Акушерство для студентов / Запоражан том 2

Розділ 1. Загальна симптоматологія...

Рис. 1.6. Піхвове дослідження

Рис. 1.7. Пальпація бартолінової залози

го склепіння піхви), і цитологічного (плоскоклітинно циліндричного з’єднання епітелію шийки матки) дослідження. Більшість передракових та злоякісних процесів шийки мат ки беруть початок із зони межі плоского і циліндричного епітелію.

Піхвове дослідження проводять вказівним і середнім пальцями однієї руки. Пальця ми другої руки розводять соромітні губи. Великим і вказівним пальцем промацують місце локалізації бартолінових залоз (рис. 1.6). Спочатку в піхву вводять один палець, обе режно натискують ним на промежину. Вказівний і середній пальці вводять у піхву так, щоб відведений великий палець був направлений допереду, але не торкався чутливих зон (клітора) (рис. 1.7).

При дворучному піхвовому дослідженні пальпацію матки, придатків, уретри прово дять двома руками: два пальці однієї руки в стерильних рукавичках вводять у піхву; другу руку розміщують на передній черевній стінці (рис. 1.8, рис. 1.9). Проводять пальпацію органів таза через переднє, заднє (матка) і бокові склепіння піхви (придатки матки). У нормі при рухах шийки матки пацієнтка не відчуває болючості. При пальпації матки виз

Рис. 1.8. Дворучне піхвове дослідження	Рис. 1.9. Дворучне піхвове дослідження
матки	придатків

9

Акушерство і гінекологія. Том 2

начають її розмір, форму, положення (ante& flexio, retroflexio), контури і рухливість. Роз міри матки визначають орієнтовно в «тиж нях вагітності». Пальпація яєчників є склад ною і навіть неможливою в препубертатно му і постменопаузальному періодах, а також у жінок, котрі вживають оральні контрацеп тиви.

У разі необхідності проводять також рек тальне (при визначенні стану органів задньої частини таза у дівчаток) і ректовагінальне дослідження (для визначення стану крижо во маткових зв’язок, при retroflexio uteri, при нетриманні сечі, генітальних пролапсах) (рис. 1.10). Перед виконанням цих дослі джень бажане випорожнення кишечнику.

Збирання анамнезу й об’єктивне обсте ження проводяться з метою виявлення про блем не тільки в разі наявних патологічних симптомів, а й при безсимптомному перебігу захворювання. Всі одержані дані фіксують ся в медичній карті (історії хвороби) паці

єнтки і служать підставою для вироблення Рис. 1.10. Ректовагінальне дослідження додаткового діагностичного і лікувального

плану.

Тести функціональної діагностики та гормональні дослідження

Для орієнтовної оцінки ендокринної функції яєчників, визначення овуляції не втра чають свого значення тести функціональної діагностики — вимірювання базальної (рек тальної температури), дослідження цервікального слизу (симптом «зіниці», кристалізації та натягнення слизу), кольпоцитологічне дослідження.

Аналіз базальної температури, яка виміряна зранку в прямій кишці, виявляє дві тем пературні фази менструального циклу: в І половині циклу (фолікуліновій фазі) — тем пература нижче 37,0 °С; в II половині циклу (лютеїновій фазі) — вище 37,0 °С у зв’язку з гіпертермічним впливом прогестерону на терморегулюючий центр гіпоталамуса. Ці фази розділяє овуляція, що відбувається приблизно на 13–14 й день при 28 денному циклі, але може дуже варіювати. За день до овуляції на температурній кривій відзначається падіння температури, що свідчить про вихід яйцеклітини з фолікула, а через день — її підвищення. Важливо звернути увагу на різницю між самою низькою температурою та самою високою в різні фази циклу — вона не повинна бути менше 0,5–0,8 °С. Якщо гіпер термічна фаза триває менше 10–12 днів, це може свідчити про недостатність лютеїнової фази циклу і бути причиною безплідності. Монофазна крива базальної температури свідчить про відсутність овуляції (ановуляторний менструальний цикл).

Симптом «зіниці» обумовлений розширенням під час овуляції зовнішнього зіва ший ки матки до 1 см слизом, що виробляється залозами цервікального каналу під впливом естрогенної стимуляції. Слиз цервікального каналу розтягується від 4 см на початку циклу до 10–12 см під час овуляції, зменшуючись до 4 см після овуляції. Слиз у цей час прозо рий, рідкий, добре розтягується — симптом розтягнення слизу — рис. 1.11 а). Після ову

1 0

Розділ 1. Загальна симптоматологія...

а

б

Рис. 1.11. Тести функціональної діагностики: а — симптом розтягнення сли зу; б — симптом «папороті»

ляції кількість слизу зменшується, він стає густим, непрозорим, діаметр зовнішнього зіва зменшується. Симптом «зіниці», що триває довгий час, свідчить про ановуляторний цикл.

Симптом «папороті» (симптом кристалізації слизу цервікального каналу) грунтуєть ся на утворенні візерунка папороті при висиханні на повітрі слизу, нанесеного на скло. Найбільш виражена кристалізація спостерігається у дні, які відповідають овуляції (рис. 1.11, б). Кристалізація носового слизу підлягає подібним змінам, що можна використо вувати при проведенні обстеження у дівчаток.

Кольпоцитологічне дослідження. Багатошаровий плоский епітелій піхви має кілька шарів, клінічне значення мають шар поверхневих, проміжних, парабазальних та базаль них клітин. Епітелій піхви зазнає циклічних змін завдяки присутності рецепторів стате вих гормонів яєчника. В І фазі циклу переважають поверхневі клітини — найбільша їх кількість з’являється в овуляторний період (близько 80 %), найбільша кількість про міжних клітин спостерігається в II фазі циклу). Наявність таких циклічних змін свідчить про овуляцію, тобто про овуляторний цикл. При кольпоцитологічному дослідженні підра ховують індекси: КПІ (каріопікнотичний індекс) — відсоткове співвідношення по верхневих клітин з пікнотичними ядрами до клітин з непікнотичними ядрами; ЕІ — (еозинофільний індекс) — відсоткове співвідношення ацидофільних і базофільних клітин; АІ (атрофічний індекс) — відсоткове співвідношення базальних і парабазальних клітин до загальної кількості клітин у мазку. Показники КПІ та ЕІ відтворюють ступінь наси ченості організму естрогенами та мають циклічний характер; базальні та парабазальні клітини повинні бути відсутніми в мазках у здорової жінки дітородного віку.

Визначення гормонів та їх метаболітів. Методи радіоімунного, імуноферментного та імунофлюоресцентного аналізу дозволяють кількісно визначити білкові та стероїдні гор мони в біологічних рідинах і тканинах. Аналіз отриманих результатів бажано проводити, порівнюючи з тестами функціональної діагностики (ректальна температура). При 28 ден ному циклі дослідження проводять на 3–5, 13–14, 22–25 й дні циклу.

Функціональні гормональні проби використовуються для виявлення причин та рівня порушень менструальної функції (гіпоталамус — гіпофіз — надниркові залози — яєчни ки — матка). Найбільш поширені проби із введенням гестагенів, естрогенів, дексамета зону, кломіфену, люліберину. В основі цих методів — пригнічення або стимуляція окре мих ланцюгів ендокринної системи.

1 1

Акушерство і гінекологія. Том 2

Проба з гестагенами використовується для оцінки ступеня естрогенового дефіциту, виключення маткової форми аменореї та вважається позитивною, якщо через 2–3 дні після 6–8 денного внутрішньом’язового введення 1 мл 1 % го розчину (10 мг) прогестерону, чи орального або ректального призначення гестагенів, або через 10–14 днів після введення 1 мл 2,5% го (25 мг) розчину 17 оксипрогестерону капронату (17 ОПК) у пацієнтки з’яв ляється менструальноподібна кровотеча. Позитивна прогестеронова проба виключає матко ву форму аменореї та свідчить про достатню естрогенну активність яєчників. Негативна проба свідчить про глибоке ураження ендометрія або слабку естрогенну стимуляцію.

Проба з естрогенами і гестагенами виконується після негативного результату прогес теронової проби. Хворій протягом 7 днів вводять естрогени (по 1 мл 0,1% го масляного розчину фолікуліну або синестролу, або по 2 таблетки мікрофоліну (етінілестрадіолу що денно), у подальшому протягом 8 днів призначають прогестерон. Позитивна проба (по ява менструальноподібної реакції) дозволяє виключити маткову форму аменореї і свідчить про недостатню ендокринну активність яєчників.

Для визначення резервних можливостей гіпоталамо гіпофізарної системи викорис товують пробу з комбінованими естроген гестагенними препаратами (оральними контра цептивами). Після відміни препарату може спостерігатися ребаунд ефект — відновлен ня регулярних менструацій і овуляція.

Позитивна проба з кломіфеном (кломіфен призначають по 50–100 мг з 5 го по 9 й день менструального циклу) супроводжується підвищенням рівня фолікулостимулюю чого (ФСГ) і лютеїнізуючого (ЛГ) гормонів, що призводить до овуляції.

Проба з дексаметазоном проводиться з метою виявлення джерела гіперандрогенії та грунтується на пригніченні секреції адренокортикотропного гормону (АКТГ) при вжи ванні дексаметазону по 0,5 мг 4 рази на день протягом 2 днів. Різке зниження секреції 17 кетостероїдів (17 КС) свідчить про наднирковий генез гіперандрогенії.

Маркером гіперандрогенії яєчникового походження вважають підвищений рівень те стостерону в сироватці крові, а також збільшення секреції 17 оксикетостероїдів (17 ОКС) із сечею.

Діагностичні процедури та інструментальні методи діагностики

До діагностичних процедур (малих гінекологічних операцій) належать зондування матки, пункція черевної порожнини через заднє склепіння піхви, біопсія шийки матки, аспіраційна біопсія й аспіраційний кюретаж матки, роздільне (фракційне) діагностичне вишкрібання порожнини матки (див. розділ «Гінекологічні операції»).

Досить точним методом оцінки функції яєчників є гістологічне дослідження аспірата або зскрібка ендометрія. Першій половині менструального циклу відповідає фаза про ліферації в ендометрії, другій половині — фаза секреції. Якщо при дослідженні в другій половині циклу виявляють проліферативні зміни ендометрія, це свідчить про ановуля торний цикл.

Високоінформативним і поширеним методом діагностики є ультразвукове досліджен ня (ехографія, сонографія) з використанням трансабдомінального, трансвагінального, рек тального датчиків. Для створення акустичного вікна трансабдомінальна ехографія вико нується при наповненому сечовому міхурі. Трансвагінальна ехографія дозволяє викори стати датчики високої частоти, при цьому дослідження проводиться при порожньому сечовому міхурі, що зручніше для пацієнтки. Ожиріння та спайковий процес у малому тазі не впливають на візуалізацію матки та придатків при трансвагінальній ехографії.

За допомогою ультразвукового дослідження уточнюють інформацію щодо розмірів матки (в нормі в середньому 65× 51× 36 мм), яєчників (29× 28× 19 мм), походження об’єм

1 2

Розділ 1. Загальна симптоматологія...

1

2

Рис. 1.12. Ендометріоїдна кіста яєчника при поздовж ньому скануванні: 1 — сечо

вий міхур; 2 — матка; 3 — 3 кіста яєчника

них утворень у черевній порожнині (рис. 1.12), аномалій розвитку статевих органів, па тологічних утворень (зрощення, міоми, аденоміоз, ендометріоз, гіперпластичні і неопла стичні процеси ендометрія); локалізації внутрішньоматкової спіралі; проводять контроль росту фолікулів при стимуляції овуляції.

У здорових жінок величина яєчників не перевищує третини поперечного розміру мат ки на ехограмі. Це співвідношення є критерієм нормальної величини яєчників, що має важливе діагностичне значення для виявлення полікістозних яєчників, пухлин і пухли ноподібних утворень невеликого розміру.

Збільшення розмірів фолікула, що розвивається, на 13 й день циклу до 20–26 мм та різке зменшення його розмірів на 14 й день, поява рівня рідини в позаматковому про сторі свідчить про овуляцію. Перевагою методу є неінвазивність, можливість викорис тання у дівчаток, при ожирінні, коли утруднена пальпація.

Сучасні можливості ультразвукової діагностики (трансмісійна, контрастна ехографія, гідросонографія) дозволяють визначати прохідність маткових труб при введенні в мат ку стерильної рідини або контрастної речовини (еховіст) під ультразвуковим контро лем, збільшити точність діагностики неопластичних захворювань матки та яєчників.

Ендоскопічні методи

Кольпоскопія — перший ендоскопічний метод, що має широке використання в гінеко логічній практиці. Кольпоскопія дозволяє провести детальне обстеження та виявити за хворювання піхвової частини шийки матки, стінок піхви та вульви.

Проста кольпоскопія — обстеження шийки матки за допомогою кольпоскопа. Метод дозволяє визначити розмір шийки і зовнішнього зіва, колір, рельєф слизової оболонки, межу плоского епітелію екзоцервіксу та циліндричного епітелію цервікального каналу (ендоцервіксу).

Розширена кольпоскопія — обстеження проводять після обробки шийки матки 3% ю оцтовою кислотою, яка зумовлює короткочасний набряк циліндричного епітелію, набу хання клітин підепітеліальних судин та зменшення кровопостачання. Дія оцтової кисло ти триває протягом 4 хв. При вивченні кольпоскопічної картини шийки матки, яка була оброблена оцтовою кислотою, звертають увагу на судини, їхню форму, розмір, стан вивід них проток відкритих цервікальних залоз, ектопії циліндричного епітелію, наявність зак ритих залоз (рис. 1.13).

1 3

Акушерство і гінекологія. Том 2

7

6

5

		3
	2	10
		1
	4
8		9
		7

5

3

2

6

Рис.1.13. Кольпоскопічна картина шийки матки: 1 — зовнішній зів; 2 — відкриті залози; 3 — закриті залози; 4 — ектопія циліндричного епітелію; 5 — мозаїка; 6 — лейкоплакія; 7 — пунктація; 8 — справжня ерозія; 9 — атипові судини; 10 — ovuli

Nabothi

Важливе діагностичне значення має проба Шиллера — обробка шийки матки ватним тампоном з 3% м розчином Люголя. Йод, що міститься в розчині, забарвлює глікоген клітин незміненого плоского епітелію шийки в темно коричневий колір. Диспластичні й атрофічні зміни епітелію призводять до зменшення вмісту глікогену в клітинах, тому вони не забарвлюються розчином Люголя. Таким чином, проба Шиллера дозволяє ви явити зони патологічно зміненого епітелію для проведення прицільної біопсії шийки мат ки.

Хромокольпоскопія — обстеження шийки матки після забарвлення її різними барвни ками (метиленовий фіолетовий, гематоксилін тощо), які дозволяють також виявити па тологічні зміни епітелію шийки, уточнити межі ураження, вибрати ділянки для при цільної біопсії.

Кольпомікроскопія — прижиттєве гістологічне дослідження піхвової частини шийки матки, що виконується контрастним люмінесцентним кольпоскопом.

Гістероскопія — метод ендоскопічного дослідження, що дозволяє за допомогою фібро волоконної оптики обстежити цервікальний канал, порожнину матки, стінки тіла матки. Гістероскопія застосовується для виявлення внутрішньоматкової патології (поліпи, суб мукозні вузли, гіперпластичні процеси ендометрія, залишки плідного яйця, внутрішньо маткові синехії), може виявити причини маткових кровотеч у жінок будь якого віку. Гістероскопія є не лише діагностичною, але й лікувальною процедурою, протягом якої

1 4

Розділ 1. Загальна симптоматологія...

виконують біопсію та вишкрібання ендометрія, видалення поліпів, електро , лазерну де струкцію ендометрія, резекцію субмукозних міоматозних вузлів, розсічення зрощень (си нехій), внутрішньоматкової перегородки, видалення внутрішньоматкових контрацепти вів або їх частин, реканалізацію маткових труб в інтрамуральних відділах.

Лапароскопія — обстеження органів малого таза і черевної порожнини на фоні пнев моперитонеуму (у черевну порожнину вводиться інертний газ, звичайна вуглекислота

— СО2, NО2, О2, повітря) .

За допомогою лапароскопії з’явилася можливість виявлення і лікування зовнішнього ендометріозу, хронічного тазового болю, трубної і перитонеальної безплідності, позамат кової вагітності, кіст і пухлин яєчників, міоми матки, аденоміозу диференційної діагно стики різної патології органів черевної порожнини (апендицит, запалення придатків мат ки, рак яєчників, холецистит тощо). Під час лапароскопії виконують роз’єднання спа йок, відновлення прохідності маткових труб, вапоризацію, термокаутеризацію та ексци зію ендометріоїдних гетеротопій, видалення міоматозних вузлів, кіст і пухлин яєчника тощо, здійснюють реконструктивно пластичні операції при аномаліях розвитку внутрішніх статевих органів (мюллерових аномаліях).

Кульдоскопія — вид лапароскопії, коли органи малого таза обстежуються через лапа роскоп, що вводиться через розтин у задньому склепінні піхви. Трансвагінальна лапа роскопія має більше можливостей і є більш поширеною.

Рентгенологічні та радіологічні методи діагностики

Серед рентгенологічних методів дослідження в гінекології найчастіше використо вують гістеросальпінгографію (метросальпінгографію), рентгенологічне дослідження, комп’ютерну томографію, ядерно магнітний резонанс (магнітно резонансну томогра фію).

Гістеросальпінгографія використовується для виявлення прохідності маткових труб, анатомічних змін у порожнині матки, спайкового процесу в порожнині малого таза. Дослідження проводиться на 5–7 й день менструального циклу. Порожнина матки в І фазі циклу має трикутну форму (під впливом естрогенів), у II фазі — грушоподібну (під впливом дії прогестерону). При аналізі гістеросальпінгограм звертають увагу на наявність додаткових тіней (дефекти наповнення) в порожнині матки (поліп, міоматозні підсли зові вузли), законтурні тіні при аденоміозі, нерівні контури при гіперплазії ендометрія.

Про прохідність маткових труб може свідчити тонка ниточка контрасту, що повто рює контур труби, виходить за її межі та розтікається в порожнині малого таза завдяки перистальтичним рухам кишок (численні дрібні неправильної форми плями). Якщо на знімку видно тільки порожнину матки, слід підозрювати непрохідність труби в інтраму ральному відділі, якщо простежується її контур на короткій відстані — в істмічному відділі; якщо маткова труба проглядається на всьому протязі, але вільного контрасту в черевній порожнині немає — це свідчить про непрохідність труби в ампулярному відділі (рис. 1.14). Дослідження проводиться за допомогою водорозчинних (верографін, уро графін, тріомбраст) або, рідше, жиророзчинних (йодоліпол) контрастних речовин.

Рентгенологічне дослідження черепа застосовується з метою діагностики патології гіпо фіза. Дослідження дозволяє визначити форму, розміри, контури турецького сідла — кісткового ложа гіпофіза. При наявності тотального чи локального остеопорозу, локаль ного витончення, нерівного контуру стінок при відповідній клінічній картині діагносту ють пухлину гіпофіза. Наявність пальцевих втиснень свідчить про підвищений внутріш ньочерепний тиск. На сьгодні більшу інформативність у цих випадках мають комп’ю терна томографія, ядерний магнітний резонанс.

1 5

Акушерство і гінекологія. Том 2

Рис. 1.14. Гістеросальпін гограма пацієнтки з двосто роннім гідросальпінксом

Комп’ютерна томографія дозволяє робити пошарові зрізи різних ділянок тіла з дов жиною кроку 1 см та визначити патологічні осередки розміром 0,5–1 см. У клінічній практиці застосування цього методу набуває все більшого поширення, особливо при зло якісних новоутвореннях, у зв’язку з високою точністю метода.

Радіонуклідне дослідження (сканування) і динамічна сцинтиграфія матки та матко& вих труб дозволяє моделювати механізм транспорту сперматозоїдів у порожнину мат ки, в маткові труби і по них у черевну порожнину.

Мамографія — рентгенологічне дослідження молочних залоз, що має велику цінність як скринінговий метод діагностики раку молочної залози, особливо у жінок старше 40 років.

Найвидатнішим досягненням радіології протягом останніх трьох десятиріч стало ви найдення ядерного магнітного резонансу (ЯМР), який, поряд з комп’ютерною томогра фією, все більше використовується в онкогінекологічній практиці (рис. 1.15).

Гістологічні і цитологічні методи

Метод гістологічного дослідження дуже широко застосовується в гінекологічній прак тиці для верифікації діагнозу, особливо при неопластичних процесах. Дослідженню підля гають слизова оболонка тіла і шийки матки, що одержані при фракційному діагностич ному вишкрібанні матки або цуг вишкрібанні, тканини шийки матки та піхви, одержані при біопсії тканини, що видалені під час оперативного втручання. Гістологічне дослі дження ендометрія дозволяє визначити фазу менструального циклу (5–6 й день — фаза регенерації, 7–9 й день — фаза ранньої проліферації, 10–19 й день — фаза пізньої про ліферації; 20–28 й дні — фаза секреції), наявність гіперпластичних процесів: проста гіпер плазія (залозиста, залозисто кістозна, кістозна), складна гіперплазія (аденоматозна), ати пова гіперплазія (поліпи, рак ендометрія).

1 6

Розділ 1. Загальна симптоматологія...

Рис. 1.15. ЯМР томогра фія у пацієнтки з раком ший ки матки (СА — пухлина шийки матки; R — rectum; F — міоматозні вузли; L5 — п’ятий поперековий хребець)

Цитологічне дослідження аспірату з порожнини матки, мазків відбитків, клітин піхво вого епітелію, матеріалу, одержаного при пункції черевної порожнини, пухлин доповнює гістологічне дослідження тканин, дозволяє виявити наявність атипових, злоякісних клітин. Ці методи не виключають, а доповнюють один одного. Цитологічний метод дос лідження в гінекологічній практиці широко застосовується як скринінг метод при профі лактичних оглядах (скринінг раку шийки матки).

Контрольні питання

1.Охарактеризуйте загальноклінічні методи обстеження гінекологічних хворих.

2.Які існують спеціальні методи обстеження у гінекології?

3.Які існують показання до тестів функціональної діагностики та гормональних досліджень в гінекології?

4.Дайте характеристику інструментальним та ендоскопічним методам обстеження.

5.Які діагностичні можливості гістологічного та цитологічного методів дослідження?

1 7

Акушерство і гінекологія. Том 2

Розділ 2

ДОБРОЯКІСНІ ЗАХВОРЮВАННЯ НИЖНЬОГО ВІДДІЛУ ГЕНІТАЛЬНОГО ТРАКТУ

Захворювання вульви і піхви

Природжені аномалії

Аномалії вульви і піхви є рідкісними, але можуть асоціюватися з вадами верхніх відділів статевих шляхів. Найбільше клінічне значення мають такі форми аномалій нижніх відділів статевого тракту, як злиття соромітних губ, неперфорована дівоча перетинка, поперечна піхвова перегородка, часткова і повна перегородка піхви та ін.

Злиття соромітних губ

Злиття соромітних губ (рис. 2.1) пов’язане з гіперан дрогенним впливом. У більшості випадків має місце вплив екзогенних андрогенів, але цей стан також може бути пов’язаний з надлишковою ендогенною продукцією андрогенів внаслідок ферментного (ензимного) дефіци ту. Найбільш частою формою ферментного дефіциту є дефіцит 21 гідроксилази (див. розд. 11), що спричинює розвиток природженої гіперплазії надниркових залоз.

Природжена гіперплазія надниркових залоз (приро& джений адреногенітальний синдром) — аутосомно реце сивне захворювання, що зустрічається в 1 випадку на 40 000–50 000 вагітностей і супроводжується дефіци том ферментів, що каталізують біосинтез кортизолу, най частіше 21 гідроксилази. Ця аномалія супроводжується компенсаторною гіперсекрецією адренокортикотропно го гормону (АКТГ) з подальшою гіперплазією наднир кових залоз і надмірним синтезом андрогенів.

Фенотиповий прояв цього захворювання демонстру ють новонароджені з невизначеними геніталіями і гіпер андрогенією, що супроводжується гіпотензією, гіперка ліємією, гіпонатріємією і гіпоглікемією. У новонародже

Рис. 2.1. Злиття соромітних

губ

1 8