Раздел III психическая болезнь

Глава 6

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

О ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

ЭТИОЛОГИЯ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Выработка системы строго обоснованных практи­ческих профилактических, лечебных и реабилитацион­ных мероприятий должна опираться на твердые зна­ния сущности психического заболевания, его причин, условий возникновения, влияния среды, индивидуаль­ных черт личности на формирование клинической картины, течение и исход патологического процесса. Патология психической деятельности резко расстраи­вает наиболее полные и совершенные формы приспо­собления человека к среде и наиболее сложные формы отражения действительности.

Существует огромное количество факторов, способ­ных вызвать психическое заболевание. Одни из них хорошо известны (при органических, инфекционных, интоксикационных психозах), о характере других можно судить лишь по косвенным признакам (маниа­кально-депрессивный психоз, шизофрения, случаи так называемой генуинной эпилепсии, пресенильный пси­хоз). Развитие знаний в области этиологии психиче­ских заболеваний — далеко не завершившийся про­цесс.

Причины психических заболеваний делят на внеш­ние по отношению к организму — экзогенные и внут­ренние— эндогенные. К экзогенным болезнетвор­ным агентам относят инфекции, интоксикации, трав­матические повреждения мозга, церебральные опухо­ли, психогении, соматогении; эндогенные причины связаны с наследственностью, конституциональными особенностями человека, возрастными сдвигами. Раз-114

делением этиологических факторов на экзогенные и эндогенные широко пользуется практическая психиат-рия; этиологический принцип является решающим при создании классификации психических болезней. Тео­ретически же деление вредоносных факторов на экзо­генные и эндогенные неправомерно. Это можно по­нять, если представить себе, что все (и физиологи_: ческие, и патофизиологические) реакции организма сформировались в ходе длительной эволюции челове­ка в ответ на разнообразные воздействия окружающей среды. Какая-то часть этих реакций, целесообразная с точки зрения выживания человеческого вида, закре­пилась в обмене веществ и стала наследственной осо­бенностью. Таким образом, индивидуальная в прош­лом форма ответа на определенные средовые влияния оказалась запрограммированной для последующих поколений. Иными словами то, что является эндоген­ным для данного субъекта, было экзогенным для его предков. Именно так высказывался великий русский клиницист С. П. Боткин, когда утверждал, что заболе­вание всегда обусловлено внешней средой, действую­щей или непосредственно на заболевший организм, или через его ближайших и отдаленных родителей. На этом чрезвычайно сложном пути эволюции челове­ка изменялись не только реакции приспособления организма к среде обитания, но и сама среда. Чело­век постоянно занимался преобразованием среды, при­спосабливая ее к себе. И эти преобразования в свою очередь изменяли самого человека.

Встреча с вредоносным фактором еще не означает фатальной неизбежности заболевания. Так, среди на­ходящихся в тесном контакте с инфекционными боль­ными всегда имеются лица, нечувствительные или ма­лочувствительные к инфекции. Для того чтобы небла­гоприятное воздействие вызвало заболевание, необ­ходимо определенное \состояние организма. Таким об­разом, этиология (причина) болезненного явления не может быть приравнена к самому этому неблагоприят­ному фактору. Причина болезни с методологических позиций есть процесс взаимодействия болезнетвор­ного влияния с организмом, способным соответствую­щим образом воспринять это влияние. Даже при нали­чии одинаковой наследственности у однояйцевых близ­нецов заболевание шизофренией или маниакально-депрессивным психозом одного из них не означает

115

100% риска для другого. Вот почему в отношении эндогенной вредности следует говорить о наследова­нии не психического заболевания, а предрасполо­жения к нему. Реализуется предрасположение в заболевание или нет — это в значительной степени зависит от условий той среды, в которой живет и работает человек. Эпидемиологическими исследования­ми последних лет выявлено, что при таком эндогенном заболевании, как шизофрения, спонтанные дебюты от­мечаются лишь в '/з случаев; у большинства больных начало болезни бывает спровоцировано психотравми-рующей ситуацией, соматическими заболеваниями, алкогольной интоксикацией. Кроме того, оказалось, что у больных, чувствительных к экзогениям, те же неблагоприятные факторы способны вызвать повтор­ные обострения шизофрении и рецидивы приступов. Изучение внешнесредовых воздействий, в связи с кото­рыми начинается эндогенный психоз, чрезвычайно важно для целей психопрофилактики.

Для болезнетворного воздействия экзогенных вредностей роль условий еще более значима. И. П. Павловым в эксперименте было показано, что животные с сильным типом высшей нервной деятель­ности, прежде устойчивые к стрессу, после кастрации легко заболевают неврозами. Отечественные психиат­ры С. Г. Жислин, Е. К. Краснушкин, Л. Л. Рохлин обращали внимание на роль соматически изме­ненной почвы, способствующей возникновению психогенных заболеваний. Г. Е. Сухарева в своих работах неоднократно отмечала, что инфекционные психозы (гриппозные, малярийные, малярийно-акри-хиновые) чаще бывают у детей с резидуальной це­ребральной недостаточностью или у перенесших неза­долго, до этого психическую травму. Известно, что развитие алкогольного делирия облегчается травмой тела, острым соматическим заболеванием, а у страда­ющих прогрессивным параличом, кроме факта зараже­ния сифилисом в анамнезе, как правило, отмечается и злоупотребление алкоголем. Велика роль пола и возраста как факторов, способствующих или пре­пятствующих появлению определенных психических заболеваний. Повышенная эмоциональность, более выраженная цикличность и обменные сдвиги, связан­ные с особенностями генеративной функции (менстру­альный цикл, беременности, роды, лактация, кли-116

макс),— все это объясняет намного большую частоту истерии, маниакально-депрессивного и пресенильного психозов у женщин, чем у мужчин. С различиями в социальном функционировании и образе жизни можно связать неодинаковую распространенность алкоголиз­ма и алкогольных психозов, сифилитических психо­зов, травматических поражений и церебрального атеросклероза среди мужского и женского населения, более значительную у мужчин.

Существует лишь небольшое число психических заболеваний, которые прямо или косвенно в своем начале не привязаны к возрастному фактору. Резкие возрастные сдвиги (пубертатный криз, климакс) с присущими организму в эти периоды трудностями адаптации и компенсации являются предрасполагаю­щими к началу таких психических заболеваний, как неврозы, реактивные состояния, декомпенсации пси­хопатий, маниакально-депрессивный психоз, шизофре­ния. Еще более значима роль возрастного фактора при старческих и предстарческих психозах.

Производственный фактор предстает в разном качестве — то как причина психического рас­стройства (при профессиональных заболеваниях), то как его условие. Например, шум, вибрация, эмоцио­нальные перегрузки в условиях производства могут утяжелить сосудистое заболевание и тем способство­вать появлению психопатологической симптоматики. Фактор сезонности является значимым для периодически протекающих эндогенных психозов, м е-теотропный фактор играет существенную роль в состоянии лиц с сосудистой патологией или с рези-дуальными явлениями перенесенной черепно-мозговой травмы. Можно назвать и другие факторы индивиду­ального или массового значения, способствующие на­чалу заболевания. Важно подчеркнуть, что без нали­чия причины только предрасполагающие к этому ус­ловия не в состоянии вызвать психическое заболева­ние. Без присутствия бледной спирохеты в организме заболевание сифилисом мозга или прогрессивным параличом невозможно, какие бы подходящие условия для этого ни создавались. С ликвидацией особо опас­ных инфекций, малярии в нашей стране не стало и соответствующих этим заболеваниям психозов.

Таким образом, и причины болезней, и условия, провоцирующие их появление, могут быть как экзоген-

,-'" 117

ными, так и эндогенными. На практике бывает крайне трудно, а порой и невозможно разделить причины и условия заболевания в конкретном случае. Это в свое время дало основание для объявления некоторых за­болеваний полиэтиологическими. Выступающая в по­добных случаях недостаточность наших знаний объяс­няет стремление упрощать явление. В жизни же взаимосвязи и причинно-следственные отношения го­раздо сложнее, чем мы это себе представляем. К таким чрезвычайно сложным вопросам относится все, что касается этиологии и патогенеза психических болезней.

ПАТОГЕНЕЗ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Патогенез — механизм развития болезни. Патоге­нетические механизмы наследственно детерминирова­ны и у современного человека сложились в результате длительного естественно-исторического его развития. Запрограммированный патогенетический процесс включает в себя физиологические (в том числе и реф­лекторные), биохимические, электрофизиологические, психические реакции и структурные изменения органов и тканей, т. е. патогенез развертывается не только во времени, но и в определенном пространстве, имеет со­ответствующую локализацию. По мнению И. В. Давы­довского, морфологические изменения подчинены опре­деленным закономерностям развития, они иллюстриру­ют отдельные фазы процесса, обычно стереотипного и циклического, придают всему процессу относительную устойчивость. Патогенез поэтому подразумевает тер­риториальность процесса, а последняя находит свое отражение в клинической картине болезни. Благодаря патогенезу действие причин опосредуется реакциями организма. На огромное многообразие различных болезнетворных причин организм отвечает ограничен­ным набором реакций. Выбор реакции, ее направлен­ность, качество, мера,— все это определяется возмож­ностями самого организма. Если таких возможностей нет или они резко ограничены, то и ответной реакции не будет либо она окажется обедненной в своем выра­жении. Так, психозы у маленьких детей проявляются преимущественно моторными и аффективными рас­стройствами — двигательным возбуждением или сту­пором, страхами, агрессивностью. Бреда в обычном по­нимании в этом возрасте не бывает, поскольку из-за

118

недостаточности идеаторных структур личности отсут­ствует способность абстрактно-логического, понятий­ного мышления. Лишь в подростковом возрасте в клинической картине психоза можно обнаружить элементы бреда, отличающегося эпизодичностью, не­постоянством, неразвернутостью фабулы, полиморфиз­мом, несистематизированным характером; качества, свойственные патологии взрослых, бред приобретает только в юношеском возрасте.

В соответствии с современной общей теорией пато­логии преформированный патогенетический процесс подчиняется закономерностям саморазвития, самодви­жения. Причина заболевания может действовать одно­моментно, но она приводит в движение большое чис­ло компенсаторных и приспособительных ответов, включающихся последовательно по типу цепной реак­ции. Одна и та же причина может вводить в действие разные программы: какую именно — зависит от до­полнительных условий. Так, злоупотребление алкого­лем является причиной многих заболеваний: белой горячки, алкогольного параноида, алкогольного гал-люциноза, корсаковского психоза, энцефалопатии Гайе — Вернике. Заражение сифилисом может приве­сти к поражению центральной нервной системы, про­являющемуся такими самостоятельными заболева­ниями, как спинная сухотка, сифилис мозга, прогрес­сивный паралич. Вместе с тем разные причины могут замыкаться на одну и ту же программу, иметь оди­наковый патогенез. Так, причиной делирия могут быть многие острые инфекции, травма мозга, интоксикации, соматические заболевания и др. Таким образом, пато­генез определяет клинику заболевания, его симптома­тику, направленность синдромообразования, форму течения патологического процесса, его исход. Но ни этиология, ни патогенез, взятые отдельно, не опреде­ляют собой существа нозологической формы. В нозо­логической форме этиология и патогенез выступают в единстве: к одной и той же нозологической форме относятся лишь случаи с одинаковыми этиологией и патогенезом.

Теоретическая модель психической болезни — по­нятие типовое, обобщенное. В реальной действитель­ности болезнь поражает определенного человека и наделена индивидуальными особенностями реагиро­вания именно данного конкретного субъекта. Эти

119

особенности находятся в зависимости от исходного физиологического состояния организма, типа высшей нервной деятельности и характерологических черт, пола, возраста, наследственности, иммунологической реактивности, прошлого опыта, перенесенных заболе­ваний и других моментов, характеризующих консти­туцию пациента. Индивидуальное видоизменяет реа­гирование, способствует появлению отклонений в клинике болезни от усредненного ее профиля. Пос­кольку каждый человек представляет собой единствен­ное и неповторимое явление природы, то атипичное в болезни более закономерно, чем типичное. «Нозологи­ческие заключения лишь в общей форме отражают реальную действительность; они правдоподобны, но не отражают всей правды, т. е. всей полноты события индивидуального значения. Все этиологические фак­торы лишь относительно патогенны, а возникающие патологические процессы в принципе неоднородны, потому что индивидуальны» '. При постановке нозоло­гического диагноза для того, чтобы понять происхож­дение атипичного в клинической картине, необходимо тщательное обследование больного с подробным ана­лизом анамнестических данных на протяжении всей жизни.

Знание вопросов патогенеза способствует разработ­ке рациональной, так называемой патогенетической терапии. Такая терапия направлена на то, чтобы ра­зорвать цепные реакции, являющиеся основанием для клинического выражения болезни.

ТЕЧЕНИЕ И ИСХОД ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

При резком, массивном воздействии вредоносного фактора психические заболевания начинаются остро. Так развиваются многие экзогенные психозы, рекур­рентная шизофрения, приступы маниакально-депрес­сивного психоза, эпилептический психоз. При остром экзогенном психозе еще вчера больной вел себя пра­вильно, работал, а сегодня высказывает бредовые идеи, обнаруживает нарушения сознания, совершает общественно опасные действия. В других случаях гра­ница между психическим здоровьем и болезнью бывает

Давыдовский И. В. Общая патология человека. М: Медицина 1969, с. 29.

120

настолько нечеткой, что при определении начала и продолжительности психического заболевания воз­можны ошибки, исчисляемые годами. Такое незамет­ное медленное начало характерно для хронически протекающих психических заболеваний. Вместе с тем нередко наблюдаются случаи, когда остро начавшееся психическое заболевание в последующем хронифи-цируется и растягивается на каком-то этапе на многие годы, или, наоборот, длительное, постепенное начало болезни вдруг прерывается резким обострением с быстрым усложнением симптоматики, а затем происхо­дит переход в устойчивую ремиссию с возвращением человека к социально полезной деятельности. Кроме того, то, что принимается за острое начало, при вни­мательном изучении иногда оказывается уже манифе­стацией психоза, не распознанного на раннем этапе постепенного накопления болезненных изменений.

На протяжении психического заболевания выделя­ют следующие его основные периоды: 1) продро­мальный (инициальный) — период наиболее ранних симптомов, 2) м а н и ф ест н ы и — период расцвета и максимального усложнения психопатоло­гических синдромов, 3) период обратного раз­вития, редукции симптоматики и затухания актив­ности болезненного процесса.

В продромальном периоде некоторые авторы выде­ляют самый первый период предвестников, когда на короткое время появляются полиморфные признаки церебральной недостаточности, сменяющиеся состоя­ниями длительного благополучия. Эпизодичность симп­томатики, дискретность ее являются свидетельством борьбы защитных сил организма с болезнью, выявле­нием тенденции к преодолению последней, что прогно­стически благоприятно. Этот период иногда обозна­чают как латентный (в частности, при шизофрении), чтобы подчеркнуть невидимые глазом, но имеющие место подспудные патологические изменения, обна­руживающие себя вступлением болезни в следующий этап — более активного течения процесса. В периоде манифестации и обратного развития болезни становят­ся очевидными все ее клинические особенности, форма течения, степень доброкачественности патологического процесса, тенденции исхода.

По характеру течения все психические заболевания разделяют на прогредиентные и непрогре-

121

диентные. Под прогредиентностью понимают нара­стающее ухудшение с утяжелением проявлений забо­левания, приводящего к социальной дезадаптации, глубокой и стойкой инвалидизации больного. Прогре-диентными являются органические заболевания голов­ного мозга, приводящие к слабоумию, алкоголизм, наркомании, эпилепсия, шизофрения, сопровождаю­щиеся не только утяжелением психопатологической продукции, но главным образом углублением психи­ческого дефекта, выпадением ряда интеллектуальных, эмоциональных и волевых функций. Однако только принадлежность к той или иной нозологической форме еще не определяет всей прогредиентности патологи­ческого процесса. В пределах одного заболевания вы­деляются формы и отдельные случаи с разной сте­пенью прогредиентности. Так, к малопрогредиентной относят, например, рекуррентную шизофрению, вяло-текующую (особенно неврозоподобную), к грубопрогре-диеитной — злокачественную юношескую форму. Сле­дует также отметить, что степень прогредиентности может изменяться на протяжении одного заболева­ния, на его разных этапах.

Течение болезни может быть непрерывным или приступообразным. На фоне непрерывного течения могут наблюдаться периоды обострения и ослабления психопатологической симптоматики, одна­ко полного выхода в состояние, свободное от болезнен­ных расстройств, не бывает. При приступообразном течении болезненная симптоматика прерывается раз­ной длительности светлыми промежутками. Светлые промежутки иногда похожи на состояния практиче­ского здоровья — настолько полно происходит вос­становление. Такие светлые промежутки называют интермиссиями, а течение болезни — интер-м и т т ир у ю щ и м, или циркулярным.

Подобным образом протекают периодическая шизофрения и маниакально-депрессивный психоз. Интермиссии иногда длятся годами; бывают случаи, когда пациент переносит всего один — два приступа, а вся остальная его жизнь оказывается интермиссией. Сами приступы при циркулярном течении психоза называют также фазами. При несколько ином характере приступообразного течения болезни — р е-мит тирующем — полного выхода из болезненной симптоматики не происходит, в межприступном пе-

122

риоде, именуемом ремиссией, остаются «осколки» психопатологической продукции, имевшей место в приступе; кроме того, обнаруживается дефицитарная симптоматика, усиливающаяся с увеличением числа приступов.

Острый экзогенный психоз (например, белая горяч­ка) по течению бывает обычно транзиторным, т. е. имеет характер преходящего, проявляющегося единичным психотическим эпизодом.

Исходом психоза может быть состояние полного или неполного выздоровления. Неполное выздоровле­ние предполагает наличие некоторой психической ущербности, выражающейся повышенной истощаемо-стью психической деятельности (стойкая астенизация), психопатизацией либо снижением энергетического потенциала, нарушающими или не нарушающими социальное приспособление. Прогредиентно текущие заболевания с затуханием активности патологического процесса завершаются состояниями органического, эпилептического или шизофренического слабоумия. Смерть от психического заболевания — чрезвычайно редкое явление. Психические заболевания среди всех причин смерти занимают от 0,03 до 0,05% (США, Ан­глия, Франция и другие страны). Смертельным может быть исход белой горячки и другого острого экзоген­ного психоза, протекающего с резким возбуждением и помрачением сознания; умереть может страдающий гипертоксической шизофренией («смертельная катато-ния», по определению старых авторов), больной, на­ходящийся в эпилептическом статусе, пребывающий в состоянии маразма при прогрессивном параличе, старческом слабоумии, болезни Пика или Альцгейме-ра. Гораздо чаще больные психозами умирают от об­щих соматических и инфекционных заболеваний, поги­бают при совершении общественно опасных действий.