Агиевец Медицинское право

пациенту в доступной, соответствующей требованиям медицинской этики и деонтологии форме лечащим врачом, заведующим отделением или иными должностными лицами организации здравоохранения. Она должна содержать сведения о результатах обследования, наличии заболевания, диагнозе и прогнозе, методах обследования и лечения, связанномснимириске, возможныхвариантахмедицинского вмешательства и их последствиях, а также о результатах проведенного лечения и возможных осложнениях.

Информированное согласие является необходимым условием любого медицинского вмешательства как важнейшее юридическое право пациента, и без его понимания невозможно составить правильное представление о правовом статусе пациента. Доктрина информированного согласия опирается на право человека на телесную неприкосновенность, вытекающее из конституционных гарантий. Суть ее состоит в том, что каждый дееспособный человек вправе самостоятельно определить, что надлежит делать с его телом. Врач не имеет права осматривать, касаться и лечить пациента, пока не сообщит ему о своих намерениях и не получит согласие на соответствующее медицинское вмешательство.

Пациент не обязан подвергаться какому-либо лечению без его согласия, кроме случаев, прямо предусмотренных в законе. Чтобы дать согласие на проведение какой-либо процедуры, пациент должен быть проинформирован о своем состоянии и прогнозе развития заболевания, о сущности, назначении и характере процедуры, связанных с ней болевых ощущениях и неудобствах, вероятности благоприятного исхода, возможных рисков, альтернативах и последствиях отказа от лечения, знать имена и квалификацию медицинского персонала.

Для того чтобы определить, какая информация является достаточнойдляпринятияпациентомрешенияолеченииили отказеотнего, предлагается применить такой критерий: какую информацию желал бы получить средний разумный человек на месте пациента. Например, в Великобритании в учреждениях государственной службы здравоохранения пациент подписывает стандартный формуляр «Согласие на операцию» следующего содержания: «Настоящим я даю согласие на операцию, … характер и цель которой разъяснены мне доктором… Я согласен на такие последующие или альтернативные меры, которые будут сочтены необходимыми в ходе операции, и на общую, местную или иную анестезию для любой из этих целей. Мне не было дано гарантии, что операция будет выполняться определенным врачом». И даже такой формуляр вызывает ряд замечаний, высказыва-

41

ется мнение, что он лишь подтверждает факт согласия, но никак не свидетельствует о том, что такое согласие было дано осознанно, и представляет собой «карт-бланш» для врача. Между тем, чтобы быть реальным и добровольным, согласие должно базироваться на достаточной для принятия решения информации, воспринятой, понятой и обдуманной пациентом. В Беларуси пациенты выражают свое согласие на хирургическое вмешательство следующим образом: в истории болезни предусмотрена графа «Согласие на операцию», где больной фиксирует свое волеизъявление: «согласен» или «отказываюсь от операции» и подписывается. В случае, если речь идет о ребенке, то согласие дается его законными представителями, но если они не согласны, то оперативное вмешательство осуществляется при наличии письменного заключения трех врачей с обязательным указанием показанийкоперации.

Законодательное закрепление случаев, когда согласие пациента должно быть выражено в письменной форме, как это имеет место при оперативном хирургическом вмешательстве, при изъятии трансплантата у донора, проведении медицинского эксперимента, позволяет использовать его в качестве доказательства, если пациент станет оспаривать этот факт.

Вместе с тем правовые нормы о информированном согласии облегчают положение пациента в случае причинения вреда небрежным лечением, посколькуинформированное согласиестановитсяправовым критерием оценки того, была ли проявлена врачом надлежащая степень заботы о пациенте. Поэтому врач обязан сообщить пациенту о рисках, связанных с лечением или хирургическим вмешательством, и об альтернативных формах лечения прежде, чем спрашивать его согласия. Именно тогда право на информированное согласие гарантировано.

Сообщаемаяпациентуинформациядолжнасоздаватьунегоадекватное представление

1) о характере и целях предлагаемого ему лечения;

2)о связанных с ним существенных рисках;

3)о возможных альтернативах данному виду лечения.

Особо важное значение придается второй категории информации. Приинформировании пациента врачдолженприниматьвовнимание четыре аспекта риска: его характер, серьезность, вероятность его материализации и внезапность материализации.

Кроме обязанности информировать пациента, на враче лежит обязанность получить его согласие. Решение пациента, положитель-

42

ное или отрицательное, должно отвечать двум требованиям: понимания и добровольности. Для того чтобы право на информированное согласие было реализованным, необходимы три условия: соответствующий формуляр должен быть полным; он должен быть составлен на понятном пациенту языке; пациент должен иметь его копию и получить время для того, чтобы обдумать информацию, которую содержит формуляр.

Например, формуляр, принятый в штате Вашингтон, представляет собой развернутый документ, который начинается уведомлением: «Право штата Вашингтон гарантирует, что Вы имеете как право, так и обязанность принять решение относительно предоставляемой Вам медицинской помощи. Ваш врач может дать Вам необходимую информацию и совет, но Вы должны совместно с ним участвовать в процессе принятия решения». Далее следуют семь пунктов, по каждому из которых в отдельности пациент должен выразить свое согласие – на операцию или курс лечения (при этом указывается конкретный врач), на непредвиденные процедуры, необходимость в которых может возникнуть в ходе операции или после нее, на анестезию, на переливание крови и т.п. Пациент подтверждает свою осведомленность о том, что всякая операция не исключает существенных рисков, которые могут привести к смерти или инвалидности, и что ему не гарантирован полный успех операции или излечения. При этом предусматривается, что описание болезни и предлагаемого медицинского вмешательства должно быть сделано как на профессиональном языке, так и на языке непрофессионалов. Специальной записью пациент подтверждает, что он осведомлен о природе и характере предложенного ему врачом лечения, о его преимуществах и негативных последствиях, о связанных с ним рисках, а также о возможных альтернативных формах лечения и об их преимуществах и негативных последствиях. Если пациент отказывается от своего права на получение информации и предпочитает остаться в неведении, он должен засвидетельствоватьэто письменно. Формулярподписывается не только врачом и пациентом, но также свидетелем.

Дача письменного согласия пациентом имеет и свои недостатки. Например, пациент, поставив свою подпись, может считать себя обязанным подвергнуться лечению. Поэтому очень важно знать, что пациент имеет право отказа от медицинского вмешательства на любом этапе, в том числе и после дачи письменного согласия, а на врачей возложена обязанность информировать об этом праве пациента.

43

Информированное согласие на лечение несовершеннолетних детей дается их родителями или иными законными представителями. Они вправе давать согласие на лечение ребенка или отказаться от лечения, но только если такой отказ продиктован интересами ребенка. Родители не могут отказаться от лечения ребенка, жизнь которого находится в опасности. И, напротив, родители не вправе дать согласие наприменениекихребенкумедицинскихмер, еслиониненаправлены во благо здоровью ребенка.

На практике могут возникнуть этические и правовые проблемы, связанные с несовпадением воли родителей и ребенка, хотя еще не достигшего совершеннолетия, но уже способного понимать и оценивать характер и последствия своего согласия на лечение или отказа от него, то есть фактически соответствовать критериям дееспособности. Несогласие родителей такого ребенка на проведение процедур, направленных во благо ребенка (то есть на диагностику, лечение, но не на донорство, эксперимент) и не связанных с большим риском, не служит препятствием для лечения, если ребенок согласен.

В правовом регулировании отношений по оказанию медицинской помощи имеет место переход к модели информированного согласия, когда пациент осознанно выбирает методы лечения и представляет себе его последствия, идя на различные виды медицинского вмешательства, в том числе на биологические эксперименты. Даже когда речь идет о категории пациентов, которые не могут сознательно выразить свою волю (дети, душевнобольные, лица, находящиеся в бессознательном состоянии), согласие считается необходимым и должно быть выражено законными представителями. Только в тех случаях, когда врач вынужден принять неотложные меры для спасения жизни такого пациента, допускается исключение, но и в этом случае подразумевается «молчаливое согласие» пациента, поскольку такие меры служат его «высшему интересу» – продлению жизни. Правовое значение информированного согласия определяется тем, что оно выступает в качестве инструмента защиты права на самоопределение.

Врач обязан сообщить в полном объеме и в доступной для понимания пациента форме информацию о состоянии здоровья последнего. Право на информацию не исчерпывается только таким содержанием. Пациент имеет право на информацию о квалификации врача, статусе медицинского учреждения и о любом субъекте, оказывающем ему медицинскую помощь.

44

При применении новых методов профилактики, диагностики, лечения, лекарственных средств, проведении биомедицинских исследований с привлечением человека в качестве объекта исследования основнымздесьдолжноявитьсятребованиеполнойинформированности человека о целях предлагаемого исследования, о применяемых методах, возможныхпобочныхэффектах, возможномриске, продолжительности и ожидаемых результатах. Испытуемый может отказаться от участия в исследовании на любой его стадии. Согласие на участие в исследовании должно оформляться письменно.

§4. Права и обязанности по сохранению врачебной тайны

Информация о факте обращения гражданина за медицинской помощью, состоянии его здоровья, диагнозе заболевания,

результатах диагностических исследований и лечения, иные сведения, в том числе личного характера, полученные при его обследовании, лечении, а в случае смерти – о результатах патологоанатомического вскрытия, составляют врачебную тайну.

Сохранение врачебной тайны – одно из классических требований профессиональной врачебной этики и одновременно правовая обязанность врача по отношению к пациенту. Отношения врача и пациента, подобно отношениям адвоката и клиента, банкира и вкладчика, являются конфиденциальными. Конфиденциальность предполагает, что определенная информация, сообщенная одной стороной другой стороне, не будет передана третьим лицам. В отношениях врача и пациента конфиденциальность означает выраженное или подразумеваемое соглашение о том, что врач без согласия пациента не будет распространять информацию, полученную в ходе обслуживания пациента, среди лиц, не имеющих прямого отношения к его лечению.

Конфиденциальность отношений врача и пациента имеет глубокие исторические корни. В клятве Гиппократа содержатся такие слова: «Чтобы при лечении – а также и без лечения – я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской…, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной». Установление правила о конфиденциальности имеет своей целью прежде всего облегчение диагностики и лечения, поскольку уверенность в сохранении врачебной тайны побуждает пациента быть более откровенным с врачом, что благотворно отражается на результатах лечения.

45

К такой информации, безусловно, относится информация, которую врач получает о пациенте в ходе его обследования и лечения. Сведения, на которые распространяется режим конфиденциальности, не ограничиваются непосредственно сообщенными пациентом врачу, но могут включать сведения, иным образом полученные в процессе обследования и лечения больного (например, в результате осмотра или анализов). Иногда достоянием врача становится информация о частной жизни третьих лиц (например, пациент сообщает о состоянии здоровья своих родственников, когда речь идет о наследственном заболевании), которая также является конфиденциальной, ибо в противном случае нарушалось бы право третьих лиц на неприкосновенность личнойжизни.

Обязанность не разглашать конфиденциальную информацию о пациенте не прекращается с окончанием его лечения. Она лежит на враче до тех пор, пока эта информация не станет по каким-либо причинам общедоступной, и даже в этом случае врач вправе использовать ее только для тех целей, для которых она была предоставлена.

Не является нарушением врачебной тайны использование или раскрытие информации, полученной в ходе оказания медицинской помощи, в такой форме, которая исключает идентификацию пациента, если это иным образом не ущемляет его интересы. Не признается нарушением конфиденциальности обсуждение лечащим врачом информации о лечении пациента с любыми лицами, имеющими прямое отношение к обслуживанию пациента (врачами, медицинскими сестрами, студентами-практикантами, психологами). Согласие пациента на такое обслуживание подразумевается. Однако врач не имеет права делиться информацией о лечении пациента без его согласия даже с самыми близкими родственниками пациента (кроме случаев, когда за недееспособного пациента решения, касающиеся его лечения, принимают члены его семьи). Но если по медицинским показаниям нежелательно просить согласия у пациента, информация, касающаяся состояния здоровья пациента, может быть конфиденциально сообщена его близкому родственнику, а в исключительных случаях, мотивированных «высшими интересами» пациента, – третьему лицу, не являющемуся его близким родственником. Конфиденциальная информация может быть раскрыта в соответствии с требованиями закона (например, если речь идет об инфекционных заболеваниях) или по постановлению суда, в общественных интересах, если они превышают долг врача перед пациентом, а также для

46

целей биомедицинского исследования, если такое исследование разрешено в установленном порядке.

Таким образом, разглашение конфиденциальной информации, с точки зрения права, допускается (а иногда и прямо предусматривается) на основании прямого или подразумеваемого согласия; на основании правовой нормы; в интересах лица, которому информация доверена; в общих интересах. Поэтому обязанность врача перед пациентом является не абсолютной, а относительной.

Вслучаераскрытиятакойинформациинаоснованиипрямогоили подразумеваемого согласия нужно соблюдать три условия.

1. Она должна быть раскрыта только с письменного согласия предоставившего ее лица.

2. Должна быть облечена в форму, исключающую личную идентификацию.

3. Должна использоваться для цели, совместимой с той, для которой первоначально была получена.

Учитывая важность биомедицинских и эпидемиологических исследований, для них может быть сделано исключение из общего правила о согласии индивида на доступ к его медицинской документации, но лишь при наличии существенных гарантий сохранения тайны. Форма, допускающая личную идентификацию, должна быть в установленном Законом порядке признана необходимой для целей исследования; медицинское учреждение или врач, передающие такую информацию, должны получить убедительные доказательства того, что важность проводимого исследования перевешивает риск раскрытия информации, а также того, что получатель информации предусмотрел меры, обеспечивающие защиту переданной информации от недозволенного ее использования и дальнейшего распространения. Медицинское учреждение или врач сохраняют право контроля за дальнейшим использованием или распространением информации в форме, допускающей личную идентификацию.

Несовершеннолетние пациенты, фактически соответствующие признакам дееспособности, обладают в полной мере и правом на конфиденциальность: врач не должен раскрывать информацию о лечении несовершеннолетнего пациента вопреки его воле любым третьим лицам, в том числе и родителям. Такое раскрытие было бы оправдано, если бы оно совершалось для принятия родителями решения, касающегося лечения их ребенка. Но поскольку такое решение принимает сам несовершеннолетний, нарушение конфиденциальности по указанным мотивам недопустимо. Исключение составляют случаи, когда

47

несовершеннолетние обращаются к врачу для прерывания беременности, если имеется законодательно закрепленная обязанность уведомления родителей.

Использованиесведений, составляющихврачебнуютайну, вучебном процессе, научной литературе допускается только с согласия пациента.

В соответствии со статьей 60 Закона Республики Беларусь «О здравоохранении» предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия пациента или его законного представителя допускается:

–по запросу государственных органов и иных организаций здравоохранения в целях обследования и лечения пациента;

–при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовыхотравлений ипоражений;

–по письменному запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством при обосновании необходимости и объема запрашиваемых сведений;

–в случае оказания медицинской помощи несовершеннолетнему, лицу, признанномувустановленномпорядкенедееспособным, лицу, не способному по состоянию здоровья к принятию осознанного решения, для информирования его законных представителей, супруга, близких родственников;

–при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью причинен в результате насильственных действий, для сообщения в правоохранительные органы.

За разглашение врачебной тайны медицинские и фармацевтические работники несут уголовную ответственность.

48

ОТВЕТСТВЕННОСТЬ МЕДИЦИНСКИХ ГЛАВА 4 УЧРЕЖДЕНИЙ И МЕДИЦИНСКИХ

РАБОТНИКОВ ЗА ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ПРАВОНАРУШЕНИЯ

§1. Гражданско-правовая ответственность медицинских учреждений и медицинских работников

Если в результате нарушения обязанностей медицинскими работниками будет причинен вред пациенту, то наступает

гражданско-правовая ответственность медицинского учреждения перед пациентом. Гражданско-правовая ответственность состоит в претерпевании лицом, совершившим правонарушение, санкций имущественного характера, взыскиваемых по заявлению потерпевшего.

Согласно ст. 933 Гражданского кодекса (ГК) Республики Беларусь, вред, причиненный личности или имуществу гражданина, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. В соответствии со ст. 937 ГК Республики Беларусь юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении своих трудовых (служебных, должностных) обязанностей. Вред, причиненный жизни или здоровью гражданина при исполнении договорных обязательств и других соответствующих обязанностей, возмещается по правилам главы 58 ГК Республики Беларусь «Обязательства вследствие причинения вреда», если законодательством или договором не предусмотрен более высокий размер ответственности.

Приведенные положения закона означают следующее. Ответственность за вред, причиненный в результате повреждения здоровья пациента, несет перед ним медицинское учреждение либо медицинский работник, если он предоставляет медицинскую помощь, являясь индивидуальным предпринимателем.

Такая имущественная ответственность наступает при наличии следующих условий: противоправность действий (бездействия) медицинского учреждения (его персонала); причинение пациенту вреда;

49

причинная связь между противоправным деянием и возникшим вредом; вина медицинского учреждения.

Рассмотрим эти условия.

Противоправность. Противоправность означает нарушение нормы закона или иного нормативного акта, а также субъективного права лица. Деятельность медицинских учреждений осуществляется ихперсоналом. Соответственноподпротивоправностьюдействий(бездействия) медицинских учреждений понимается нарушение их работниками законов или подзаконных актов, регулирующих лечебную деятельность этих учреждений.

Противоправное деяние может совершаться в форме действия или бездействия.

Действия приобретают противоправный характер при ненадлежащем исполнении обязанностей, то есть при исполнении их с отступлением от условий, определенных законом или соглашением сторон. Противоправное бездействие выражается в несовершении тех действий, которые работники медицинского учреждения обязаны были совершить.

Впрактике медицинских учреждений встречаются ситуации, когда вред причинен здоровью пациента в результате необеспечения наблюдения или ухода за ним (бездействие). Так, во время лечебного сеанса в барокамере пациент Г. потерял сознание. Оказалось, что врач, обязанный непрерывно находиться у пульта управления барокамерой, отлучился. В период его отсутствия прекратилось поступление кислорода. Пациента удалось спасти, и о взыскании ущерба с клиники он вопроса не ставил.

Уголовные, гражданские и дисциплинарные правонарушения существенно отличаются друг от друга по характеру и степени общественной опасности (вредоносности). Гражданские правонарушения (если они одновременно не нарушают уголовного закона и не влекут уголовной ответственности) представляют меньшую опасность, чем преступления.

Впрактике встречаются случаи, когда уголовные дела в отношении медицинских работниковподлежат прекращению за отсутствием в деянии состава преступления или когда обвиняемый оправдан, но при этом гражданская ответственность лечебных учреждений за действия своих работников не исключается. Например, медсестра сделала процедуру больной К. В связи с резкой болью К. осмотрели хирурги и прооперировали, что повлекло утрату ею профессиональной (100%) и общей (75%) трудоспособности. Судебно-медицинская экспертиза пришла к выводу, что повреждение здоровья потерпевшей

50