Глава 18

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ И ЛУЧЕВОМ ПОРАЖЕНИИ

Психические расстройства, непосредственно обус­ловленные черепно-мозговой травмой, формируются поэтапно, характеризуются полиморфизмом ' психиче­ских синдромов и регрессивным их развитием (исклю­чая осложненные случаи и летальный исход в первые часы).

В связи с ускорением темпа жизни становится все более актуальной проблема черепно-мозговых травм вообще и психических расстройств при них в част­ности.

Выделяют закрытые и открытые черепно-мозговые травмы. Последние составляют менее 10% всех травм мозга.

К закрытым травмам относятся сотрясение (согшпоИо сегеЬп) и ушиб (согйизю сегеЬп) мозга.

Открытые травмы головы бывают проникающи­ми и непроникающими. Проникающие травмы (с по­вреждением мозгового вещества), как правило, на­блюдаются при ранениях черепа.

Наиболее раннее выявление признаков черепно-мозговой травмы, в том числе и психопатологических (психотических), имеет большое значение в связи с достижениями реаниматологии, нейрохирургии и помо­гает более тонкой диагностике и целенаправленному лечению больных с этой патологией.

381

Выявляют 4 этапа (периода) развития психических¹ расстройств после черепно-мозговой травмы: началь­ный, острый, реконвалесценции и отдаленных послед­ствий.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ ТРАВМАХ (НАЧАЛЬНЫЙ И ОСТРЫЙ ПЕРИОДЫ)

Начальный период. Непосредственно после травмы в большинстве случаев (до 95%) у больного выключается сознание,' затем наблюдается период колебаний уровня сознания от глубокой комы до легкой степени оглушенное™ — обнубиляции.

Острый период. Этот период характеризуется восстановлением сознания и исчезновением других общемозговых расстройств. Типичным синдромом острого периода является астения с выраженными адинамическими, вегетативными и вестибулярными расстройствами. При более легких формах астении больные предъявляют жалобы соматического характе­ра, фон настроения снижен, больные раздражительны, обидчивы, слабодушны. Часто наблюдаются амнезии и прежде всего ретроградная, при которой расстройст­во памяти в зависимости от тяжести травмы может распространяться не только на момент травмы, но и на предшествующий ей период длительностью от нескольких дней до нескольких месяцев и даже лет. Среди неврологических расстройств при контузиях могут наблюдаться двигательные нарушения в виде параличей, парезов, выявляются изменения чувстви­тельности в форме гипестезии и анестезии, при переломах костей основания черепа бывает паралич лицевого нерва.

Тяжелыми осложнениями черепно-мозговых травм являются внутричерепные кровоизлияния, следствием которых является компрессия мозга с общемозговыми и локальными симптомами. Динамика симптомов при этом отличается тем, что после исчезновения симпто­мов начального периода через несколько дней состо­яние вновь ухудшается: появляется резкая нараста­ющая головная боль с локализацией в определенной области. Развивается заторможенность и оглушен-ность сознания. Появляется- типичная триада симпто­мов: артериальная и ликворная гипертония и бра-

382

'дикардия. Обнаруживаются застойные явления глаз­ного дна. Могут наблюдаться судорожные припадки джексоновского типа, параличи, парезы, афатические расстройства.

Психические расстройства, сходные с описанными, могут наблюдаться при внутричерепных кровоизлия­ниях как результат жировой эмболии сосудов мозга вследствие осложнений черепно-мозговой травмы пе­реломами костей.

Длительность острого периода закрытой череп­но-мозговой травмы колеблется от суток до 2 мес и более. Психические расстройства классифицируются в этом периоде в зависимости от тяжести черепно-мозговой травмы как легкие, средней тяжести и тяже­лые. При легкой степени сознание отключается на секунды (минуты), выключение сознания может отсутствовать или имеет место легкая степень обнуби­ляции.

Больные в остром периоде жалоб либо не предъ­являют, либо указывают на отдельные общемозговые симптомы: головную боль, головокружение, тошноту. При черепно-мозговой травме средней тяжести созна­ние выключается от нескольких минут до нескольких часов, после чего от 1 ч до 1—2 дней имеет место обнубиляция сознания, в последующем — антеро-ретроградная амнезия. В остром периоде, помимо головной боли, головокружения, выражена астения с мнестико-интеллектуальными расстройствами и явле­ниями адинамии. При тяжелых черепно-мозговых травмах наблюдается сопор или кома до нескольких суток. Тиличны ретро-антероградная и фиксационная амнезии. В остром периоде отмечаются явления пси­хоорганического синдрома.

В остром периоде (чаще в первые дни или 1'/г нед его, реже через месяц) при восстановлении сознания наблюдаются психозы, обычно в форме помрачения сознания по сумеречному, делириозному или онейро-идному типам. Может развиваться корсаковский син­дром (выражена главным образом фиксационная и ретроградная амнезии, в меньшей степени — антеро-градная амнезия и конфабуляции). Описан апалличе-ский синдром, проявляющийся посттравматической кататонией, при которой имеет место сочетание пси­хических и неврологических расстройств, обусловлен­ных выключением деятельности коры — декорти-

383

I

нацией. Отмечают также акинетический мутизм, при котором отсутствие движений сочетается с отсутствием речи. Реже наблюдаются психозы аффективные (с по­нижением настроения, ближе к дистрофии) и бредо­вые (с чувственным бредом, вербальными галлюцина­циями). При контузиях мозга могут развиваться эпилептиформные припадки, которые, учащаясь, ино­гда приводят к развитию эпилептического статуса.

Травма взрывной волной — особый вид травмы головного мозга — может сопровождаться со­трясением и ушибом мозга, нарушением мозгового кровообращения. При этом сознание утрачивается внезапно, до звукового восприятия взрыва. Длитель­ность периода выключенного сознания — от несколь­ких минут до 5—6 ч; в этот период больной внешне похож на убитого. Поведение этих больных резко отличается от поведения раненых. Больные после трав­мы взрывной волной вялые, малоподвижны, безучаст­ны. Наблюдаются явления сурдомутизма.

При открытых черепно-мозговых травмах симптоматика начального и острого периодов не отли­чается от проявлений при закрытых черепно-мозговых травмах.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ ПЕРИОДА ОТДАЛЕННЫХ ПОСЛЕДСТВИЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ ТРАВМ

Психопатологические синдромы позднего периода черепно-мозговых травм остаются спустя несколько месяцев — год после травмы и не подвергаются полному обратному развитию, как отдельные послед­ствия их. Они проявляются разнообразными формами астенического, психопатоподобного, пароксизмального синдромов, аффективными, галлюцинаторно-бредовы-ми и паранойяльными психозами, а также состояниями слабоумия.

Травматическая астения (церебрастения). Астению называют «сквозным» расстройством периода отда­ленных последствий черепно-мозговой травмы. Среди клинических проявлений астении этого периода доми­нируют раздражительность и истощаемость, больные быстро утомляются, жалуются на головные боли, головокружение. Они плохо переносят жару, тран­спорт, испытывают затруднения при переключении с одного вида деятельности на другой.

384

Травматическая энцефалопатия (психопатоподоб-ный синдром). Включает истерические расстройства, эксплозивность, преходящие интеллектуально-мнести-ческие нарушения.

Пароксизмальный синдром характеризуется нали­чием больших судорожных припадков, нередко абор­тивных, которые возникают после открытых и тяжелых черепно-мозговых травм. Значительно чаще наблюда­ются другие виды пароксизмов: абсансы, малые припадки, сосудисто-вегетативные приступы, дистро­фии.

Нередко отмечаются сенестопатии. Непосредст­венно после судорожных припадков могут возникать сумеречные помрачения сознания.

Развитие астенического, психопатоподобного, па-роксизмального синдромов носит регредиентное течение, темп которого обычно медленный и описан­ная симптоматика наблюдается годами и десятиле­тиями.

В отдаленном периоде могут наблюдаться травма­тические психозы, которые обычно провоцируются повторной черепно-мозговой травмой, интоксикацией, инфекцией, психической травмой. Выделяют аффектив­ные и галлюцинаторно-бредовые психозы.

Аффективные психозы проявляются периодиче­скими и однократными (реже) состояниями депрессии или мании и являются, как правило, следствием легких или средней тяжести черепно-мозговых травм. Депрессивный синдром проявляется снижением на­строения, тоскливостью с наличием ипохондрических и дисфорических симптомов. При маниях повышение настроения сочетается с эксплозивностью, с аффек­тивными взрывами, со склонностью к сутяжному поведению. Обнаруживаются признаки невыраженного психоорганического синдрома. При первых приступах нередко наблюдаются помрачения сознания.

Аффективные психозы развиваются в разные сроки после черепно-мозговой травмы, но чаще спустя 10—20 лет.

Психозы возникают обычно внезапно после экзо-гении (легкие травмы головы, нетяжелые инфекции и т. д.). Симптоматика разворачивается остро. Пси­хические расстройства сочетаются с диэнцефальными. Психоз длится обычно до 3—4 мес, течение приступов регредиентное.

13—603 385

Галлюцинаторно-бредовые психозы наблюдаются при черепно-мозговых травмах тяжелой и средней степени. В дебюте психоза отмечается помрачение сознания по типу сумеречного или делириозного с ведущим синдромом вербального галлюциноза. В дальнейшем в клинике преобладают аффективно-бредовые расстройства. Бред всегда отмечается кон­кретностью переживаний. Травматические психозы мо­гут проявляться бредовой (сверхценной) ревностью, сутяжными тенденциями. Астения при этом выражена слабо.

Травматическое слабоумие является относительно редким проявлением периода отдаленных последствий черепно-мозговых травм, которое развивается чаще после открытых травм головы и тяжелых контузий мозга с переломом основания черепа. Слабоумие раз­вивается по типу дисмнестического. В клинической картине присутствуют вялость, аспонтанность, слабо­душие или эйфория, прерывающаяся короткими вспышками раздражения.

Среди черепно-мозговых травм у лиц пожилого возраста преобладают сотрясения мозга. При этом почти всегда, даже в легких случаях, наблюдается потеря сознания. В остром периоде наиболее часто отмечается головокружение. После травмы выражены расстройства памяти.

Этиология, патогенез

и патоморфологические изменения

Нарушения, возникающие при черепно-мозговой травме, в том числе и психические, зависят как от ее тяжести, локализации, так и от многих других условий — одновременного поражения других органов, общей кровопотери, присоединения инфекций, сопут­ствующей интоксикации и других факторов, что дает в клинике разнообразную симптоматику и объясняет полиморфизм психических расстройств.

Психозы острого периода черепно-мозговой травмы связывают с гипоксией мозга и острыми гемодинами-ческими нарушениями.

Для проявления, развития и течения травматиче­ского психоза имеет существенное значение отек мозга, возникающий вследствие повышенной проница­емости капилляров.

Как при закрытых, так и при открытых черепно-мозговых травмах в остром периоде имеют место общемозговые симптомы. При открытых травмах в последующем клиническая картина зависит как от самого поражения мозга, так и от развития инфек­ционного процесса, чаще гнойного менингоэнцефалита.

Патоморфологические изменения при психозах в остром периоде черепно-мозговой травмы проявляются отеком головного мозга и геморрагиями. Патоморфо-логическим субстратом отдаленных последствий че­репно-мозговой травмы является энцефалопатия.

Лечение, профилактика и экспертиза

Лечение при черепно-мозговых травмах должно быть комплексным и строго дифференцированным в зависимости от состояния после травмы, ее характера, времени ее отдаленности, психопатологической симп­томатики, а также неврологических и соматических расстройств.

В начальном и остром периодах черепно-мозговой травмы необходимо проводить активные реанимацион­ные мероприятия для снятия отека мозга, купирования возбуждения больного и ликвидации других проявле­ний психоза. Проводят дегидратационную терапию, применяют транквилизаторы.

При лечении психозов в периоде отдаленных последствий черепно-мозговых травм, помимо дегидра-тационной, общеукрепляющей терапии, назначают нейролептики с учетом ведущего психопатологического синдрома.

Профилактикой психических расстройств является правильное ведение больных от момента черепно-мозговой травмы: стационирование, строгий постельный режим, активное наблюдение, проведение дегидратационной терапии, при значительном повыше­нии внутричерепного давления — спинномозговая пун-.кция, при возникновении первых симптомов психоза — применение транквилизаторов, нейролептиков.

Для больных с отдаленными последствиями череп­но-мозговых травм необходимо: соблюдение режима работы и отдыха, исключение психического и физи­ческого перенапряжения, проведение 1—2 раза в год курса дегидратационной терапии, общеукрепляющее лечение, предупреждение и исключение декомпенси-рующих факторов интоксикаций, общих заболеваний.

386

387

13-

Необходимо проведение широкого круга реабилита­ционных мероприятий: психотерапии, создания соот­ветствующих условий в быту и на работе. Важное значение имеет правильное трудоустройство лиц с ограниченной трудоспособностью.

Экспертиза. Больные с психическими расстрой­ствами после травматического поражения головного мозга довольно часто совершают правонарушения. Лица, находящиеся в состоянии психоза после череп­но-мозговой травмы и нарушившие закон, признают­ся невменяемыми и подлежат принудительному лече­нию в психиатрических больницах. При наличии не­психотических расстройств больные являются чаще всего дееспособными и несут ответственность за свои действия и поступки. Определение вменяемости и дееспособности в каждом конкретном случае проводит­ся в условиях судебно-психиатрической экспертизы.

ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ЛУЧЕВОЙ БОЛЕЗНИ

Психические нарушения при лучевой болезни мож­но разделить на две группы: острые реактивные состояния (неспецифические психические реакции раз­личной глубины и степени выраженности, могущие возникнуть в любой ситуации и оцениваемые как угрожающие здоровью или жизни) и расстройства, обусловленные собственно влиянием проникающей радиации. Непосредственно в процессе облучения (лучевая терапия) у большинства больных наблюда­лась общая слабость, головная боль, головокружение с тошнотой и плохим самочувствием. В некоторых случаях развивалась клиническая картина астеничес­кого состояния со снижением памяти (запоминания), повышенной утомляемостью, эмоциональной неустой­чивостью, повышенной сонливостью, слабостью.

В некоторых случаях в течение 2—7 лет после облучения наступали изменения со стороны ЦНС. Появление различных синдромов, а также их тяжесть в значительной мере определялись суммарной интен­сивностью лучевого воздействия. Наиболее часто отме­чались явления нарушения вегетативно-сосудистой и эндокринной регуляции, астеновегетативный и цере-брастенический синдромы, а также органические пора­жения нервной системы. В первые 2 года после облу­чения преобладали вегетативно-сосудистые и эндо-

388

кринные нарушения, в отдельных случаях в сочетании с выраженной общей астенизацией и невротическими реакциями. Через 3—4 года после облучения происхо­дило дальнейшее углубление астенизации при одно­временном прогрессировании церебрастенических рас­стройств. Больные жаловались на резкое снижение памяти, быструю утомляемость и истощаемость, затруднение, а иногда и невозможность сосредоточить внимание при выполнении даже простой умственной работы. У большинства больных отмечались постоян­ные или периодические головные боли.

В последующем при нарастании картины общей слабости у больных выявлялись микросимптомы орга­нического поражения нервной системы (нарушения черепно-мозговой иннервации, расстройства двигатель­ной сферы, оптико-вестибулярные симптомы и т. д.).