Глава 13 реактивные психозы

Реактивные психозы — это выраженные психогенно обусловленные, преимущественно психотического ха­рактера расстройства, возникающие в связи с дей­ствием факторов, угрожающих жизни, благополучию индивидуума или особо для него значимых.

Эти психические расстройства возникают в связи с тяжелым эмоциональным стрессом. Содержание психи-

299

ческой травмы отражается в клинической картине пси­хических расстройств (триада Ясперса). По минова­нии психической травмы они обычно проходят. Триада Ясперса, однако, не имеет универсального значения. Имеются наблюдения, когда психические расстройства после тяжелых эмоциональных травм возникают спу­стя некоторое время (отставленные реакции) и долго не проходят после завершения действия эмоциональной травмы.

В зависимости от клинических проявлений реактив­ные состояния подразделяется на острые и затяжные.

Острые реактивные состояния (аффективно-шоковые реакции)

Аффективно-шоковые реакции проявляются в виде возбуждения или заторможенности вплоть до ступора. Реакции с возбуждением протекают на фоне суженного сознания. Поведение больных в этот период хаотично, беспорядочно. Их поступки бывают бес­смысленны, а иногда и во вред им. Так, например, во время пожара лица, охваченные таким хаотическим возбуждением, могут выброситься из окна и погибнуть, хотя непосредственной угрозы для жизни могло и не быть.

После выхода из такого состояния больные плохо помнят о происшедшем, испытывают состояние общей слабости, вялости и апатии.

При аффективно-шоковых реакциях с затормо­женностью может наступить частичная или полная обездвиженность (состояние ступора). Лица в таких состояниях испытывают трудности в выполнении дей­ствий. В условиях угрожающей опасности человек ис­пытывает особую тяжесть в ногах, его движения замедленны. Он не в состоянии четко и быстро дейст­вовать, чтобы избежать опасности. Иногда в таких ситуациях наступает как бы состояние оцепенения (ступор). Однако лица, пребывающие в состоянии час­тичной или полной заторможенности, могут достаточно правильно воспринимать и оценивать окружающую их обстановку.

Аффективно-шоковые состояния, как уже отмеча­лось, возникают в условиях, угрожающих жизни, и проходят, когда эти обстоятельства исчезают. Больные с таким состоянием, как правило, не наблюдаются в больничных условиях.

300

Ступорозные состояния могут возникать у лиц при угрозе уголовного наказания. Эти состояния отличают­ся длительным течением, так как они, как правило, зависят от разрешения судебной ситуации.

К этой же группе психических расстройств, возни­кающих в связи с судебной ситуацией, могут быть отнесены и другие острые психотические проявления, квалифицируемые как истерические. Они отли­чаются своеобразным нарушением сознания. Возникая в условиях судебно-психиатрической ситуации, эти расстройства производят впечатление симулятивного поведения, названного синдромом Ганзера (по имени автора, впервые описавшего его) и псевдодеменцией. У больных с синдромом Ганзера наблюдается изменен­ное сознание. Они не ориентируются во времени и месте, не узнают окружающих, ответы на вопросы от­личаются нелепостью. Картины псевдодеменции похо­жи на состояние больных с синдромом Ганзера. Боль­ные также бывают дезориентированы в месте и вре­мени. Но у этих больных не наблюдается грубого расстройства сознания. У некоторых из них проявле­ния псевдодеменции могут дополняться особым поведе­нием и высказываниями, свойственными детям. Боль­ные проявляют детскую манеру разговора, к окружаю­щим обращаются «дяденька», «тетенька», играют в детские игры и т. д. Эти реакции, получившие назва­ние пуэрильных, также проходят после окончания действия вызвавших их психогенных вредностей.

Другую группу составляют затяжные психогенные реакции.

Затяжные реактивные состояния

Затяжные психогенные реакции часто возникают после, обстоятельств, случаев, имеющих для больного особую значимость (угроза дальнейшему благополу­чию, смерть близких и т. д.). Наиболее типичными формами таких реакций являются реактивная депрес­сия и реактивный параноид.

Реактивная депрессия. При этом состоянии на­строение у больного подавленное. Он постоянно ду­мает о причине, вызвавшей его. Если это была смерть близкого человека, то его мысли постоянно заняты им. Нередко возникают идеи самообвинения. Больные укоряют себя в том, что они были невнимательны и

301

порой несправедливы к нему, или обвиняют себя, что не все сделали для предотвращения смерти близкого человека. Нарушается сон, снижается работоспособ­ность. Наблюдаются и соматовегетативные нарушения у больных, ухудшается аппетит, снижается масса тела, бывают запоры, повышается артериальное давление.

Больной В., 60 лет. Наследственность психическими заболе­ваниями не отягощена. Образование 4 класса, по специальности — слесарь. Был женат, жена умерла. Имеет двух взрослых детей, взаимоотношения с ними плохие. Дети имеют свои семьи. Больной попеременно живет в семье то одного, то другого сына. Жены сыновей, по его словам, плохо к нему относятся. Не успеет пожить в семье одного из сыновей, как 'ему говорят, чтобы он возвращался в семью другого сына. Больной не видел выхода из создавшейся ситуации. Появились суицидальные мысли, совершена суицидаль­ная попытка, по поводу чего находился в Институте им. Склифо-совского. Там настроение было снижено, суицидальные мысли носили упорный характер, был переведен в психиатрическую кли­нику им. С. С. Корсакова.

При поступлении сознание ясное, ориентирован в месте и вре­мени правильно. Во время беседы с врачом говорит тихим голосом, на глазах слезы, тяжело переживает создавшуюся семейную ситуа­цию, не видит выхода из создавшейся обстановки, настроение сни­жено, но суицидальные мысли не проявляются, ищет помощи и сочувствия. В первые три дня, находясь в отделении, «слышал голоса угрожающего характера о том, что его хотят убить, слышал голос сына, который «приказал убираться из квартиры». Понимает болезненный характер этих проявлений.

Реактивный параноид. Характеризуется ложными суждениями и заключениями по поводу отношения к больному лица или групп лиц, связанных с создав­шейся неблагоприятной обстановкой. Эти ошибочные оценки могут иметь форму как сверхценных, так и бредовых идей. В первом случае они доступны кор­рекции, не в полной мере захватывают мысли и уста­новки больного. Его оценка травмирующей ситуации хотя и содержит элементы особого преувеличения и надуманности, но базируется на реальных фактах. Во втором случае больной недоступен корригирующему воздействию, его мысли и поступки подчинены бредо­вым идеям. Для оценки травмирующих событий при­влекаются также и неадекватные посылки. Реактивные параноиды при утрате психотравмирующей ситуацией актуальной значимости теряют свою выраженность и, как правило, проходят.

Больная Н., 27 лет. Наследственность психическими заболе­ваниями не отягощена. Беременность и роды у матери протекали нормально. Раннее развитие без особенностей. Ходить и говорить начала в срок. Дошкольные учреждения не посещала, воспиты-

302

валась дома бабушкой. По характеру была доброй, общительной, веселой. Любила шумные, подвижные игры. Имела много подруг. Из детских инфекций перенесла корь, скарлатину. Течение заболе­ваний было неосложненным. В школу пошла 7 лет. Учиться нра­вилось, с удовольствием слушала объяснения учителя, так как было приятно каждый день узнавать что-то новое. Свободное время люби­ла проводить с подругами, оставалась общительной, активной. Увле­калась чтением книг. В младших классах любила сказки, приключе­ния, в старших больше нравились книги про любовь, «про жизнь». Школу окончила в возрасте 17 лет. В том же году поступила в институт иностранных языков. Учеба в институте нравилась. Легко находила общий язык с однокурсниками. Оставалась активной, дея­тельной, занималась общественной работой, свободное время про­водила со своей группой: вместе ходили в кино, театр, устраивали вечеринки. Встречалась с молодыми людьми, но серьезных отноше­ний ни с кем не было, «ждала настоящего человека». После окон­чания института (больной было 22 года) устроилась работать в среднюю школу преподавательницей английского языка. Работа нра­вилась, приятно было передавать знания детям. Проработала в школе около года, когда у одной из учительниц «пропал» кошелек с достаточно большой суммой денег. Подозрение пало на молодую преподавательницу, так как она одна в тот день на какое-то время задержалась в учительской, когда все остальные учителя пошли в классы. Больная, по ее словам, «сильно разнервничалась», распла­калась и, бросив все вещи, убежала домой. На следующий день шла на работу с мыслью подать заявление об уходе. Когда пришла в школу, то выяснилось, что кошелек нашелся (он просто зава­лился за стол). Перед больной все извинились, убеждали ее, что никто «всерьез на нее не подумал». Она немного успокоилась, по­пыталась заняться своими делами, но не могла сосредоточиться, так как в голове постоянно «крутилась» мысль: «Приняли за воровку». Сославшись на головную боль, она отпросилась, но мысленно по­стоянно возвращалась к эпизоду с кошельком. Вспоминала разговор с директором при устройстве на работу, как он ей говорил: «Трудно Вам будет». Стало ясно, что она с самого начала пришлась всем не по душе, а хорошее отношение было лишь только видимым. На следующий день пошла в школу, по ее словам, «как на каторгу». Заметила, как при ее появлении все притихли и посмотрели на нее. Уроки в тот день прошли как в тумане. На следующий день в школу не нужно было идти, так как начались каникулы. Думала, что забудет о своих переживаниях, но с утра почувствовала резкую слабость, «душа была полна горечи от незаслуженной обиды». С трудом заставила себя встать, умыться, в течение дня бесцельно бродила по квартире. Ничем не могла заставить себя заняться, со­вершенно пропал аппетит. Чтобы убить время, легла пораньше спать, но всю ночь ворочалась, не сомкнув глаз. На утро чувство­вала себя совершенно разбитой. Поняла, что перенервничала и переутомилась и нужны какие-то лекарства, чтобы успокоиться. Ре­шила обратиться за советом к школьной подруге, окончившей меди­цинский институт, и та порекомендовала ей обратиться к психиатру. Психическое состояние: подробно рассказала о якобы особой об­становке на работе. Говорит, что она пришлась там не к* двору. Всячески дает понять, что многие ее качества (высокая принци­пиальность, строгое следование методическим принципам педагогики в работе с учениками и др.) не понравились директору школы и некоторым учителям. Вместе с тем в результате подробного обсуж-

303

дения правомерности такой оценки сложившейся обстановки в шко­ле соглашается, что, возможно, она и не права («слишком остро приняла случай с пропажей кошелька к сердцу»).

В период пребывания в стационаре получала транквилизато­ры, малые дозы нейролептиков, проводились психотерапевтические беседы. Состояние улучшилось. Критически относилась к прежним болезненным идеям. После выписки из клиники приступила к преж­ней работе.

К реактивным параноидам относится и индуциро­ванный параноид (бред). Бред также формируется под влиянием психогенных воздействий. Но такие воздей­ствия исходят от другого лица. Человек, страдающий бредовыми идеями, как бы навязывает свои болез­ненные идеи, взгляды другому. Это бывает, как прави­ло, при тесном общении с ним, причем активный носи­тель бредовых идей (источник) занимает доминирую­щее, лидирующее положение по отношению к партне­ру с индуцированным бредом.

Бредовые идеи касаются чаще всего преследова­ния, сутяжничества и т. д.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ РЕАКТИВНЫХ ПСИХОЗОВ

Этиологическим фактором, приводящим к реактив­ным состояниям, являются психические травмы. Тип реактивного состояния зависит от двух предпосылок, проявляющихся во взаимодействии и определяющих клиническую картину реактивного состояния: силы и значимости психической травмы для личности и типо­логических особенностей самой личности. В условиях непосредственной угрозы для жизни происходит рас­стройство деятельности головного мозга, вследствие чего резко ограничивается и даже исключается разум­ное поведение или управление действиями человека (возбуждение, ступор) в соответствующей ситуации. Фактором, вызывающим нарушение высшей нервной и психической деятельности, является чрезмерный аффект (страх, отчаяние и т. д.), личностной особен­ностью, предрасполагающей к возникновению таких состояний,— эмоциональная неустойчивость.

В проявлении других реактивных состояний роль личностных особенностей выступает еще более значи­мо. Так, реактивные состояния в форме синдромов Ганзера и псевдодеменции, а также пуэрильных реак­ций наблюдаются чаще у лиц с истерическими черта­ми характера, реактивный параноид — у лиц с подо-

304

зрительностью, повышенной самооценкой, инертным мышлением и склонностью фиксироваться на неприят­ных переживаниях.

Для прогноза реактивных психических расстройств имеют значение психическая травма и состояние боль­ного. Например, реактивный ступор может сохранять­ся длительное время в связи с тем, что для больного не разрешилась психотравмирующая для него ситуа­ция. Сопутствующие нарушения деятельности голов­ного мозга у больных с реактивным состоянием в свя­зи с органическими, токсическими воздействиями, эн­докринными сдвигами (возрастными) также могут обусловить неблагоприятный прогноз.

Кроме того, следует иметь в виду, что реакция каждого человека на стрессовую ситуацию бывает индивидуальна, даже, более того, один и тот же чело­век может среагировать на повторно возникшую си­туацию иначе, чем в первый раз. Поэтому содержание реактивного психоза нередко определяется преимуще­ственно особенностями субъекта, а не особенностями психотравмирующей ситуации, вслед за которой воз­ник реактивный психоз.

Следует иметь в виду и ряд факторов, способствую­щих развитию реактивных состояний. К ним в первую очередь относятся переутомление, вынужденное бодрствование, алкоголизация, соматическое.заболе­вание и т. д. Кроме этих условно-патологических факторов, появлению реактивных психолов способ­ствуют такие физиологические состояния, как бере­менность, возрастные кризы (пубертатный, инволю­ционный).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА РЕАКТИВНЫХ ПСИХОЗОВ

Дифференциальный диагноз реактивных психо­зов, как правило, не представляет больших трудно­стей. Возникновение психических расстройств вслед за психической травмой, отражение в картине психо­патологических проявлений содержания психической травмы дают основание диагностировать реактивное состояние с учетом указанных выше форм. Следует иметь в виду, что после психических травм могут начаться и другие психические заболевания, например шизофрения, маниакально-депрессивный психоз или

305

психозы старческого и предстарческого возраста. При отграничении реактивных психозов от указанных психических заболеваний следует учитывать описан­ные выше различия, особенности структуры психи­ческих расстройств и динамику этих двух групп пси­хических заболеваний.

В ряде случаев психотравмирующая ситуация мо­жет спровоцировать приступ эндогенного заболевания. Для постановки правильного диагноза необходимы самое тщательное клинико-психопатологическое об­следование больного, учет соотношения силы психо-травмирующей ситуации и тяжести клинических про­явлений депрессии, ее структуры и длительности, а также особенности анамнеза больного. На шизофрени­ческую депрессию будет в первую очередь указывать эмоциональная тусклость аффекта больного, недоступ­ность и малая доступность его в плане раскрытия переживаний, затяжной характер депрессии и т. д.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С РЕАКТИВНЫМИ ПСИХОЗАМИ

Острые шоковые реакции бывают, как правило, непродолжительны. По прошествии психической травмы они исчезают, и такие больные редко попадают под наблюдение врачей. Для снятия двигательного возбуждения могут быть применены препараты-фено-тиазинового ряда в инъекциях. Ступорозным больным можно рекомендовать назначение антидепрессантов и нейролептиков. Такая же комбинация препаратов может быть назначена больным с реактивной депрес­сией, галлюцинациями. У больных с реактивным пара-ноидом применяют нейролептики.

Лечение реактивных психозов (особенно затяж­ных) не ограничивается купированием состояния. Не­обходимо также применение общеукрепляющих и реабилитационных мероприятий. Обязательно комплек­сное сочетание всех компонентов, т. е. психофармако­логических и общеукрепляющих средств и реабилита­ционных мероприятий. Важнейшим элементом этих мероприятий является психотерапия. Главнейшая за­дача психотерапии в данном случае — устранение чрезмерной фиксации на психотравмирующей ситуа­ции и как последующий этап — усиление механизмов адаптации больного к последствиям психотравмирую­щей ситуации. Это могут быть изменения в семейной

306

жизни, в служебных отношениях и др. При необходи­мости в компетенцию врача входит и непосредственная помощь в решении социальных проблем, возникших перед больным. В большинстве случаев прогноз бла­гоприятный и устранение психотравмирующей ситуа­ции ведет к восстановлению психического здоровья. При наличии дополнительных экзогенных или других негативных факторов прогноз менее благоприятен. Течение реактивных состояний в этом случае может принять затяжной характер.

После выхода из реактивного психоза эти больные, как правило, трудоспособны. Исключение могут соста­вить лица, у которых это реактивное состояние имеет крайне длительный, затяжной характер.

СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА

Судебно-психиатрическая экспертиза проводится в отношении лиц, у которых реактивные психозы возник­ли не только в момент совершения правонарушения, но и после него. При совершении правонарушения в период состояния реактивного психоза принимается во внимание ряд факторов: уровень психического рас­стройства, характер психической травмы, роль патоло­гической почвы и др. Иногда у совершившего пре­ступление в связи с угрозой ответственности за него возникает реактивное состояние. В период реактивного состояния этот человек не может предстать перед су­дом или следствием, нести наказание. Все эти меры могут быть применены к нему после выхода из состоя­ния реактивного психоза.

При затяжных реактивных психозах тактика не­сколько иная. В связи с тем что у больного длительно сохраняются психотические расстройства, его направ­ляют . в психиатрическую больницу для лечения, и после выздоровления обследуемый должен предстать перед судом и нести наказание.