Психический

маразм

IX

Тотальное слабоумие

VIII

мнестичесние

расстройства

VII

Регресс личности VI

Снижение уровня личности

V

Снижение

энергетического

потенциала

IV

исгармония личности

(включая шизоидизацию III

Истощаемость психической деятельности

между маниакально-депрессивным психозом и шизо­френией. В соответствии с принятой в нашей стране классификацией эти психотические варианты относят к периодической (рекуррентной) шизофрении. По особен­ностям течения (циркулярное), сравнительной добро­качественности и обратимости расстройств, по аффек­тивной насыщенности такие болезненные состояния отображают закономерности маниакально-депрессив­ного психоза. Шизофрении же соответствует уровень усложнения синдрома с бредом, псевдогаллюцинз-циями, кататоническими явлениями и онейроидными изменениями сознания. На границе с неврозами диаг­ностируются вяло протекающие, сравнительно добро­качественные варианты шизофрении с неглубоким, «невротическим» уровнем нарушений: • наблюдается стойкая, не ликвидирующаяся после отдыха астения, выявляются навязчивости, фобии, истероформные расстройства или ипохондрическое поведение. О зна­чительно большей, чем при неврозах, глубине пора­жения свидетельствует степень вовлечения личности, превышающая невротический уровень.

Выше расположен уровень (VI круг) расстройств, свойственных экзогенным психозам с помрачением соз­нания (делирий, аменция, сумеречные состояния), еще выше — VII круг, пограничный с органическими психо­зами, затем — VIII круг эпилепсии (большие при­падки, другие судорожные и бессудорожные пароксиз­мы). Развитие синдрог.юз завершается IX кругом грубоорганических психозов (таких, как прогрессив­ный паралич, старческий психоз и др.). Каждый вышележащий круг синдромов охватывает все синд­ромы нижерасположенных уровней. Поэтому при прог­рессивном параличе возможны депрессивные и маниа­кальные состояния (включение аффективного уровня, соответствующего маниакально-депрессивному психо­зу), парафренные высказывания (круг шизофрени­ческих расстройств), большие судорожные при'падки (уровень эпилепсии). Эпилептические психозы с доми­нирующим галлюцинаторно-параноидным синдромом трудноотличимы от шизофрении в периоде мани­фестации. Вместе с тем возникающие иногда в течении шизофрении дедириозные и сумеречные состояния, эпилоптиформные приступы как»превышающие соот­ветствующий этому заболеванию уровень расстройств вносят атнпичность в клиническую картину заболева-

222

Рис. 14. Соотношение негативных психопатологических синдромов.

ния и всегда бывают иного, не шизофренического происхождения.

По такому же принципу могут быть представлены и негативные психические расстройства с утяжелением от истощаемости психических процессов, свойственной астений (I круг), до разных степеней снижения уровня личности и тотального слабоумия больных с органическим поражением центральной нервной сис­темы (IX, X круги) (рис. 14).

Данная схема разработана на основе общей теории психической патологии Э. Крепелина, который выде­лял три регистра психических расстройств: 1) невро­тические и аффективные, соответствующие неврозам и маниакально-депрессивному психозу; 2) шизофрени­ческие; 3) органически обусловленные.

223

Важно понять, что психопатологический синдром представляет собой не простую сумму симптомов, а детерминированную нозологической формой патологи­ческую систему со своей для каждого заболевания структурой.

Галлюцинаторные и бредовые синдромы

Галлюциноз — состояние, характеризующееся оби­лием галлюцинаций в пределах одного какого-то анализатора и не сопровождающееся помрачением сознания. Больной тревожен, беспокоен или, наоборот, заторможен. В поведении и отношении больного к галлюцинациям находит отображение острота состоя­ния. По остроте выделяют острый и хроничес­кий галлюциноз, а по содержанию — слуховой, тактильный, зрительный.

Слуховой галлюциноз бывает обычно вер­бальным: слышатся голоса, разговаривающие между собой, спорящие, осуждающие больного, договарива­ющиеся его уничтожить. Слуховым галлюцинозом определяется клиническая картина одноименного алко­гольного психоза; синдром может быть выделен при других интоксикационных психозах, при нейросифили-се, у больных с сосудистым поражением головного мозга.

Больные с тактильным галлюцинозом чувствуют ползание насекомых, червей, микробов по коже и под кожей, прикосновение к половым органам; критика к переживаемому обычно отсутствует. Отме­чается при психозах позднего возраста, при органи­ческом поражении центральной нервной системы.

Зрительный галлюциноз — нередкая фор­ма галлюциноза у стариков и лиц, внезапно утратив­ших зрение, бывает также при соматогенных, сосудис­тых, интоксикационных и инфекционных психозах. При галлюцинациях Шарля Бонне больные вдруг начинают видеть на стене, в комнате яркие пейзажи, освещенные солнцем лужайки, клумбы с цветами, играющих детей, удивляются этому, хотя сознание болезненности пере­живаний и понимание того, что видение вследствие потери зрения невозможно, остаются сохранными.

Обычно при галлюцинозе не нарушается ориенти­ровка больного в месте, времени и собственной лич­ности, нет амнезии болезненных переживаний, т. е.

224

отсутствуют признаки помрачения сознания. Однако при остром галлюцинозе с угрожающим жизни больно­го содержанием резко повышается уровень тревоги, и в этих случаях сознание может быть аффективно суженным.

Паранойяльный синдром — синдром бреда, харак­теризующегося первичностью появления (первичный бред), интерпретацией в бреде фактов окружающей действительности (интерпретативный бред), наличием системы доказательств, привлекаемых для обоснова­ния ошибок суждения (систематизированный бред). Формирование бреда может происходить постепенно из доминирующих идей через этап сверхценных идей. Этому способствуют особенности личности, проявляющиеся значительной силой и ригидностью аффективных реакций, а в мышлении и действиях — обстоятельностью и склонностью к детализации. По содержанию это обычно бред сутяжный, изобрета­тельства, ревности, преследования.

Паранойяльный синдром может быть первоначаль­ным этапом развития шизофренического бреда. На этом этапе еще не бывает галлюцинаций и псевдо­галлюцинаций, нет явлений психического автоматизма. Паранойяльным синдромом исчерпывается психопато­логическая симптоматика паранойяльной психопатии, алкогольного параноида.

Галлюцинаторно-параноидные синдромы — синд­ромы, при которых представлены в разных соотноше­ниях галлюцинаторные и бредовые расстройства, органически связанные между собой. При значитель­ном преобладании галлюцинаций синдром именуют галлюцинаторным, при доминировании бредовых идей — параноидным. Параноидным синдромом обоз­начают также параноидный этап развития бреда. На этом этапе прежняя, соответствующая паранойяльно­му бреду система ошибочных умозаключений может сохраняться, но обнаруживаются признаки ее распада: нелепости в поведении и в высказываниях, зависи­мость бреда от ведущего аффекта и от содержания галлюцинаций (псевдогаллюцинаций), которые также появляются на параноидном этапе.

225

Синдром психического автоматизма Кандинского — Клерамбо является частным случаем галлюцинаторно-параноидного синдрома и включает псевдогаллюци­нации, явления отчуждения психических актов —

8—603

автоматизмы и бред воздействия/Пребывая во власти нарушений восприятия, больной уверен в их насильственном происхождении, в их сделанности — в этом суть автоматизма. Автоматизм может быть идеаторным, сенсорным или моторным. Больной считает, что его мыслями управляют, «делают» их параллельными, заставляют его мысленно произносить ругательства, вкладывают в его голову чужие мысли, отнимают, читают их. В этом случае речь идет об идеаторном автоматизме. К этому виду автоматизма относятся псевдогаллюцинации. Сенсорный автома­тизм касается больше нарушений чувственного позна­ния и соответствует высказываниям больных о сде­ланности чувств («вызывают» безразличие, вялость, чувство злобы, тревогу) или ощущений («делают» бо­ли в разных частях тела, ощущение прохождения электрического тока, жжение, зуд). С развитием моторного автоматизма у больного возникает убежденность, что он утрачивает способность управ­лять своими движениями и действиями: по чужой воле на лице появляется улыбка, двигаются конеч­ности, совершаются сложные действия, например суи­цидальные акты.

Различают хронические и острые галлюцинатор-но-параноидные синдромы. Хронический галлюцина-торно-параноидный синдром постепенно усложняется, первоначальная симптоматика обрастает новой, формируется развернутый синдром психического автоматизма.

Острые галлюцинаторно-параноидные синдромы способны редуцироваться под влиянием лечения и мо­гут быстро трансформироваться в другие психопато­логические синдромы. При смене синдрома прежняя психопатологическая симптоматика исчезает и заменя­ется новой. В структуре острого галлюцинаторно-пара-ноидного синдрома присутствуют острый чувственный бред, бредовое восприятие окружающего, растерян­ность или значительная насыщенность аффекта; синдром Кандинского) — Клерамбо полностью не успе­вает развиться (наблюдаются его отдельные элемен­ты).

Острый галлюцинаторно-параноидный синдром нередко оказывается этапом в развитии острой пара-френии и онейроидного состояния.

Галлюцинаторно-параноидные синдромы могут быть

226

диагностированы при всех известных психозах, кроме маниакально-депрессивного.

Парафренный синдром — синдром фантастического бреда. Он бывает хроническим или острым, является конечным этапом формирования всякого бре­да и соответствует тяжелому нарушению психических функций. При хроническом бреде парафренный син­дром постепенно переходит в слабоумие, при остро развившемся сменяется помрачением сознания оней­роидного типа.

В структуре парафренного бреда присутствуют идеи величия. Бредовые высказывания отличаются нелепостью, гротескностью, утверждения приводятся без доказательств. На фоне повышенного или бла­годушного настроения иногда бывают пышные кон-фабуляции (фантастически-конфабуляторная пара-френия).

Разновидностью парафренного бреда является и развивающийся у депрессивных больных ипохондри­ческий бред Котара. На разных этапах развития синдром Котара может проявляться картиной тре­вожно-бредовой депрессии с нигилистически-ипохон­дрическим бредом, или депрессивным бредом с идеями бессмертия, вечных мучений, или фантастическим ипохондрическим бредом с отрицанием внешнего мира.

Синдромы мнестических расстройств

Корсаковский синдром — амнестический синдром, представляющий психопатологическую картину корса-ковского алкогольного психоза. И синдром, и заболе­вание носят имя автора, впервые их описавшего,— С. С. Корсакова.

Стержень синдрома составляет психопатологиче­ская триада: фиксационная амнезия, ретроградная (или ретроантероградная) амнезия, конфабуляции. Следствием тяжелых расстройств памяти является нарушение ориентировки в происходящих событиях, в месте, во времени и в лицах.

При корсаковском психозе нарушениям памяти всегда сопутствует полинейропатия, что указывает на распространенность дистрофических изменений от больших полушарий до периферических нервов. Соче­тание различных признаков нарушения памяти, характерное для корсаковского синдрома, встречается и

о» 227

при других органических поражениях мозга: при сосудистых заболеваниях, после черепно-мозговой травмы, после отравления угарным газом, самопове-щения, при профессиональных интоксикациях. В та­ких случаях говорят о корсаковском синдроме сосу­дистого, травматического и иного происхождения.

Синдром прогрессирующей амнезии проявляется нарастающим оскудением памяти, подчиняющимся закону Рибо: полученные знания исчезают из памяти в последовательности, обратной их приобретению. На общем фоне опустошения памяти оказываются возможными воспоминания о событиях далекого дет­ства. Остаются сохранными двигательные навыки и воспитанные формы поведения. Описанная патология наблюдается иногда при сосудистых и посттравмати­ческих поражениях мозга у больных с атрофией коры большого мозга.

Синдромы интеллектуальных расстройств

Интеллект не является отдельной, самостоятельной психической сферой. Его рассматривают как способ­ность к умственной, познавательной и творческой деятельности, к приобретению знаний, опыта и приме­нению их на практике. При нарушениях интеллекта оказывается недостаточной способность анализировать материал, комбинировать, догадываться, осуществлять мыслительные процессы синтеза, абстракции, созда­вать понятия, умозаключения, делать выводы. Отме­чается недостаточность образования навыков, полу­чения знаний, усовершенствования прежнего опыта и возможности его применения в деятельности. Основ­ные синдромы нарушенного интеллекта — слабоумие и малоумие.

Слабоумие (деменция) — вызванная патологиче­ским процессом стойкая, трудно восполнимая утрата интеллектуальных способностей, при которой всегда имеются признаки общего обеднения психической деятельности. Происходит снижение интеллекта от приобретенного человеком в течение жизни уровня, его обратное развитие, оскудение, сопровождающееся ослаблением познавательных способностей, обеднени­ем чувств и изменением поведения. При приобретенном слабоумии иногда нарушается преимущественно па­мять, внимание, а способность к суждениям снижается

228

нерезко, ядро личности, критика и поведение долго остаются сохранными. Такую деменцию называют частичной, или лакунарной (парциальная, очаговая дисмнестическая). В других случаях слабо­умие сразу проявляется снижением уровня суждений, нарушениями критики, поведения, нивелировкой ха­рактерологических особенностей больного. Такую деменцию называют полной, или тотальной, деменцией (диффузная, глобарная). Выделяют вари­анты слабоумия, характерные для различных нозоло­гических форм.

Органическое слабоумие бывает лакунар-ным и тотальным. Лакунарное слабоумие наблюдается у больных церебральным атеросклерозом, сифилисом мозга (сосудистая форма), тотальное — при прогрес­сивном параличе, сенильных психозах, при болезнях Пика и Альцгеймера.

Эпилептическое (концентрическое) слабоумие характеризуется крайним заострением характерологических особенностей, ригидностью, туго-подвижностью протекания всех психических процессов, замедлением мышления, его обстоятельностью, труд­ностью переключения внимания, обеднением словарно­го запаса, склонностью к употреблению одних и тех же штампованных выражений. В характере это проявля­ется злопамятностью, мстительностью, мелочной пун­ктуальностью, педантизмом и наряду с этим — хан­жеством, взрывчивостыо. При неуклонной прогреди-ентности патологического процесса, нарастании ригидности и обстоятельности человек оказывается все менее способным к многообразному социальному функционированию, вязнет в мелочах, круг его инте­ресов и деятельности все более суживается (отсюда название слабоумия — «концентрическое»).

Шизофреническое слабоумие характери­зуется снижением энергетического потенциала, эмо­циональным оскудением, достигающим степени эмоциональной тупости. Обнаруживается неравномер­ность нарушения интеллектуальных процессов: при отсутствии заметных расстройств памяти, достаточном уровне формальных знаний больной оказывается полностью социально дезадаптированным, беспо­мощным в практических делах. Отмечается аутизм, нарушение единства психического процесса (признаки расщепления психики) в сочетании с бездеятель-

229

ностью и непродуктив­ностью.

Рис. 15. Олигофрения у больного с микроцефалией.

Психооргани­ ческий синдром (энцефалопатия) характеризуется сравни­ тельно легким, но стойким интеллектуально-мнести- ческим снижением, не достигающим степени вы­ раженного слабоумия. При психоорганическом синдроме ослабевает па­ мять, замедляется темп мыслительной деятельно­ сти, появляются затруд­ нения в приобретении новых знаний и навыков, снижаются уровень суж­ дения и критика, разви­ вается эмоциональная недостаточность. У -некоторых больных заостряются характерологические особенности, у других отмечается нивелировка личности. На осо­ бенности характерологических изменений оказывает влияние вызвавший это состояние церебральный органический процесс — сосудистый, атрофический и др. Возможно частичное обратное развитие симп­ томатики или ее постепенное утяжеление. Наблю­ дается после перенесенной черепно-мозговой травмы, при токсических, инфекционных, сосудистых пора­ жениях центральной нервной системы.

Малоумие (олигофрения) — состояние умственной недостаточности разных степеней (рис. 15). Малоумие является результатом того, что мозг поражается пато­логическим процессом внутриутробно, во время родов или после рождения ребенка на начальном этапе его развития. Если слабоумие — снижение интеллекта от нормального уровня, то при олигофрении интеллект в своем развитии так и не достигает уровня взрослого человека. Выделяют разные степени олигофрении: идиотию, имбецильность, дебильность.

При идиотии почти отсутствует речь, не выраба­тываются навыки, ребенок не в состоянии себя элемен­тарно обслужить, эмоционально не выделяет близких людей из окружающих, обучение невозможно.

230

При имбецильности отсутствует способность обучения в обычной школе, возможно обучение во вспомогательной школе, речь часто косноязычная, мышление конкретное. При дебильности люди иногда получают неполное среднее или даже среднее образование, но учатся с трудом, им не удаются про­цессы обобщения, абстрактная деятельность, обучение сводится к зазубриванию материала.

Аффективные синдромы

Маниакальный синдром в своем классическом ва­рианте включает триаду психопатологических симпто­мов: 1) повышение настроения; 2) ускорение течения представлений; 3) речедвигательное возбуждение (см. гл. 8). Это — облигатные (основные и постоянно присутствующие) признаки синдрома. Повышенный аффект влияет на все стороны психической деятель­ности, что проявляется вторичными, непостоянными (факультативными) признаками маниакального синд­рома. Отмечается необычная яркость восприятия окружающего, в процессах памяти имеются явления гипермнезии, в мышлении — склонность к переоценке своих возможностей и собственной личности, кратко­временные бредовые идеи величия, в эмоциональных реакциях — гневливость, в волевой сфере — усиление желаний, влечений, быстрая переключаемость внима­ния; мимика, пантомимика и весь внешний вид боль­ного выражают радость.

Депрессивный синдром проявляется триадой обли-гатных симптомов: понижением настроения, замедле­нием течения представлений, речедвигательной затор­моженностью. Факультативные признаки депрессивно­го синдрома: в восприятии — гипестезия, иллюзорные, дереализационные и деперсонализационные явления; в мнестическом процессе — нарушение .чувства зна-комости; в мышлении — сверхценные и бредовые идеи ипохондрического содержания, самообвинения, само­уничижения, самооговоры; в эмоциональной сфере — реакции тревоги и страха; двигательно-волевые рас­стройства включают угнетение желаний и влечений, суицидальные тенденции; скорбные выражение лица и поза, тихий голос.

Тревожно-депрессивный синдром (синдром ажити-рованной депрессии), маниакальный ступор и непродук-

231

тивная мания по своему происхождению являются так называемыми смешанными состояниями, переходными от депрессии к мании и наоборот. Традиционная для классической депрессии и мании психопатоло­гическая триада здесь нарушается, эффективный синдром утрачивает часть своих свойств и приобре­тает признаки полярно противоположного аффективно­го состояния. Так, в синдроме ажитированной депрес­сии вместо двигательной заторможенности присутству­ет возбуждение, что характерно для маниакального состояния. Синдром маниакального ступора характе­ризуется двигательной заторможенностью при повы­шенном настроении; у больных с непродуктивной манией отмечаются повышенное настроение, двига­тельная расторможенность в сочетании с замедлением темпа мышления.

Депрессивно-параноидный синдром относят к ати-пичным для аффективного уровня состояниям. Осо­бенностью является вторжение в аффективный син­дром, соответствующий маниакально-депрессивному психозу, симптоматики из других нозологических форм — шизофрении, экзогенных и экзогенно-органи-ческих психозов. К атипичным аффективным состояни­ям можно отнести и парафренный бред громадности, описанный Котаром: ипохондрические переживания, имеющие в своей основе при депрессии чувство собственной измененности, принимают гротескный характер с уверенностью больного в отсутствии внутренних органов, с отрицанием внешнего мира, жизни, смерти, с идеями обреченности на вечные муки. Депрессия с галлюцинациями, бредом, помрачением сознания описана как фантастическая меланхолия. Затемнение сознания на высоте маниакального состояния дает основание говорить о спутанной мании. Атипичными по проявлениям аффекта являются и сос­тояния апатической депрессии, наблюдающиеся у больных шизофренией с эмоциональным дефектом.

Астенодепрессивный синдром. Это понятие некото­рые авторы (Е. А. Попов и др.) считают теорети­чески несостоятельным, полагая, что речь идет о соче­тании одновременно существующих двух синдромов — астенического и депрессивного. При этом обращается внимание на тот имеющий место клинический факт, что астения и депрессия — состояния, взаимно исклю-. чающие одно другое: чем выше удельный вес асте-

232

нических расстройств, тем меньше тяжесть депрессии; с нарастанием астении снижается суицидальный риск, исчезает двигательная и идеаторная заторможенность. В практической деятельности врача астенодепрессив-ный синдром диагностируется как один из наиболее частых в рамках пограничной психической патологии. Маниакальные и депрессивные синдромы могут быть этапом в формировании психопатологической симптоматики любого психического заболевания, но в наиболее типичных своих проявлениях они представле­ны лишь при маниакально-депрессивном психозе.

Синдромы двигательных и волевых расстройств

Кататонический синдром проявляется кататони-ческим ступором или кататоническим возбуждением. Эти столь различные внешне состояния на самом деле едины в своем происхождении и оказываются лишь разными фазами одного и того же явления. Для того чтобы понять суть симптоматики, представляю­щей данный синдром, лучше рассмотреть ее в свете данных об ее патофизиологической основе.

В соответствии с исследованиями И. П. Павлова

Рис. 16. Больной в состоянии кататонического ступора (симптом воздушной подушки).

233

симптоматика кататонии является следствием болез­ненной слабости нервных клеток, для которых обычные раздражители оказываются сверхсильными. Разви­вающееся в коре головного мозга торможение является защитным и запредельным. Если торможе­нием охвачена не только вся кора, но и подкорковая область, появляется симптоматика кататониче-ского ступора. Больной заторможен, себя не обслуживает, не реагирует на обращенную к нему речь, не выполняет инструкций, отмечается мутизм. Некоторые больные неподвижно лежат, отвернувшись к стене, вутробной позе с приведенным к груди подбородком, с согнутыми в локтях руками, согну­тыми в коленях и прижатыми к животу ногами дни недели, месяцы или годы (опасность пролежней!)! Утробная поза свидетельствует о высвобождении более древних реакций, свойственных раннему воз­растному периоду развития, которые у взрослого че­ловека тормозятся более поздними, высшего порядка функциональными образованиями. Весьма характер­ной также является другая поза — лежа на спине с приподнятой над подушкой головой — симптом воз­душной подушки (рис. 16).

Расторможение актуального для детского возраста сосательного рефлекса ведет к появлению симптома хоботка: при прикосновении к губам они складывают­ ся трубочкой и выпячиваются; у некоторых больных такое положение губ бывает постоянно. Растормажи­ вается также хватательный рефлекс (свойствен в норме лишь новорожденным): больной захватывает и цепко удерживает все, что случайно коснулось его ладони. ³

При неполном ступоре наблюдаются иногда эхо-симптомы: эхолалия — повторение слов, кого-то из окружающих, эхопраксия'— копирование движений других людей. В основе эхосимптомов — растормажи-вание подражательного рефлекса, свойственного детям и способствующего их психическому развитию.

Высвобождение стволовых постуральных рефлексов выражается каталепсией (восковидная гибкость)-больной долго сохраняет приданное его телу и конеч­ностям положение (рис. 17).

Наблюдаются явления негативизма: больной либо вовсе не выполняет требуемого (пассивный негати­визм), либо активно сопротивляется, действует.проти-234

Рис. 17. Каталепсия.

воположно тому, что от него требуется (активный негативизм). В ответ на просьбу показать язык боль­ной плотно сжимает губы, отворачивается от протя­нутой ему для рукопожатия руки и убирает свою руку за спину; отворачивается от поставленной перед ним тарелки с едой, сопротивляется попытке накор­мить, его, но хватает тарелку и набрасывается на еду при попытке убрать ее со стола. И. П. Павлов считал это выражением фазовых состояний в цент­ральной нервной системе и связывал негативизм с ультрапарадоксальной фазой. При парадоксальной фазе более слабые раздражители могут вызвать более сильную реакцию. Так, больные не реагируют на вопросы, задаваемые обычным, громким голосом но отвечают на вопросы, заданные шепотом. В ночное время, когда поток импульсации в центральную нервную систему извне резко уменьшается, некоторые ступорозные больные растормаживаются, начинают

235

Рис. 18. Больная с кататоническим возбуждением. тихонько двигаться, отвечать на вопросы есть умы-

^{НаСТУПЛеНИеЛ}? ^{УТРЗ И воз}Р^анием интен­раздражений оцепенение возвращается

тома™ н° ^СТУП°^{РОМ МОЖ6Т Н6 быть} ДРУГои^симп томатики, но чаще имеют место галлюцинации бредовое толкование окружающего. Это выясняется при растормаживании больного '"^яется

выд^³я^аГ^СИт^Мп°^СТИ °^{Т ха}Р^актеР^а врущей симптоматики выделяют три вида ступора: 1) с явлениями

нипяоо" ^{ЯВЛЯЮТСЯ} самостоятеь ными расстройствами, а представляют собой стадии ступорозного синдрома, сменяющие одна ^{а Д}

характер моторного (рис. Г₈₎.

236

ч^Веск^К„⁰й^ИДН3?^{Й ГИбкости}' 2) негат^Ли^ев^Ни^Ис^Я_т^М_и^И ческии, 3) с мышечным оцепенением

Рис. 19. Гебефреническое возбуждение.

Рис. 20. Пустое веселье больного с дурашливостью.

больного однообразны (стереотипия) и по сути явля­ются подкорковыми гиперкинезами; возможны агрес­сивность, импульсивные действия, эхопраксия, негати-

237

визм. Выражение лица часто не соответствует позам; иногда наблюдается парамимия: мимика верхней части лица выражает радость, глаза смеются, а рот злой, зубы стиснуты, губы плотно сжаты и наоборот. Можно наблюдать мимические асимметрии. В тяжелых случа­ях речь отсутствует, возбуждение немое или больной рычит, мычит, выкрикивает отдельные слова, слоги, произносит гласные. У некоторых больных обнару­живается неудержимое стремление говорить. При этом речь вычурная, высокопарная, отмечаются стереотипии речи, персеверация, эхолалия, разорванность, вер-бигерация — бессмысленное нанизывание одного сло­ва на другое. Возможны переходы из кататони-ческого возбуждения в ступорозное состояние или из ступора в состояние возбуждения.

Кататонию подразделяют на люцидную и оней-роидную. Люцидная кататония протекает без помраче­ния сознания и выражается ступором с негативизмом или оцепенением либо импульсивным возбуждением. Онейроидная кататония включает онейроидное пом­рачение сознания, кататоническое возбуждение с рас­терянностью или ступор с восковидной гибкостью. Кататонический синдром чаще диагностируют при шизофрении, иногда — при эпилепсии или экзогенно-органических психозах.

Гебефренический синдром близок к кататоническо-му и по происхождению, и по проявлениям. Харак­теризуется возбуждением с манерностью, вычурностью движений и речи, дурашливостью (рис. 19). Веселье, кривлянье и шутки не заражают окружающих (рис. 20). Больные дразнятся, гримасничают, сюсюкают, коверкают слова и фразы, кувыркаются, танцуют. Наблюдаются переходы между кататонией и гебефренией. В рамках вялотекущей шизофрении у подростков иногда диагностируется гебоидность — не полностью развернувшееся гебефреническое со­стояние, проявляющееся налетом дурашливости, раз­вязностью в поведении, нарушениями влечений и асоциальными тенденциями.

Синдромы нарушенного сознания

Сознание — это высшая форма отражения окру­жающего, высшая форма знания человека о внеш-нем мире и о себе самом. Сознание присуще только

238

человеку и возникло в процессе исторического раз­вития общественного бытия и коллективной трудовой деятельности людей. Именно благодаря сознанию мы имеем возможность ориентироваться в окружающем, планировать всякую деятельность, понимать ее цели и прогнозировать конечный результат. Сознание, таким образом, не является самостоятельной сферой психи­ческой деятельности. В сознании, как в фокусе, кон­центрируются активность человеческой психики и все ее многообразное содержание. Ясность сознания пред­полагает правильность отображения действительности не в отдельных психических сферах (в восприятии, мышлении и др.), а обобщенно, в целостном психи­ческом акте. Вот почему такие психические расстрой­ства, как галлюцинации, бред, навязчивости и др., формально к патологии предметного сознания не относят, хотя в них содержатся элементы нарушен­ного сознания. Весьма чувствительны к изменению ак­тивности сознания такие сложно интегрированные расстройства, как деперсонализация и дереализация (см. Нарушения восприятия). Их относят к патологии, находящейся на границе между рецепторными и интрапсихическими расстройствами, и объединяют в понятие «нарушение самосознания». В этом свете дереализация оказывается представленной как разновидность деперсонализации, а именно аллопсихи-ческая деперсонализация: отчуждение, чувство не­реальности восприятия окружающего. Выделяют также соматопсихическую деперсонализацию (чувст­во нереальности собственного тела или его частей) и аутопсихическую деперсонализацию (отчуждение мыс­лей, чувств, движений, действий, собственного Я).

Критериями нарушенного предметного сознания являются: 1) отрешенность от реального мира, невозможность отчетливого восприятия окружаю­щего или фрагментарное отражение его; 2) нарушение ориентировки в месте, времени и(или) собственной личности; 3) нечеткость мышления, невозможность полноценного осмысления ситуации; 4) частичная или полная амнезия событий этого времени.

Все нарушения сознания можно разделить на две группы: 1) снижение уровня сознания вплоть до полного его выключения, 2) помрачение соз­нания. К первой группе относятся оглушенность, со­пор и кома, ко второй — делириозные, онейроидные,

239

аментивные и сумеречные расстройства сознания. Осо­бенностью состояний помрачения сознания является присутствие продуктивной психопатологической симп­томатики (иллюзии, галлюцинации, бред и др.)- В пер­вой группе нарушений сознания психическая деятель­ность в разной степени затруднена.

Оглушенностью именуется легкая степень снижения активности сознания с обеднением психических про­цессов и без патологической продукции психики. Для этого состояния характерно повышение порога вос­приятия всех внешних раздражений и увеличение ла­тентного периода ответной реакции, вследствие чего больной реагирует лишь на сильные раздражители, с трудом, не полностью и не сразу воспринимает про­исходящее вокруг, не до конца, со значительным уси­лием его осмысливает. Мышление затруднено, больной в состоянии понять лишь самые простые вопросы и то при повторении их (до больного трудно «достучать­ся»); ответы неполные, скупые, односложные. Отме­чается заторможенность, безучастность к происходя­щему вокруг, нередко сонливость (сомнолентное состояние). Сновидения отсутствуют, ориентировка в разной степени изменена. Воспоминания о периоде оглушенности бедны, отрывочны или отсутствуют.

Начальные проявления оглушенности бывают пред­ставлены обнубиляцией (от лат. гшЬез — облако), при которой сознание то проясняется, то снова нара­стает затемнение его.

С утяжелением состояния оглушенность сменяется сопором, а затем комой. При сопоре речевой контакт с больным невозможен, все виды ориентировки рас­строены, остаются только двигательные и мимические реакции на наиболее сильные раздражители. При коме сознание и реакция на внешние раздражители утра­чиваются. Оглушенность, сопор и кома могут разви­ваться при любых угрожающих жизни соматических и психических заболеваниях. В психиатрической прак­тике эти состояния наблюдаются также после выхода из эпилептического припадка, при проведении электро­судорожной и инсулиношоковой терапии.

Делирий — остро возникающее помрачение созна­ния, проявляющееся ложной ориентировкой в месте и времени при сохранности ориентировки в собствен­ной личности, обилием иллюзий, наплывом ярких, пре­имущественно зрительных сценоподобных галлюцина-

240

ций, резким возбуждением больного и частичной амне­зией состояния по выходе из него.

Различают три стадии делирия. Первая стадия характеризуется гиперестезией (особенно в области слухового и зрительного анализаторов), изменением настроения (от повышенного с говорливостью до тре­вожного с пугливостью и страхами), оживлением воспоминаний в форме наплыва ярких представлений, непоседливостью. Одним из первых симптомов делирия является нарушение сна: сон становится поверхност­ным, с обилием кошмарных сновидений, вызывающих частое пробуждение и беспокойство больного в ночное время. Во второй стадии больной постепенно те­ряет способность различать сновидения и действитель­ность, окружающее воспринимается иллюзорно, нара­стает расторможенность. В третьей стадии на вы­соте делирия действительность заменяется восприятием сменяющихся и заслоняющих мир галлюцинаторных образов, воспринимаемых в реальном пространстве, бредовых событий (острый чувственный и образный бред), участником которых является сам больной. Бес­покойство сменяется резким, аффективно-насыщенным возбуждением, содержание которого определяется тематикой бреда: в гневе, ярости, страхе или отчаянии больной нападает на кого-либо или спасается сам, пря­чется, бросается куда-то бежать. Имеется гармониче­ское единство между патологическими переживаниями больного, его аффективным состоянием и поведением. Состояние утяжеляется к ночи, а днем возможны перио­ды просветления сознания. Выход из делирия чаще всего критический, после периода сна. Воспоминания о событиях этого времени неполные, отрывочные.

Вариантами более тяжелого делирия являются профессиональный делирий и бормочу-щ и и,, или мусситирующи и, делирий, развиваю­щиеся вслед за третьей стадией. При профессиональном делирий переживания больного и его поведение связаны" тематически с профессиональной деятельностью. Боль­ной считает, что находится в привычной служебной об­становке и в своем возбуждении воспроизводит автома­тизированные действия, соответствующие его профес­сии. При мусситирующем делирий, развивающемся у очень тяжелых соматически больных, возбуждение ограничивается пределами постели и сводится к дви­жениям типа «собирания» и хватательным. Больной

241

Рис. 21. Больная в онейроидном состоянии.

непрерывно что-то тихо, невнятно говорит, бессмыслен­но стягивает с себя одеяло, сучит ногами. Возможен переход в коматозное состояние с дальнейшим смер­тельным исходом.

Делирий, кроме мусситирующего, относят к добро­качественным реакциям экзогенного типа. Делирий можете развиться при острых соматических, инфек­ционных заболеваниях, при интоксикациях, черепно-мозговых травмах, при сосудистой патологии мозга. Алкогольный делирий является самостоятельной нозо­логической формой.

Онейроид — сновидное, грезоподобное помрачение сознания с нарушением ориентировки и самосознания, с фантастическими переживаниями и видениями, вос­принимаемыми в субъективном мире представлений и выступающими в сочетании с кататонической симпто­матикой. Имеется диссоциация между богатством пси_: хопатологической продукции, яркостью, динамичностью

242

и грандиозностью галлюцинаторных и бредовых собы­тий, с одной стороны, и безучастностью больного, пребы­вающего в зачарованном оцепенении (рис. 21) или в состоянии однообразного кататонического возбуж-_дениЯ)— _с другой. Галлюцинации, псевдогаллюцина­ции и'бред переплетаются с реальными, оцениваемыми по-бредовому событиями, участниками которых оказы­ваются окружающие и сам больной. Переживаются атомная война, крушение мира, перемещение на дру­гие планеты, в потусторонний мир, в другие эпохи (фантастический бред). Начальному периоду онейрои-да соответствуют лабильность аффекта, нарушение сна, появление страха сойти с ума, нарастание де-реализации, деперсонализации и растерянности. Мо­жет развиваться бред инсценировки, интерметамор­фозы. На высоте помрачения сознания могут появить­ся двойная ориентировка в собственной личности, депрессия или экстатическое состояние. При особой тяжести состояния больной становится недоступным, перестает воспринимать реальную действительность, сознание полностью поглощается патологической про­дукцией. По выходе из онейроида выявляются частич­ные воспоминания: более полные и последователь­ные — о субъективных явлениях и недостаточные либо полностью утраченные — о реальных событиях. Опи­саны случаи полной формальной ориентировки боль­ного в окружающем с сосуществованием фантасти­ческих переживаний и сохранением ъ памяти всего про­исходившего — ориентированный онейроид. Онейроид чаще всего- развивается у больных периодической шизофренией, встречается при обострениях других форм этого заболевания; иногда констатируется при инфекционных, соматогенных, интоксикационных, эпи­лептических психозах.

Аменция — глубокое помрачение сознания с нару­шением ориентировки в окружающем, во времени и собственной личности, с утратой способности осмысле­ния действительности и последующей полной амнезией этого периода. Аментивные состояния развиваются на фоне крайнего соматического и психического истощения (сепсис, авитаминоз, голодание и др.), длятся долго (недели и месяцы) и предопределяют плохой прогноз. Утрачивается возможность понимать происходящее, объединять части воспринимаемого в единое целое. Глядя на часы, больной не может определить время,

243

Рис. 22. Выражение лица боль­ного с аментивным возбужде­нием.

хотя правильно отмечает расположение стрелок. Речь бессвязная, возбуж­дение ""ограничивается не­большим пространством, является бессмысленным, хаотичным и сводится к движениям головой и конечностями. Аффек­тивные проявления измен­чивы, возможны иллюзии, отдельные галлюцинации, кататонические включе­ния (рис. 22). Сумеречные состояния — разной длительности па­роксизмы глубокого помрачения сознания, проявляю­щиеся внезапным резким сужением круга представ­лений с возможностью сложных действий в пределах этого круга, нарушением ориентировки в окружающем и последующей полной амнезией этого периода. К су­меречным состояниям относятся приступы амбу­латорного автоматизма, при которых мгновен­но выключается сознание и больной продолжает вы­полнять автоматизированные, внешне упорядоченные действия: идти по улице, ехать в городском транспор­те, водить ручкой по бумаге, если до этого писал, резать ткань, если кроил одежду. Очнувшись, он не понимает, как оказался на незнакомой улице, удив­ляется результатам своих действий, не помнит, как все происходило. Более длительные состояния амбу­латорного автоматизма с блужданиями больных име­нуются трансами: больные уезжают в другие горо­да, совершают путешествия, ничем особенно не при­влекая к себе внимания окружающих. В детском и подростковом возрасте возможны случаи сомнам­булизма («лунатизм»)—ночные снохождения с выполнением чрезвычайно сложных автоматизирован­ных действий. Круг представлений, которыми руко­водствуется больной в сумеречном состоянии, может включать болезненную продукцию — галлюцинации, бред, острый аффект страха или ярости. Подобные

244

состояния проявляются неожиданными, внешне не мотивированными нападениями на окружающих, же­стокими убийствами, разрушительным яростным воз­буждением. Выход из сумеречного состояния столь же внезапный, как и его начало.

Сумеречные расстройства сознания являются экви­валентами эпилептических припадков и могут возник­нуть у лиц с повышенной судорожной готовностью — при эпилепсии, органической патологии головного мозга.

Припадки

Припадки — внезапно развивающиеся, кратковре­менные, имеющие тенденцию к повторению приступы с нарушением сознания, судорогами или другими не­произвольными движениями и вазовегетативной реак­цией.

Большой эпилептический припадок (дгапс! та!) — генерализованный судорожный припадок с мгновен­ным полным выключением сознания и внезапным па­дением. Припадку могут предшествовать развиваю­щиеся за несколько часов — 1—2 дня предвестники в форме общего недомогания, ощущения тяжести в голове, вялости, изменения настроения, снижения работоспособности. Иногда припадок начинается аурой, что в переводе с греческого означает «дуно­вение». Аура может быть сенсорной, проявляю­щейся ощущением легкого движения воздуха, дунове­ния ветерка, восприятием галлюцинаторных образов, появлением психосенсорных, дереализационных и де-персонализационных расстройств, моторной, выра­жающейся стереотипными автоматизированными дви­жениями, вегетативной с вазомоторными и секре­торными нарушениями, психической с более слож­ными переживаниями, сопровождающимися аффектив-ными^ бредовыми и другими проявлениями. Ауру отно­сят к особым состояниям сознания, при которых у больного отчасти сохраняется способность понимать происходящее и руководить своими действиями, напри­мер лечь, чтобы избежать ушибов тела в дальнейшем при падении. Аура длится несколько секунд и не толь­ко не амнезируется, но иногда с особой четкостью запечатлевается в памяти.

С началом судорог больной падает «как подкошен­ный» вследствие тонического напряжения всех попе-

245

речнополосатых мышц — тоническая фаза при­падка. Тело вытягивается, конечности распрямляют­ся, поскольку в судороге преобладает сила мышц-разгибателей. В результате сокращения дыхательных мышц воздух с силой выдавливается из грудной поло­сти через спазмировйнную голосовую щель, что вызы­вает в начале припадка характерный крик больного. Рот несколько секунд широко открыт, затем происхо­дит стискивание зубов и попадающие между зубами слизистая оболочка щек, язык прикусываются. При сокращении глазных мышц закатываются глаза. Тони­ческая фаза длится 15—30 с и переходит в следую­щую к л он и ческу, ю фазу, продолжающуюся 20— 40 с. Судорожные сокращения мышц сменяются рас­слаблениями, больного «бьет», «колотит». Во время судорожных сокращений мышц языка слюна взби­вается в пену, выделякЛцуюся изо рта и иногда окра­шенную кровью в розовый цвет. Во время клонической фазы происходит непроизвольное мочеиспускание, бывает дефекация или семяизвержение. Весь период судорог больной не дышит, цвет кожных покровов, особенно на лице, изменяется от бледного до багрово-синего и сине-черного (отсюда и название эпилепсии— «черная немочь»). По окончании судорог в течение нескольких минут отмечается коматозное состояние, затем — оглушенность с нередким переходом в сонли­вость. Весь период припадка выпадает из памяти, иногда наблюдается ретроградная амнезия.

Малый эпилептический припадок (реШ та!) — бессудорожный припадок, во время которого происхо­дит внезапное кратковременное отключение сознания без падения больного и с сохранением той позы, в которой застал его припадок. Припадок обычно длится несколько секунд и полностью амнезируется.

Большой и малый эпилептические припадки со­ставляют клинические проявления генуинной и симпто­матической эпилепсии.

Джексоновский припадок — односторонний судо­рожный приступ, начинающийся при ясном сознании в одной из конечностей и генерализующийся на всю половину тела. На высоте приступа может быть помра­чение сознания. Такой припадок является признаком органического поражения мозга.

Об эквивалентах эпилептического припадка см. Синдромы нарушенного сознания.

246

Истерический припадок описан в предшествующей главе, в разделе, посвященном симптомам двигатель­ных и волевых расстройств (истерическое возбужде­ние).

Невротические синдромы

Особенностью невротического синдрома является неглубокий уровень расстройств, включающих лишь астенические, аффективные симптомы и собственно невротические (обсессивные, фобические, истериче­ские, небредовые ипохондрические). Эту патологию отличают парциальность психических расстройств, критическое к ним отношение, присутствие сознания болезни, адекватная оценка окружающего и сопут­ствующая слабости психических функций обильная соматовегетативная симптоматика. Характерно отсут­ствие грубых нарушений познания окружающего. В структуре невротических синдромов нет расстройств предметного сознания, бредовых идей, галлюцинаций, слабоумия, маниакального состояния, ступора, воз­буждения. При истинных невротических нарушениях остается сохранной личность. Более того, действие внешней вредности опосредуется личностью больного, ее реакциями, характеризующими самую личность, ее социальную сущность. Все перечисленные особен­ности позволяют квалифицировать такого рода нару­шения как пограничную психическую пато­логию, находящуюся на границе между нормой и патологией, между соматическими и психическими болезнями.

Каждым из невротических синдромов может быть исчерпана клиническая картина соответствующего невроза. Однако любой из невротических синдромов может.быть выявлен в рамках психозов — при слабой степени'усложнения психопатологической симптомати­ки. В этих случаях их нередко именуют неврозопо-добными (неврастеноподобный, истериформный) для того, чтобы подчеркнуть иное, непсихогенное их происхождение.

Неврастенический (астенический) синдром харак­теризуется раздражительной слабостью. Вследствие приобретенной или врожденной недостаточности вну­треннего торможения возбуждение ничем не ограничи­вается, что проявляется раздражительностью, нетерпе-

247

ливостью, повышенной истощаемостью внимания, на­рушениями сна (сон поверхностный, с частыми про­буждениями). Выделяют гипер- и гипостенический варианты астении. При гиперстенической асте­нии сохранность возбудительного и слабость тормоз­ного процесса приводит к выдвижению на передний план склонности к взрывным, эксплозивным реак­циям. При гипостенической астении имеются все признаки слабости не только тормозного, но и возбудительного процесса: крайняя утомляемость при умственной и физической нагрузке, низкая работо­способность и продуктивность, нарушения запомина­ния.

Состоянию сопутствуют головные боли, обильные вегетативные расстройства, повышается чувствитель­ность ко всем внешним воздействиям.

Обсессивно-фобический синдром проявляется пси­хопатологической продукцией в форме разнообразных навязчивостей и фобий. В этот период усиливается тревожность, мнительность, нерешительность, обнару­живаются признаки астенизации.

Ипохондрический синдром по своему содержанию может быть: 1) астеническим, 2) депрессивным, 3)фо-бическим, 4) сенестопатическим, 5) бредовым. При невротических состояниях речь идет о простой, небре­довой ипохондрии, выражающейся преувеличенным вниманием к своему здоровью и сомнениями в его благополучии. Больные фиксированы на неприятных ощущениях в своем теле, источником которых могут быть само невротическое состояние и вызванные им соматовегетативные сдвиги, депрессия с ее симпати-котонией и другие причины. Больные часто обращают­ся за помощью к различным специалистам, много обследуются. Благоприятные результаты исследований на какое-то время успокаивают больных, а затем тре­вога снова нарастает, мысли о возможном тяжелом заболевании возвращаются. Возникновение ипохонд­рической симптоматики может быть связано с ятро-генией.

Истерический синдром — сочетание симптомов любых заболеваний, если по своему происхождению эти симптомы являются следствием повышенной вну­шаемости и самовнушаемости, а также таких черт личности, как эгоцентризм, демонстративность, психи­ческая незрелость, повышенная игра воображения

248

и эмоциональная лабильность. Состояние характерно для истерического невроза, истерического развития личности, истерической психопатии.

Психопатический синдром

Это стойкая, социально дезадаптирующая больного дисгармоничность в эмоциональной и волевой сферах, являющаяся выражением патологии характера. Рас­стройства не касаются познавательного процесса. Психопатический синдром формируется в определен­ных условиях социальной среды на основе врожденных (психопатии) и приобретенных (постпроцессуальное состояние) .изменений высшей нервной деятельности. Для того чтобы подчеркнуть эти различия, изменения характера, вызванные шизофреническим или цереб­рально-органическим процессом, называют иногда психопатоподобным синдромом. Патология относится к пограничной в психиатрии.

Варианты психопатического синдрома соответст­вуют клиническим формам психопатии и проявляются возбудимыми чертами или реакциями повышенной тормозимости. В первом случае характерны эмоцио­нальная несдержанность, гневливость, конфликтность, нетерпеливость, неуживчивость, волевая неустойчи­вость, склонность к злоупотреблению алкоголем и употреблению наркотиков. Особенностью другого варианта являются слабость, истощаемость реакций личности, ее недостаточная активность, заниженная самооценка, склонность к сомнениям.