Глава 22

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Необходимость знания психических расстройств при сосудистых заболеваниях диктуется прежде всего значительным увеличением числа таких больных.

Психические расстройства сосудистого генеза являются наиболее часто встречающейся формой пато­логии, особенно в позднем возрасте. После 60 лет они обнаруживаются у каждого пятого человека. Среди всей группы психических расстройств сосудистого генеза примерно в ⁴Д случаев отмечаются психические расстройства непсихотического характера.

408

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

ПРИ ЦЕРЕБРАЛЬНОМ АТЕРОСКЛЕРОЗЕ

При описании и группировке клинических проявле­нии церебрального атеросклероза следует исходить из выделения общепринятых стадий развития церебраль­ного сосудистого процесса. Имеются свои характер­ные для каждой стадии клинические (психопатологи­ческие) и морфологические особенности. Клиническое развитие процесса, обусловленного церебральным атеросклерозом, имеет три стадии (периода): I — на­чальную, II — стадию выраженных психических рас­стройств и III — дементную.

Наиболее частым проявлением I стадии цере­брального атеросклероза является неврастеноподобный синдром. Основными признаками этого состояния яв­ляются быстрая утомляемость, слабость, истощаемость психических процессов, раздражительность, эмоцио­нальная лабильность. Иногда бывает неглубокая депрессия, которая проявляется в сочетании с асте­нией. В других случаях начального периода цереб­рального атеросклероза наиболее выраженными явля­ются психопатоподобный (с раздражительностью, конфликтностью, неуживчивостью) или ипохондри­ческий (с жалобами ипохондрического характера) синдромы. В начальном периоде церебрального атеро­склероза все больные жалуются на головокружения шум в ушах, ухудшение памяти.

Во II стадии (период выраженных психических расстройств) церебрального атеросклероза, как пра­вило, нарастают мнестико-интеллектуальные расст­ройства: значительно ухудшается память, особенно на события настоящего, мышление становится более инертным, обстоятельным, нарастает эмоциональная лабильность, отмечается слабодушие.

Церебральный атеросклероз нередко сочетается с гипертонической болезнью.

Больной 68 лет, при поступлении предъявлял жалобы на раздра­жительность, сниженные настроение, память, быструю утомляемость рассеянность внимания.

Родился в крестьянской семье. Отец больного погиб на войне мать умерла от инфаркта миокарда. Психические заболевания в роду отрицает Сведений о раннем детстве нет Из перенесенных заболеваний отмечает корь, скарлатину, анемию. Учился средне Окончил 8 классов и техникум, работал на заводе технологом а в последующем — начальником отдела труда и заработной платы.

409

Работа связана со значительной психической нагрузкой, малопод вижная.

С 25 лет беспокоят сильные головные боли, возникающие перио дически, сопровождающиеся носовыми кровотечениями и неприят ными ощущениями в области сердца К врачам не обращался

В 27 лет женился, имеет сына В возрасте 31 года впервые зарегистрировано повышение артериального давления до 170/100 мм рт. ст. Лечился эпизодически, давление всегда быстро снижа лось, однако подъемы повторялись и сопровождались сильными головными болями. С 36 лет по поводу головных болей, повыше ния артериального давления и болей в области сердца неоднократно лечился амбулаторно и в стационарах, ежегодно проходил курорт ное лечение. В возрасте 41 года впервые обратил внимание на быструю утомляемость, снижение памяти, стал чаще пользоваться записями, меньше полагался на память Сменил климат Однако состояние не улучшилось, в связи с чем лечился в больницах с диагнозом: гипертоническая болезнь, атеросклероз, ишемическая бо лезнь сердца. В дальнейшем утомляемость, нарушение памяти на растали, головные боли стали постоянными, появились раздражи тельность, приступы сниженного настроения По совету лечащего врача обратился в психиатрическую клинику имени С С Корсакова (I МОЛГМИ), был госпитализирован, после лечения выписан с улучшением состояния. Однако головные боли беспокоили постоян но, периодически состояние ухудшалось, снижалось настроение, в связи с чем один раз в 3—4 года лечился в клинике им С С Кор сакова, всегда с хорошим эффектом В 58 лет диагностирован са харный диабет (глюкоза крови не более 8,8 ммоль/л), лечился диетой. С 65 лет на пенсии.

В течение последнего года в связи со сменой режима (5 мес работал на заводе) стал вновь испытывать быструю утомляемость с трудом запоминал имена сотрудников, терял документы Дома был раздражителен, настроение было сниженным, беспокоила жажда, похудел на 2 кг Выявлено повышенное количество сахара в крови (11,38 ммоль/л) Лечился у эндокринолога Однако слабость, го­ловные боли, раздражительность, снижение настроения продолжали беспокоить, в связи с чем госпитализирован в клинику

Психическое состояние: больной контактен, в месте, времени, собственной личности ориентирован. Расстройств восприятия не отмечается. Память на события далекого прошлого не изменена Испытывает затруднения при воспроизведении недавних событий, путает даты, имена врачей. Общий фон настроения снижен Добро­желателен, охотно рассказывает о своей жизни, однако быстро устает, жалуется, что голова «совсем не работает» Говорит несколь ко монотонно. Большую часть времени лежит в постели, сидит у окна, пытается читать, но быстро устает

Соматическое состояние: среднего роста, правильного тело­сложения, умеренного питания. Кожные покровы чистые В легких дыхание везикулярное, хрипов нет Тоны сердца приглушены Пульс 84 в минуту, временами аритмия Артериальное давление 140—90 мм рт ст Желудочно-кишечный тракт без патологических изменений. Аппетит хороший. Физиологические отправления в норме.

Неврологическое состояние: признаков очагового поражения ЦНС не отмечается.

Глазное дно: сосуды глазного дна резко извиты, склерозирова ны.

410

Данные лабораторных исследований: общий анализ крови и мо­чи без патологических изменений. При биохимическом исследовании крови выявлено: уровень глюкозы в крови 8,8 ммоль/л, холестерина 8,84 ммоль/л.

Диагноз: церебральный атеросклероз в сочетании с гипертони­ческой болезнью, диабет.

Во II стадии нередко проявляются атеросклероти-ческие психозы: депрессивный, параноидный, с помра­чением сознания, галлюциноз. Кроме того, в этом пе­риоде наблюдаются эпилептиформные припадки, кото­рые могут быть и ведущим синдромом (эпилептиформ-ный синдром). Стереотип развития церебрального атеросклеротического процесса не всегда соответствует приведенной схеме. Так, нередко клинические проявле­ния начального периода церебрального атеросклероза слабо выражены, а психотические расстройства прояв­ляются сразу.

Наиболее частым (примерно у '/з больных с психо­зами) проявлением периода выраженных психических расстройств (II стадия церебрального атеросклероза) является параноидный синдром. Эти больные в пре-морбидном состоянии отличаются замкнутостью, подо­зрительностью или имеют тревожно-мнительные черты характера. Нередко наследственность этих больных отягощена психическими болезнями, в анамнезе отме­чается алкоголизм. Содержание бреда бывает разно­образным: наиболее часто высказываются бредовые идеи преследования, ревности, отравления, иногда идеи ущерба, ипохондрический бред. Бред у этих больных имеет тенденцию к хроническому течению. Несколько реже среди атеросклеротических психозов наблюдаются депрессии. В отличие от астенодепрес-сивного синдрома начального периода выражена тос­ка, резко понижено настроение, имеется двигательная и особенно интеллектуальная заторможенность, неред­ко такие больные тревожны. Больные высказывают бредовые идеи самообвинения, самоуничижения. Эти расстройства сочетаются с жалобами на головные бо­ли, головокружения, звон и шум в ушах. Атеросклеро-тическая депрессия длится от нескольких недель до нескольких месяцев, при этом часто наблюдаются ипохондрические жалобы, астения. После выхода из депрессивного состояния у больных не обнаруживается выраженной деменции, но они бывают слабодушны, настроение их колеблется. Нередко через 1—3 года депрессия повторяется.

411

Атеросклеротические интеллектуально-мнестические расстройства, возникающие после психоза, могут компенсироваться. Более прогредиентное течение на­блюдается, когда депрессия возникает в позднем воз­расте, при сочетании других неблагоприятных факто­ров.

Атеросклеротические психозы с синдромами рас­строенного сознания могут наблюдаться у больных, в анамнезе которых отмечаются сочетания нескольких неблагоприятных факторов (черепно-мозговые травмы с потерей сознания, алкоголизм, тяжелые соматичес­кие заболевания). Наиболее частой формой расстроен­ного сознания является делирий, реже — сумеречное состояние сознания. Длительность расстройства созна­ния чаще ограничивается несколькими сутками, одна­ко возможны рецидивы. Случаи церебрального атеро­склероза с синдромом расстроенного сознания прогно­стически неблагоприятны, нередко после выхода из психоза быстро нарастает деменция.

Проявлением III стадии (период выраженных психических расстройств) церебрального атеросклеро­за иногда являются эпилептиформные расстройства. Структура эпилептиформного синдрома характеризует­ся пароксизмальными расстройствами: чаще атипич-ными большими судорожными припадками с потерей сознания, состояниями расстроенного сознания, близ­кими к амбулаторным автоматизмам, дисфориями. Помимо пароксизмальных расстройств, наблюдаются нарушения, характерные для церебрального атероскле­роза, а в ряде случаев — изменения личности, близкие к эпилептическим. Темп нарастания деменции в этих случаях постепенный, и выраженная деменция насту­пает через 8—10 лет после появления этого синдрома. Сравнительно редким атеросклеротическим психозом является галлюциноз. Почти всегда это состояние воз­никает в позднем возрасте. Больные слышат голоса «со стороны» комментирующего характера. Иногда клиническая картина галлюциноза выражается зри­тельными галлюцинациями.

Психические проявления этих больных сочетаются с соматическими расстройствами (с атеросклерозом аорты, коронарных сосудов, кардиосклерозом) и нев­рологическими симптомами органического характера (вялая реакция зрачков на свет, сглаженность носо-губных складок, неустойчивость в позе Ромберга,

412

тремор рук, синдромы орального автоматизма). Наб­людается и грубая неврологическая симптоматика в виде моторно-сенсорной и амнестической афазии, остаточных явлений гемипареза. Параллелизма между развитием неврологической и психопатологической симптоматики обычно не обнаруживается.

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

Проявления атеросклероза и гипертонической болезни являются различными формами одной сосу­дистой патологии. У больных с гипертоническими и атеросклеротическими психозами обнаруживается много общего: возрастной период, наследственность, преморбидные черты, различные экзогенные факторы (алкоголизм, черепно-мозговые травмы, психогении). Все это объясняет общность патогенеза, кли-нической и патоморфологической картин этих разновидностей общего сосудисто-мозгового процесса, особенно на ранних стадиях его развития.

Начальные психопатологические проявления при гипертонической болезни выражены теми же синдро­мами, что и при церебральном атеросклерозе. В струк­туре гипертонических психозов, имеющих сходную по основным синдромам с атеросклеротическими психо­зами клиническую картину, более выражены аффек­тивные расстройства: тревога доминирует и выражена наряду с бредом, депрессией, галлюцинозом, так что принято говорить о тревожно-бредовом, тревожно-депрессивном синдромах. Течение гипертонических психозов более динамично, менее длительно, чем у атеросклеротических психозов.

ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ СОСУДИСТОЙ ГИПОТОНИИ

Эти состояния по происхождению близки к анало­гичным проявлениям при гипертонической болезни и могут иметь сходные психические расстройства. Наиболее частым синдромом при гипотонии является астенический. Психотические расстройства могут быть выражены аффективными проявлениями: тревожной депрессией, кратковременными расстройствами созна­ния (эпизоды сумеречных расстройств сознания).

413

Этиология, патогенез

Этиология и патогенез атеросклеротических и гипертонических психозов, как и психопатологических нарушений церебрально-сосудистого генеза, недоста­точно изучены. До сих пор неясно, почему в одних случаях возникают психические расстройства, а в дру­гих они отсутствуют.

При клинико-морфологическом, биохимическом ис­следованиях и анализе психических расстройств при сходных заболеваниях мозга не обнаруживается прямых корреляций.

Причинно-следственные связи при различных психических расстройствах сложны и многообразны. При этом наибольшее значение принадлежит дисцир-куляторным расстройствам и гипоксическому факто­ру — постоянному спутнику церебрально-сосудистого процесса. Кроме того, в связи с повышенной проница­тельностью сосудов и нарушением водного обмена отек мозга является, по-видимому, важным условием развития отдельных психотических расстройств, в частности нарушений сознания в различных его проявлениях. Не меньшее значение в развитии психо­тических проявлений сосудистого генеза имеет пато­логически измененная почва в широком понимании, что включает в себя патологическую наследственность, особенности преморбидного состояния, изменение реактивности больного в связи с возрастом и различ­ного рода экзогении и психогении.

В возникновении слабоумия при сосудистых забо­леваниях головного мозга большее значение, чем при психозе, принадлежит деструктивным процессам в головном мозге. Не меньшее значение в развитии слабоумия без продуктивных психических расстройств имеет медленный, постепенный темп развития сосу­дистого процесса.

Оценивая патоморфологическую картину при сосу­дистых заболеваниях головного мозга с психическими расстройствами, можно ее квалифицировать как гипоксическую энцефалопатию.

Лечение и экспертиза

При лечении психических расстройств при сосудис­тых заболеваниях необходимо прежде всего воздейст­вие на основной патологический сосудистый процесс.

414

Рекомендуется комплекс терапевтических воздействий, направленных на улучшение и нормализацию кровоснабжения головного мозга после снятия спазма сосудов и гипоксии мозга.

Нейротропное спазматическое действие оказывают средства, влияющие на разные звенья вегетативной регуляции. К этой группе лекарств относятся холино-литические средства (препараты атропина, белладон­ны, метамизил и др.), антиадренолитические препа­раты (пироксан, анаприлин и др.), ганглиоблокаторы (пентамин, диколин, изоприн и др.). Спазмолитиче­ским действием обладают препараты с центральным успокаивающим действием — транквилизаторы (седук­сен, грандаксин, элениум и др.), снотворные (эунок-тин и др.), нейролептики (френолон, галоперидол и др.).

Мозговое и коронарное кровоснабжение улуч­шают известные спазмолитические и коронарорасши-ряющие средства (но-шпа, компламин, дибазол, ку-рантил, стугерон и др.). Целесообразно применение гиполипемических средств (мисклерон, никотиновая кислота и др.). Имеет смысл широкое применение комплекса витаминов (Е, РР, А, Вь В₆, 612, В^), их комбинаций (ундевит, пангексавит и др.). Показа­но применение гормональных препаратов и анаболи­ческих стероидов (нерабол, ретаболил). Среди средств, направленных на борьбу с гипоксией, приме­няют поли- и реополиглюкин, кокарбоксилазу, АТФ и др.

Имеет значение и применение средств для улуч­шения кровоснабжения и оксигенации (гипербари­ческая оксигенация).

В зависимости от доминирующего психопатоло­гического синдрома применяют при бредовых состоя­ниях нейролептики, при депрессиях — антидепрессан­ты в сочетании с транквилизаторами (седуксен, рела-ниум и др.).

При проведении лекарственной терапии, особенно нейролептиками, необходимо учитывать состояние сосудистой системы и всего организма пациента и помнить, что обычные в психиатрии дозы указан­ных препаратов надо подбирать осторожно, начиная с минимальных доз и чаще всего не доводя до средних терапевтических доз препаратов, применяемых при лечении других психозов.

415

Особого внимания заслуживают психотерапевти­ческие методы лечения (особенно рациональная пси­хотерапия), трудовая терапия.

Наличие психических расстройств начальной ста­дии сосудистого заболевания дает возможность больным продолжать работу по своей профессии в более легких условиях, в таких случаях им устанав­ливается инвалидность III группы.

При наличии выраженного слабоумия и сосудистых психозов отмечается полная и стойкая утрата трудо­способности.

Оценка дееспособности больных при проведении судебно-психиатрической экспертизы следующая: боль­ные в состоянии психоза и при явлениях деменции недееспособны и невменяемы, в непсихотическом состоянии и при отсутствии выраженной деменции вопрос о дееспособности и вменяемости решается индивидуально.