Агиевец Медицинское право

мер, выше которого участие в общей системе обязательного страхования не предусмотрено. Объем услуг, предоставляемых эрзацкассами, не может быть ниже базовой программы, принятой правительством, а верхний предел ничем не ограничен. Эрзацкассы в отличие от больничных касс не имеют государственных дотаций.

Вотличие от эрзацкасс, которые чаще всего бывают частными, страховые фонды имеют юридический статус государственных компаний. Финансовый и административный контроль за работой страховых фондов осуществляет правительственное агентство. Нередко частные компании берут на себя ведение обязательного страхования. Однако при этом их деятельность попадает под особый контроль.

Медицинское страхование в Германии жестко регламентировано и централизовано. Медицинские фонды в большинстве случаев являются государственными компаниями. Лица с высокими доходами страхуются в кассах специального типа – эрзацкассах. Частный рынок охватывает страхованием 9% населения, в нем нет жесткой конкуренции. У лиц с низкими и средними доходами практически нет права выбора страховой организации.

ВШвейцарии никогда не было единой национальной системы медицинского страхования в масштабах всей страны. В 1911 году был принят Страховой Закон, согласно которому каждой административ- но-территориальной единице было предоставлено право иметь собственную систему страхования, а национальное правительство обязывалось поддерживать субсидиями лишь те страховые компании, которые соответствуют определенным критериям.

Внастоящее время в Швейцарии существует двадцать шесть вариантов страхования. Наряду с базовым страховым обеспечением

вШвейцарии существует возможность добровольного дополнительного страхования. Поэтому часть населения имеет обязательное страхование, около трех четвертей – добровольное и только два процента жителей не застрахованы. Швейцарские больницы получают субсидии от правительства только при соблюдении определенных требований к их деятельности (предлагать определенную амбулаторную и стационарную помощь, соблюдать стандартные правила оплаты, не ущемлять интересы клиентов в определении степени риска).

Таким образом, система организации медицинской помощи и обслуживания в Швейцарии отличается от всех описанных выше разукрупненностью и децентрализованностью. Правительство использует механизм дотаций для обеспечения определенного гарантированного уровня медицинской помощи и унификации деятельности различных страховых компаний.

11

Особое место в системе регулируемого страхования здоровья занимает национальная служба здравоохранения в Великобритании, которая создавалась путем длительной эволюции на основе решения задач защиты населения от эпидемических и других экзогенных болезней. Доля государственных клиник и амбулаторий увеличивалась путем национализации частных учреждений (через выкуп) либо путем создания новых. Объединялись и страховые фонды, вплоть до образования крупных общегосударственных целевых фондов помощи определенным группам населения. Наниматели и работающие обязаны уплачивать взносы, входящие в состав налогов на социальные нужды. Таким образом, высокоцентрализованная система регулируемого государством здравоохранения Великобритании, преимущественно финансируемая из национального бюджета, стала называться (как и в некоторых других странах) бюджетной. Только 6% населения Великобритании обслуживается в частном секторе, а финансирование здравоохранения на 90% происходит за счет общих доходных статей бюджета с одобрения парламента. Медицинская помощь оказывается врачами общего профиля, оплачивается в соответствии с количеством обслуживаемого населения, а медицинская помощь специалистов – за счет финансирования больниц, служащими которых они являются. Базовая система медицинского обслуживания предусматривает оказание общей медицинской помощи амбулаторным больным в терапевтических или хирургических кабинетах, в амбулаторных отделениях при больницах, в специализированных клиниках и в так называемых Центрах здоровья, а также оказание терапевтической помощи на дому, в том числе, в случае необходимости, и специалистами. Внебольничная помощь оказывается всем гражданам общепрактикующими врачами. Каждый житель сам выбирает врача; последний вносит его в списки своих пациентов и с этого момента обязан оказывать ему медицинскую помощь. При этом застрахованные лица могут обращаться за консультацией к специалисту только по направлению своего лечащего врача. Госпитализация больных происходит по направлению врачей общей практики. Госпитальная помощь включает в себя следующие виды обслуживания: помощь специалистов и терапевтов, сестринскую помощь, специальные обследования, в том числе рентгенографические и лабораторные, лечебные процедуры, снабжение медикаментами и перевязочными материалами, уход и другие услуги медицинского характера. Стоматологическая помощь, а также протезирование, обеспечение слуховыми аппаратами, очками являются платными.

12

То, что национальная служба здравоохранения является системой, отвечающей современным требованиям, признано многими международными организациями. Однако она громоздка по структуре, требует крупных материальных средств, ответственности каждого человека и всего общества в целом за использование благ, которыми эта служба может располагать.

В Швеции, как и в Великобритании, активно функционирует финансируемая и планируемая государством система медицинской помощи и обслуживания. Получающие зарплату врачи и средний медицинский персонал, являющиеся государственными служащими, оказывают медицинскую помощь через муниципальные центры здоровья и больницы. Современные тенденции заключаются в поощренииамбулаторного лечениявместостационарного. В Швециидействует обязательное базисное медицинское страхование, участие в котором не принимает лишь часть населения с очень высокими доходами.

Универсальность, широкий охват, доступность и государственный принцип управления характерны для системы медицинской помощи и обслуживания в Канаде. Программы госпитализации на уровне провинций и программы бесплатной медицинской помощи охватывают 99% населения. Гарантированный минимум медицинской помощи включает госпитализацию, сестринскую помощь в больницах, диагностику и обеспечение медикаментами. Финансирование осуществляется за счет взносов правительства и за счет налогов на уровне провинций (приблизительно в равной пропорции). Половина больниц принадлежит частному сектору.

Анализпрактикиорганизацииздравоохранениявразличныхстранах позволяет сделать вывод, что в настоящее время сложились три основные модели системы здравоохранения и медицинского обслуживания: страховая, платная и бюджетная. Ни в одной стране ни одна из этих моделей не реализована в чистом виде. Обычно наблюдается сочетание всех трех способов финансирования с преобладанием одного из них.

Преимущественно страховая система медицинского обслуживания характерна для Франции, Германии, Бельгии. Формирование финансовых ресурсов здравоохранения в данном случае происходит главным образом за счет целевых взносов работников, работодателейпринезначительномфинансовомучастиигосударства. Так, надолю государства во Франции приходится только 4,5% общей суммы поступлений в страховые фонды.

Частная модель здравоохранения представлена в США, где отсутствует система всеобщего государственного страхования. Го-

13

сударство покрывает расходы на медицинскую помощь и обслуживание престарелых и различных других незащищенных слоев населения посредством финансирования целевых программ. В основном же оплата медицинской помощи и обслуживания осуществляется через систему частного страхования.

Бюджетная модель медицинскойпомощииобслуживанияграждан функционирует сейчас в Великобритании, Дании, Швеции, Канаде. Применялась эта модель и в бывшем СССР. Однако несмотря на то, что государственный бюджет становится в данном случае основным источником финансирования здравоохранения, организация финансового обеспечения отрасли в этих странах имеет свои особенности. Поэтому не следует приравнивать друг к другу различные формы государственного финансирования, поскольку они отличаются по степени централизации и порядку привлечения финансовых ресурсов в сферу здравоохранения. Бюджетное финансирование может осуществляться как путем прямого государственного финансирования, так

ина основании специальных государственных программ.

Взависимости от степени участия государства в финансировании мероприятий по охране здоровья можно выделить три типа бюджетного финансирования. Первый тип характерен для Великобритании, Ирландии, Дании. Действующая там государственная система здравоохраненияфинансируется из общих налоговых поступлений государства при минимальной поддержке систем медицинского страхования. В Великобритании примерно около 90% расходов покрывается за счет общих налоговых поступлений, оставшаяся часть приходится на страховые фонды и поступления за платные услуги. Медицинская помощь в Италии, Швеции, Финляндии, Норвегии, Канаде построена попринципусоциальногострахования. Финансированиездравоохранения осуществляется посредством целевых взносов на трехсторонней основе – государство, работодатель, страхующийся, однако при этом преобладают государственные субсидии. Так, доля государственных средств в общем бюджете здравоохранения Италии составляет 76%, Финляндии – 81%. Третий тип бюджетного финансирования характеризуется объединением в одну систему и платежной стороны, и представителей медицинских услуг. Государство организует предоставление медицинских услуг путем осуществления прямых закупок услуг здравоохранения с дальнейшим их бесплатным распределением среди населения. В данном случае исключается всякая возможность проведения медицинского страхования. Механизм стопроцентного бюджетного финансирования был характерен для бывшего СССР.

14

	ГЛАВА 2	ПРАВОВОЕ РЕГУЛИРОВАНИЕ
		М Е Д И Ц И Н С К О Й	П О М О Щ И

§1. Право граждан на медицинскую помощь

Всоответствии со ст. 45 Конституции Республики Беларусь граждане имеют право на бесплатное лечение в государ-

ственных учреждениях здравоохранения. Государство создает условия доступного для всех граждан медицинского обслуживания. Охрана здоровья народа является важнейшей задачей государства, одним из направлений, определяющих его социальную политику. На сегодняшний день нет ни одной страны, где бы эта проблема не являлась острой. Даже самые благополучные, экономически устойчивые государства вынуждены решать множество вопросов, связанных с оптимизацией медицинской помощи населению. В Республике Беларусь сохранена государственная бюджетная система здравоохранения, которая, несмотря на определенные недостатки, позволяет обеспечивать все население республики доступной квалифицированной медицинской помощью. Параллельно с государственной системой здравоохранения развивается частная система, в которую входят все медицинские организации и учреждения, созданные физическими и негосударственными юридическими лицами.

Право на медицинскую помощь можно определить как совокупность закрепленных в законодательстве полномочий, которые обеспечивают гражданину возможность получения в случае обращения в медицинское учреждение квалифицированного лечения и медико-со- циального обслуживания, выбора учреждения здравоохранения при реализации данного права, а также возможность требовать защиты в случае его нарушения.

Право на медицинскую помощь в объективном смысле представляет собой совокупность правовых норм, регулирующих общественные отношения, складывающиеся в процессе удовлетворения потребностей населения в медицинской помощи и обслуживании.

Субъектами правоотношений по медицинской помощи и обслуживанию, с одной стороны, выступают граждане-пациенты, нуждающиеся в медицинской помощи и обслуживании, а с другой – учреждения здравоохранения. Гражданин-пациент выступает управомоченной

15

стороной. Обязанной стороной в этих правоотношениях выступают учреждения здравоохранения (фельдшерско-акушерские пункты, поликлиники, консультации, больницы, диспансеры и т.д.), являющиеся субъектами предоставления медицинской помощи.

А.В. Тихомиров выделяет в правоотношении по предоставлению медицинской помощи также субъекта оказания медицинской помощи – медицинского работника, который непосредственно осуществляет медицинскую помощь, т. е. совокупность нужных в конкретном случае профессиональных действий [54]. Вопрос о субъектном составе правоотношений по предоставлению медицинской помощи нужно решать исходя из того, кто несет ответственность перед пациентом. Если медицинский работник, оказывавший медицинскую помощь, состоит в трудовых правоотношениях с медицинской организацией, то обязанным субъектом является медицинская организация. Если же это частнопрактикующий медицинский работник, осуществляющий медицинскую деятельность как индивидуальный предприниматель, то именно он выступает в роли обязанного субъекта.

Объектом правоотношений по предоставлению медицинской помощи и обслуживания выступают медицинские и социальные услуги. Медицинские услуги представляют собой разновидность профессиональных услуг, при оказании которых предъявляются повышенные требования к квалификации исполнителя. Социальные услуги являются сопутствующими по отношению к медицинским и заключаются в создании необходимых бытовых условий (уход, питание и т.д.).

Притязание гражданина на получение конкретного вида медицинской помощи и предоставление ему таковой обязанным субъектом – это основная схема поведения участников медицинских отношений.

Субъективное право на медицинскую помощь является выражениемправовыхвозможностей, адресуемыхгражданамправовыминормами как субъектам права. Субъективное право граждан на конкретныйвидмедицинскойпомощипредставляетсобойправоданноголица, реализуемое в конкретном правоотношении по поводу профилактической, лечебно-диагностической, реабилитационной помощи и мер медико-социального характера по уходу за больными. Каждый гражданин имеет право пройти медицинское обследование и получить ме- дико-санитарную помощь в любом медицинском учреждении с учетом его профиля и мощности; граждане имеют право на получение полной и достоверной информации о состоянии своего здоровья; учреждение здравоохранения, в котором гражданин состоит на меди-

16

цинскомобслуживании, обязанообеспечитьемумедицинскуюпомощь, а в случае необходимости направить его на обследование и лечение в другиелечебно-профилактическиеучреждения; гражданеимеютправо на консультацию и лечение за пределами республики и т.д. Гражданепациентыванализируемыхправоотношениях, какужеотмечалось, выступаютправопритязательнойстороной. Медицинскиеучрежденияобязаны отвечать положительными действиями на притязание лица, обладающегоправовымиоснованиямипредоставленияконкретноговида медицинской помощи. В противном случае гражданин имеет возможность обратиться к государственным органам за защитой своего нарушенногоправаснепосредственнойцельювосстановлениянарушенного права и, в конечном счете, реализации субъективного права.

§2. Общая характеристика законодательства о медицинской помощи

Законодательство о медицинской помощи является составной частью системы законодательства об охране здоровья. В

статье 45 Конституции Республики Беларусь гражданам гарантируется право на охрану здоровья, включая бесплатное лечение в государственных учреждениях здравоохранения. Право граждан Республики Беларусь на охрану здоровья обеспечивается также развитием физической культуры и спорта, мерамипо оздоровлениюокружающей среды, возможностью пользоваться оздоровительными учреждениями, совершенствованием охраны труда.

Основным Законом гражданам гарантировано право на отдых, которое для работающих по найму обеспечивается установлением рабочей недели, не превышающей 40 часов; сокращенной продолжительностью работы в ночное время; предоставлением ежегодных оплачиваемых отпусков; дней еженедельного отдыха (статья 43). Запрещается принудительный труд, кроме случаев, предусмотренных законом; гарантируется право на здоровые и безопасные условия труда (статья 41). В статье 46 закреплено право граждан на благоприятную окружающую среду и на возмещение вреда, причиненного нарушением этого права. В статье 47 закреплено право на социальное обеспечение в старости и в случае болезни, инвалидности, утраты трудоспособности, потери кормильца. Все эти конституционные нормы так или иначе имеют своей целью охрану здоровья и жизни человека.

17

Отношения, возникающие в сфере охраны здоровья, регулируются многими отраслями права: трудовым правом, гражданским правом, семейным правом, административным правом, уголовным правом, экологическим правом и т.д.

Однако нормы этих отраслей права, имеющие своей целью и охрану здоровья граждан, являются нормами охранительного характера. Отношения, складывающиеся при реализации гражданами права на охрану здоровья, в том числе права на медицинскую помощь, которые подпадают под действие регулятивных норм, регулируются медицинским законодательством.

Законы и другие нормативные правовые акты по медицинской помощи можно классифицировать следующим образом:

1) определяющие организацию и деятельность системы здравоохраненияиорганизацию оказания медицинской помощи;

2)регулирующие предоставление отдельных видов медицинской помощи;

3)регулирующие оказание медицинской помощи отдельным категориям граждан.

Одним из важнейших правовых актов в рассматриваемой сфере является Закон Республики Беларусь «О здравоохранении». В январе 2002 года этот закон был принят в новой редакции. В нем определена правовая и экономическая основы деятельности системы здравоохранения, систематизированы правовые нормы, регулирующие вопросы организации оказания медицинской помощи населению, допуска к занятию медицинской и фармацевтической деятельностью, правового статуса пациента, организации медицинской экспертизы, в том числе

инезависимой, обеспечения лекарственными средствами, профессиональных обязанностей и прав медицинских работников и их социальной защиты. Важным нововведением является положение о порядке проведения биомедицинских исследований с привлечением человека в качестве объекта исследования. Основным здесь является требование полной информированности человека о целях предлагаемого исследования, возможных побочных эффектах и ожидаемых результатах. Испытуемому предоставляется право отказаться от участия в исследовании на любой его стадии. Согласие на участие в исследовании должно оформляться письменно.

Расширилииуточнилираздел, посвященный организациипредоставления гражданам медицинской помощи, а именно: ввели статьи, ка- сающиесяпервичноймедико-социальнойпомощи, специализированной медицинской помощи, что позволило уточнить структуры, ответственные за оказание соответствующего вида помощи.

18

В первоначальной редакции в отношении проведения патологоанатомических вскрытий Закон исходил из обязательности патологоанатомического вскрытия безусловно, на сегодняшний день Закон определяет, что патологоанатомическое исследование проводится, как правило, с согласия родственников умершего.

Закон дополнен нормами о порядке определения момента смерти человека, а также нормами о запрете эвтаназии. Такой подход в решении этой дискуссионной проблемы объясняется тем, что закрепление права на смерть при безнадежном состоянии, при тяжелых физических страданиях в связи с неизлечимой болезнью при помощи медицинских средств породило бы множество проблем. Во-первых, возможны диагностические ошибки, и ускорение смерти в таком случае будет являться убийством. Во-вторых, эвтаназия прямо противоречит ответственности врача за жизнь больного, поэтому законодательное закрепление этого права может стать «прикрытием» профессионального невежества и недобросовестности врача. Запрещение эвтаназии означает, что безнадежно больному человеку при любых обстоятельствах должна оказываться медицинская помощь, направленная на облегчение его страданий, временное восстановлениеопределенныхфункцийипродолжениежизни.

Нашли свое отражение в правовых нормах Закона такие вопросы, как регулирование репродуктивной функции человека, в том числе искусственное прерывание беременности и медицинская стерилизация. По сути дела, действующие нормы, регулирующие порядок и назначение искусственного оплодотворения и имплантации эмбриона, – это не чтоиное, как законодательноезакреплениесложившейсямедицинской практики и обеспечение прав пациентов не только на свободное волеизъявление, но и на конфиденциальность информации о проведенном искусственномоплодотворениииимплантацииэмбриона, атакжеоличностидонора. Закондополненнормамипоискусственномупрерыванию беременности, в которых закрепили сроки проведения процедуры в зависимости от медицинских, социальных показаний и согласия женщины. В рассматриваемом Законе нашел отражение вопрос о медицинской стерилизации как с целью лишения человека способности к воспроизводству потомства, так и как методе контрацепции.

Детальную регламентацию получил институт врачебной тайны, что позволило восполнить образовавшийся пробел после введения в

Уголовный кодекс Республики Беларусь состава «Разглашение врачебной тайны».

Организации и проведению санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий посвящены отдельные нормы Закона

19

Республики Беларусь «О санитарно-эпидемическом благополучии населения», одной из целей которого является сохранение и укрепление здоровья, физического, духовного развития и многолетней активнойжизниграждан.

Отношения, связанныесразвитиемтрансплантацииоргановитканей человека, в целях обеспечения права граждан на охрану здоровья регулируются Законом Республики Беларусь «О трансплантации органов и тканей человека». Закон закрепляет понятие трансплантации органов и тканей человека, определяет условия и порядок трансплантации органов и тканей человека, правовой статус реципиента и донора. В Законе указано, что органы и ткани человека не могут быть объектом гражданско-правовых сделок, за исключением сделок, носящих безвозмездный характер. Закреплены уточненные критерии биологической смерти человека, которые стали включать показатели гибели головного мозга. Здесь же содержится правовая норма, защищающая потенциального донора, которая гласит: «При необходимых потерях функции головного мозга (смерти мозга) забор органов и тканей разрешается после констатации смерти, зафиксированной консилиумом врачей» (ч. 2 ст. 10). Законом устанавливается правовая норма возможного выражения человеком своего несогласия на изъятие органов и (или) тканей после его смерти. В то же время обязанность информирования населения об этом праве не введена. Рассматриваемый Закон не распространяет свое действие на область эмбриональной трансплантологии, хотя специальный нормативный акт по регулированиювозникающихприэтомотношенийвреспубликенеразработан. Он не дает ответа на вопросы, связанные с действиями врачей в случае продолжительного «вегетативного состояния» больного.

Закон Республики Беларусь «О донорстве крови и ее компонентов» регулирует отношения, связанные с развитием донорства крови и ее компонентов. Закон определяет права и обязанности доноров, государственных органов, медицинских учреждений и нанимателей по организации и развитию донорства крови и ее компонентов, организацию и порядок осуществления контроля за качеством донорской крови, ее компонентов, препаратов из донорской крови, консервирующих растворов. Следует подчеркнуть, что Законом предусмотрены меры по защите государством прав донора и предоставленные ему льготы. Инвалидность донора, наступившая в связи с выполнением им донорских функций, приравнивается к инвалидности, наступившей по причине трудового увечья. В целях защиты реципиента важными являются правовые нормы, согласно которым взятие крови и ее компонентов проводится после медицинского обследования

20