Негликозидные кардиотоники

К группе негликозидных сердечных средств относят некоторые ингибиторы фосфодиэстеразы-III (амринон, милринон), сенсибилизаторы миофиламентов к ионам Са (пимобендан, сульмазол). При острой недостаточности сердца у детей в качестве негликозидного кардиотоника иногда используют глюкагон. Как кардиотоник может использоваться дофамин в малых дозах (2-5 мкг/кг/мин). Активируя альфа₁-адренорецепторы желудочков сердца, он увеличивает МОК, без повышения частоты и потребности в кислороде, со понижением ОПС, что делает его средством выбора при острой сердечной недостаточности при инфаркте миокарда и других неотложных состояниях.

Кардиостимулирующие средства

Они представлены адреномиметиками и метилксантинами.

Адреномиметики

Adrenalini hydrochloridum Применяют в 0,1 % растворе в ампулах по 1 мл (п/к, в/м или в/в при необходимости)

Dobutaminum

Noradrenalini hydrotartras

Метилксантины

Coffeinum- natrii benzoas Применяют преимущественно 10 % и 20 % раствор в ампулах по 1 и 2 мл (п/к или в/в при необходимости).

Euphyllinum Применяют таблетки по 0,15 (1-3 раза в день) и 24 % раствор по 1 мл (в/м при необходимости) или 2,4 % раствор в ампулах по 10 мл (в/в при необходимости).

В основе механизма инотропного действия кардиостимуляторов лежит повышение концентрации цАМФ в миокардиоцитах. Адреномиметики вызывают это, активируя бета-адренорецепторы и стимулируя АЦ, а метилксантины — блокируя фосфодиэстеразы (I и II). цАМФ через протеинкиназы фосфорилирует кальциевые п/з каналы цитоплазматической мембраны, повышая их проводимость, и устраняет дефицит энергообразования, оптимизируют синтез АТФ (протеинкиназы фосфорилируют фосфорилазу и липазу и усиливают энергообразование). Альфа-адреномиметик норадреналин, повышает концентрацию кальция через инозитольный механизм, обеспечивает фосфорилирование п/з Са-каналов с помощью Са/кальмодулин-зависимой киназы.

Кардиостимуляторы, как правило, повышают частоту сердечных сокращений (адреналин, изадрин). Добутамин - бета₁-адреномиметик, повышает силу сердечных сокращений в большей степени, чем частоту. Норадреналин чаще вызывает рефлекторную брадикардию, обусловленную повышением давления в аорте. Кофеин возбуждает центр блуждающих нервов, но в больших дозах за счет прямого действия на ведущие узлы миокарда повышает их возбудимость.

Кардиостимулирующие средства мало эффективны при недостаточности от «перегрузки» (особенно при хронических формах), но эффективны при недостаточности от повреждения (но не при инфаркте, т.к. повышают потребность сердца в кислороде). Способность кардиостимуляторов усиливать энергообразование в сердечной мышце имеет, по-видимому, существенное значение при этой патогенетической форме сердечной недостаточности, поскольку повреждение митохондрий сопровождается дефицитом энергообразования в миокардиоцитах. Добутамин используется для кратковременного усиления сокращений миокарда при угрозе острой сердечной недостаточности, в том числе при операциях на сердце.

Противоаритмические средства

Средства, нормализующие частоту и последовательность сокращений сердца, прямо или косвенно воздействуя на возбудимость, автоматизм, проводимость сердца. Различают тахиаритмии, характеризующиеся повышением автоматизма, возбудимости и/или проводимости, и брадиаритмии, при которых эти функции понижаются. Автоматизм, возбудимость, проводимость характеризуют электрические процессы мембран клеток. Возбудимость определяется разностью МПП (создаваемого в основном трансмембранным градиентом калия) и КУД, а также продолжительностью рефрактерности, зависящей от скорости реполяризации (выхода калия из клетки через п/з и кальций активируемые калиевые каналы). Автоматизм создается спонтанной диастолической деполяризацией, связанной с медленным током ионов натрия и кальция внутрь клеток. Принципиальное значение, вероятно, имеют особые каналы для натрия, активируемые гиперполяризацией и активируемые цАМФ. Скорость проведения пропорциональна крутизне переднего фронта ПД. Предполагается, что наджелудочковые тахиаритмии возникают в результате возникновения эктопических очагов деполяризационной природы. При низкой абсолютной величине трансмембранного потенциала быстрые натриевые п/з каналы спонтанно инактивируются и входящий ток создается главным образом ионами кальция. Возникновение желудочковых тахиаритмий связывают с механизмом повторного вхождения возбуждения (re-entry). В этом случае натрий сохраняет значение как основной катион входящего тока. Автоматизм, возбудимость и проводимость, таким образом, зависят от ионных градиентов и ионной проводимости мембраны и для воздействия на них есть три основных способа: прямое воздействие на ионную проводимость с помощью мембранодепрессоров, изменение влияния вегетативных нервов на сердце и изменение электролитного состава миокарда и крови. Все три направления используют при лечении тахиаритмий. При брадиаритмиях используют лишь изменение влияния вегетативных нервов.