстро и с малыми промежутка-] ми времени давали множество (по сравнению с обычным рас-] пределением) разнообразных ответов на рисуночную ситуацию.! Пациенты перебирали ответы, сопровождая их комментария-! ми типа: «А возможно, он (персонаж) вот так бы ответил...».

/\лтиципационная концепция неврозогенеза

65

У пациентов второй группы с невротическими развитиями личности распределение по типам вероятностного прогнозирования было следующим: моновариантный прогноз выявлялся в 70,3% случаев, поливариантный в 18,6%, нормовариантный в 11,1%. Улиц, находившихся в состоянии стойкой ремиссии невроза, распределение оказалось таким: моновариантный прогноз — 46,2%, поливариантный — 26,9%, нормовариантный — 26,9%.

Как показали экспериментально-психологические исследования, результаты в группе психически здоровых лиц значительно отличались от данных клинических групп. Нормовариантный тип вероятностного прогнозирования достоверно чаще встречался у здоровых, чем у больных неврозом, невротическими развитиями личности и даже при стойкой ремиссии невроза (соответственно Р<0,001, Р<0,01, Р<0,01). Моновариантный тип во всех клинических группах также достоверно преобладал по сравнению со здоровыми (Р<0,01). Поливариантный тип не имел достоверных различий.

Подавляющее большинство представителей четвертой группы давали в эксперименте от 2 до 3 ответов на каждое задание (нормовариантный прогноз). При этом наблюдалась закономерность их предъявления, отличная от особенностей, характерных для других групп. Как правило, испытуемые через короткий промежуток времени давали первый (высоковероятный) ответ, а затем через большие промежутки времени предъявляли один-два других ответа. Таким образом, можно констатировать, что отмечался процесс «взвешивания вероятности», отразившийся на длительности временных промежутков по обдумыванию ответов. В отличие от поливариантного прогноза в клинических группах, где ответы предъявлялись друг за другом без существенных периодов, что можно было трактовать как примерную равновероятность для испытуемых предъявляемых ответов.

Учитывая тот факт, что в рамках группы неврозов и невротических развитии личности наряду с моновариантным существовал и противоположный ему поливариантный прогноз, предполагалось выявление факторов, влиявших на подобную специфику. В частности, был проведен анализ корреляций между типом вероятностного прогнозирования в эксперименте и клинической формой невротического расстройства.

3- 999

66

Полученныеданныепоказали,чтомоновариантныйтипвероятностного прогнозирования коррелировал с неврастенией идиссоциативными расстройствами (соответственно он встречался у 70,7 и 65,0% больных), а поливариантный — с обсессив- но-компульсивным расстройством (71,4% больных). Достоверных различий по этим показателям выявлено не было.

Таким образом, первая серия патопсихологических экспериментов по оценке функционирования вероятностного прогнозирования (системы антиципации) при неврозах в остром состоянии, при невротических развитиях личности и при неврозе в состоянии стойкой ремиссии продемонстрировала специфику вышеперечисленных параметров, отличавшую клинические группы от группы психически здоровых лиц. Кроме того, обнаруженные клинико-патопсихологические корреляции показали, что вероятностное прогнозирование лиц в состоянии стойкой ремиссии невроза более сходно с вероятностным прогнозированием больных неврозами в остром состоянии и с невротическими развитиями личности, нежели с прогнозированием психически здоровых лиц. И следовательно, можно предполагать, что у них нарушена способность опираться на вероятностную организацию прошлого опыта, что подтверждают и клинические, и патопсихологические исследования. Клинически выявлявшееся психическое здоровье лиц, находившихся в состоянии стойкой ремиссии невроза, отражало лишь поверхностное понимание структуры их личностных особенностей. Патопсихологическое исследование вскрыло их родство с клинической патологией и разительные отличия от действительно психически здоровых («неврозоустойчивых»)лиц.

Учитывая выявленные факты, можно предполагать два варианта их интерпретации: либо «психологический дефект» (антиципационная несостоятельность) является продолже-i нием преморбидных психологических особенностей, облегчавших возникновение невроза, либо эти особенности есть следствие острой невротической симптоматики и сопутствующего ей комплекса негативных последствий в рамках т.н. остаточных, резидуальных невротических явлений (Асатиани Н.М., 1986).

Клинико-психологический анализ преморбида больных! позволяет придерживаться первой версии. В доболезненном (преневротическом) состоянии «антиципационная несостоя-

днтиципационная концепция неврозогенеза

6

тельность» была клинически выявлена у подавляющего большинства пациентов трех клинических групп и играла немаловажную роль в оформлении события, которое в силу особенностей антиципационных механизмов приобретало психотравмирующий характер. Традиционная терапия, часто использовавшаяся при лечении невротических расстройств у обследованных больных, купировала невротическую симптоматику, оставляя незатронутой патогенетически значимую базу — антиципационную несостоятельность, которая могла сыграть свою роль в формировании новых невротических расстройств, однако в силу объективных причин (отсутствия жизненных событий психотравмирующего характера) не приводила к заболеванию.

Вторая серия патопсихологических экспериментов была направлена на оценку функционирования клинически выявленных механизмов психологической компенсации (психокоррекции), участвовавших, как показали исследования, в формировании невротических расстройств, особенно на поведенческом (четвертом) этапе. С этой целью также использовался модифицированный тест фрустрационной толерантности Розенцвейга. Если в первой серии патопсихологических экспериментов обращалось внимание на количественный показатель и первая модификация теста Розенцвейга не затрагивала сути, качества ответов на задания, то вторая модификация носила иной характер. В экспериментально-пси- хологических обследованиях, в первую очередь, учитывая клинически выявленные закономерности, обращалось внимание на оценку распределения и изменения под влиянием инструктажа реагирования на фрустрирующую ситуацию, поскольку в литературе достаточно широко описаны особенности направленностей реакций больных и GCR — групповая конформная реакция (Тарабрина Н.В., 1973; Коростелева И.С., Посохов Р.И., 1990 и др.).

Как показали экспериментально-психологические исследования первой половины теста (в классическом варианте), по показателям типов фрустрационных реакций группы имели следующие особенности (табл. 6).

Как видно из данных, представленных в таблице, достоверные различия были выявлены по показателю препятственноДоминантного типа реагирования между больными неврозами и невротическими развитиями личности, с одной сторо-

68	ГлаваК
	Таблица6

Распределение типов реакций по данным патопсихологического эксперимента в обследованных группах больных

			Тип реакции
	Группа
		OD	ED	NP
	Невроз	34,7%	46,7%	18,6%
	Невр. развитие личности	37,0%	48,2%	14,8%
	Ремиссия невроза	26,9%	50,0%	23,1%
	Контроль	12,8%	43,6%	43,6%

ны, и психически здоровыми людьми, с другой (соответственно Р<0,01, Р<0,05). По показателю эго-защитного типа реакций достоверных различий обнаружено не было, а по разрешающему типу достоверные различия оказались между контрольной группой и клиническими группами, включавшими больных неврозами и невротическими развитиями личности (соответственно Р<0,01, Р<0,05). Следует оговориться, что приведенные данные не могут претендовать на базовые для далеко идущих выводов, поскольку они отражали лишь результаты части исследования и потому должны рассматриваться как этапные.

Инструктаж, проведенный в соответствии с поставленными задачами и совершенный после половины предъявленных для разрешения фрустрационных задач с помощью словесной установки на поиск адекватных разрешений рисуночных конфликтов, позволил оценить степень и качество изменений в использовании испытуемыми типов реагирования.

Распределение типов реагирования после инструктажа изменилось в разной степени в обследованных группах. Практически неизменными оказались показатели во второй группе и изменились в первой и третьей группах. Учитывая значимость оценки качественных особенностей изменения показателей типов реагирования в условиях модифицированного теста Розенцвейга, анализировались типы реагирования. Оказалось, что они совпали с тремя клинически выявленными типами психокоррекции — лимитированной, дефицитарной и аттитюдной.

В эксперименте они проявлялись следующим образом. Лимитированная психокоррекция отражалась в отсутствии существенных изменений результатов теста после инструктажа. Оказалось, что в эту группу вошли 48 больных в остром пери-

Антиципационная концепция невроэогенеза

69

оде невроза, 21 пациент с невротическим развитием личности, 17 в периоде ремиссии невроза и 34 психически здоровых.

Группа использовавших дефицитарную психокоррекцию сформировалась на основе существенных изменений типов реагирования на фрустрирующую ситуацию в процессе эксперимента под влиянием инструктажа. Ее составили 18 больных неврозами, 3 с невротическими развитиями личности, 4 лица в периоде ремиссии невроза и 2 психически здоровых.

Третью группу отличала особенность трансформации ответов после инструктажа, чаще прочего от эго-защитной с экстрапунитивной направленностью в разрешающую с импунитивной направленностью. Эта группа была сходна с выявленной клинически аттитюдной психокоррекцией. Ее составили 9 больных неврозами, 3 — с невротическими развитиями личности, 5 лиц в периоде ремиссии неврозов и 3 психически здоровых человека.

Проведенные патопсихологические эксперименты позволили выявить особенности функционирования психокоррекционных мероприятий в клинических и контрольной группах и сопоставить их с клиническими параметрами. Оказалось, что лимитированная психокоррекция, выявленная и описанная клинически, находит свое подтверждение в эксперименте, когда под влиянием инструктажа на использование адекватных методов разрешения фрустрационных задач не происходит каких бы то ни было существенных изменений реагирования. Причем обращает на себя внимание более высокий уровень реакций эго-защитного и препятственно-доминантного и низкий — разрешающего типа по сравнению со здоровыми лицами. Ригидность, догматизм и неадекватная стереотипность реакций на фрустрирующие ситуации в эксперименте и клинике позволяют предполагать повышенную значимость использования лимитированной психокоррекции в формировании невротических расстройств как при остром состоянии, так и в условиях невротического развития личности. Тот факт, что подавляющее большинство психически здоровых в эксперименте также не изменили своих реакций после инструктажа, указывал не на их психологические отклонения (качественные показатели их были в пределах нормы), но на особенности психокоррекции в норме, которые назвать лимитированными было бы нелогично.

70

Глава II

Дефицитарная психокоррекция, позволявшая пациентам в клинике и эксперименте гибко подходить к конфликтной ситуации и изменять реагирование под влиянием психотерапевтических советов (на практике) и инструктажа (в эксперименте), показала, что ее использование часто встречалось в] группе лиц, находившихся в состоянии длительной и стойкой ремиссии невроза, которая, как позволяют предполагать клинические наблюдения, и была сформирована на основе этого типа психокоррекции.

Аттитюдная психокоррекция, наблюдавшаяся чаще в группе больных неврозами, причем с истерической формой преимущественно, отражала механизм нежелания использовать методы психологической компенсации в условиях невротического конфликта при наличии психокоррекционных возможностей и умений пациентов. Это доказывалось в клинике и в эксперименте избирательной перестройкой реагирования на значимые ситуации.

Таким образом, на основании клинико-психопатологичес- ких исследований и патопсихологических экспериментов больных с невротическими расстройствами установлена существенная роль антиципационных механизмов в возникновении и формировании этих расстройств. Анализ полученных результатов показывает, что наблюдается сходство нарушений антиципационных механизмов при остром невротическом состоянии, невротических развитиях личности и даже у лиц практически здоровых, но перенесших невроз в прошлом. При этом отмечаются достоверные различия между вышеперечисленными группами и психически здоровыми людьми, не имевшими невротических расстройств. Особо следует отметить, что существенно различаются антиципационные особенности практически здоровых двух последних групп. Этот факт можно трактовать двояко. Либо у пациентов, перенесших неврозы, сохраняются резидуальные антиципационные нарушения как следствие острой невротической симптоматики; либо обнаруживаемые антиципационные нарушения — типичные для преморбида психологические особенности склонных к неврозам лиц.

Основываясь на клиническом анализе изученных контин- j гентов больных, их преморбидных антиципационных особенностях, следует думать о том, что нарушения вероятностного прогнозирования (антиципации) выступают в качестве базо-

Антиципационная концепция неврозогенеза

71

вых свойств личности, склонной к невротическому типу реагирования. События, становящиеся для них психотравмирующими, характеризуются субъективной неожиданностью возникновения, несмотря на высокую объективную вероятность их появления. Вследствие чего пациент оказывается в ситуации, которая характеризуется не только значимостью, но и неспрогнозированностью. Таким образом, система психологической компенсации начинает функционировать в условиях лимита времени на фоне аффективных феноменов, способных блокировать антиципацию (например, на фоне чувств обиды, разочарования или недоумения).

Как показали клинико-психопатологические исследования инициального периода неврозогенеза психически здоровых лиц, которые в своей жизни также переживали ситуации, сходные с невротическими, но на субклиническом уровне, характеризовались адекватным вероятностным прогнозированием значимых событий. Можно предполагать, что так называемые «объективные психотравмы» не вызывали у них невротических состояний, поскольку с большой вероятностью антиципировались. При их появлении психически здоровый человек имел определенную «программу действий» и вследствие этого обладал запасом времени для выбора неневротического способа «совладания» с ситуацией или переживания (Василюк Ф.Е., 1984).

Кроме этого, роль антиципации в формировании невротических расстройств доказывается не только преморбидными особенностями построения вероятностного прогнозирования, но и в выявленных различиях в инициальном периоде неврозогенеза. Как показали результаты клинических исследований и патопсихологических экспериментов, на всех четырех этапах инициального периода у больных неврозами доминирует мыслительная деятельность, направленная не на поиск решения конфликтной ситуации и построения плана Действий, а на ретроспективный анализ происшедшего, поиск виновного. В то время как у лиц, отнесенных к группе Психически здоровых, и в период переживания события происходит прогнозирование различных вариантов исхода ситуации, выбирается оптимальный для психологического статуса стиль поведения.

Можно констатировать, что антиципационная концепция Формирования невротических расстройств позволяет обратить внимание исследователей на еще один значимый пре-