Глава 16

АЛКОГОЛЬНЫЕ (МЕТАЛКОГОЛЬНЫЕ) ПСИХОЗЫ

Алкогольные (металкогольные) психозы — психо­зы, возникновение и развитие которых связаны с алкоголизмом, а клиническая картина выражается в

356

экзогенном типе реакций с грубыми нарушениями отражения окружающей действительности, эндоформ-ных и психоорганических расстройствах.

Эти психозы развиваются преимущественно тог­да, когда в результате длительной интоксикации алкоголем поражаются внутренние органы и нару­шается обмен, поэтому их стали называть металко-гольными.

КЛАССИФИКАЦИЯ АЛКОГОЛЬНЫХ ПСИХОЗОВ

Отдельным формам алкогольных психозов, начи­ная с XVIII века, посвящены многие исследования. Среди них особенно выделяются работы отечествен­ных ученых — С. С. Корсакова, С. Г. Жислина, И. В. Стрельчука и др., которые и явились основой традиционной систематики этих психозов.

Современные отечественные и зарубежные авто­ры алкогольные психозы подразделяют на алкоголь­ный делирий, вербальный галлюциноз, алкогольный параноид, или бред ревности. Выделяют острые и хронические варианты течения алкогольных психо­зов, хронические формы алкогольной энцефалопа-тии: корсаковский психоз, алкогольный псевдопара­лич и токсическую энцефалопатию (Гайе—Верни-ке).

Выделяют также 3 типа течения алкогольных психозов: эпизодический, рецидивирующий и за­тяжной.

Для диагностики, лечения и профилактики алко­гольных психозов важно учитывать как тип течения, так и комплекс ведущей психотической симптоматики.

АЛКОГОЛЬНЫЙ ДЕЛИРИЙ (БЕЛАЯ ГОРЯЧКА)

Алкогольный делирий — острый алкогольный пси­хоз, возникающий у больного алкоголизмом, как правило, после прекращения длительной интоксика­ции алкоголем. Клиническая картина его выра­жается делириозным синдромом с яркими зритель­ными сценоподобными галлюцинациями, двигатель­ным возбуждением, часто с подъемом температуры тела.

Подробно белая горячка (алкогольный делирий) была описана с анализом причин возникновения и

357

развития отечественными авторами И. Дьяковским и С. Громовым в середине прошлого века. В последнее время наблюдается клинический патоморфоз алко­гольного делирия.

По распространенности среди острых алкоголь­ных психозов алкогольный делирий составляет почти ³/₄ случаев.

Клинические проявления

Алкогольный делирий развивается у больных ал­коголизмом с длительностью заболевания в несколько лет. Впервые алкогольный делирий возникает, как правило, в средней стадии алкоголизма, когда обмен­ные процессы в организме уже перестроены и алкоголь включился в систему обмена веществ.

Факторы, значительно ослабляющие организм, приводящие к резкому прекращению приема алкого­ля, являются часто как бы поводом развития ал­когольного делирия. К этим факторам относятся ин­фекционные заболевания, воспаление легких, пан­креатиты, холециститы, различные полостные опера­ции, травматические повреждения головного мозга, гнойные процессы, обострение туберкулеза легких.

Алкогольный делирий возникает обычно через 1 — 3 дня после прекращения длительной и обильной интоксикации алкоголем или реже на высоте ее. Он как бы трансформируется из абстинентного синдро­ма, приобретая более выраженное проявление в ночное, утреннее время.

Соматические и неврологические расстройства, описанные при абстинентном синдроме, являются и предвестниками делирия. Нарастают вегетативные расстройства, усиливаются гиперемия кожных покро­вов, гипергидроз, тахикардия, отмечаются резкие ко­лебания артериального давления с преимуществен­ным его понижением, усиливаются тремор, мышеч­ная гипотония, гиперрефлексия, в дебюте делирия могут наблюдаться эпилептиформные припадки — как развернутые, так и абортивные.

Одним из ранних признаков возникающего алко­гольного делирия является потеря сна, затем появ­ляются зрительные и слуховые иллюзии, присоеди­няются галлюцинации, вначале гипнагогические, нарастает страх.

358

Для диагностики начинающегося алког льного делирия большое практическое значение имеет симш-том Липмана: при надавливании двумя пальцами на глазные яблоки пациента и внушении какого-то образа, например собаки, бросающейся на больного, больной воспринимает внушенный образ и реагирует аффектом страха.

При развитии клинической картины алкогольного делирия появляются сценоподобные истинные зритель­ные и слуховые галлюцинации. Реакции больного при этом эмоционально насыщены, полны страха, тре­воги, ожидания краха, смерти, внимание повышенно отвлекаемо, больной очень внушаем. Нередко галлю­цинации содержат алкогольный или профессиональ­ный сюжет. Мимика больного оживленная и пол­ностью соответствует галлюцинациям. Бредовые идеи тесно связаны с галлюцинаторными переживаниями, Характерно делириозное помрачение сознания: боль­ной ложно ориентирован в месте (сообщает, напри­мер, что находится на вокзале, на работе, в вытрез­вителе и т. п.). Окружающих называет сослужив­цами. Он также ложно ориентирован во времени, называет иное число, день недели, путает иногда текущий месяц и год. В собственной личности ориен­тировка сохраняется. Критическое отношение к сво­ему состоянию у больного отсутствует. Больной дви-гательно возбужден в соответствии с галлюцинатор­ными расстройствами, пытается куда-то бежать, обо­роняться от кого-то, суетлив. В этот период он может быть агрессивен (защищаясь или нападая на «вра­гов», «преследователей»), поэтому является социаль­но опасным.

При обратном развитии психопатологической симптоматики первым благоприятным признаком является возникающий у больного сон (естественный или вызванный препаратами). После сна (длительно­го) больной обычно выходит из состояния психоза.

После выхода из психоза больной бывает резко астенизирован. Затем у него появляется критика к психотическим расстройствам. Однако полностью она восстанавливается не сразу, больные обычно с легкостью относятся к перенесенному психозу. Продолжительность алкогольного делирия в среднем 3—4 сут, при проведении же своевременного лечения сокращается до нескольких часов.

359

При утяжелении алкогольного делирия двигатель­ное возбуждение ограничивается пределами постели, появляются тактильные галлюцинации, больные как бы снимают, сбрасывают с себя насекомых, вытя­гивают из полости рта мнимые нити, волосы, почти постоянно что-то бормочут. Делириозное состояние переходит в оглушенное, сопорозное и наконец воз­никает кома, а при дальнейшем ухудшении состоя­ния больные умирают при явлениях сердечно-сосуди­стой недостаточности.

Иногда после выхода больного из состояния де­лирия симптоматика этого синдпома повторяется в абортивном виде через несколько дней.

Психические нарушения, характерные для дели-риозного состояния, обычно сочетаются с выражен­ными неврологическими и соматическими расстрой­ствами.

Наиболее частым неврологическим симптомом, ха­рактерным для алкогольного делирия, является об­щий тремор, наблюдается покачивание в позе Ром-берга, повышение сухожильных рефлексов, горизон­тальный нистагм. При тяжелом алкогольном делирии часто появляются оральный автоматизм, нарушения мышечного тонуса, атаксия.

Соматические расстройства проявляются сосудис­той патологией: гиперемией кожи, особенно лица, инъекцией сосудов склер, тахикардией. Температура тела повышается до 38—39 ° С.

Обнаруживаются нарушения функции паренхима­тозных органов: печени, почек.

Нередкими осложнениями алкогольного делирия являются пневмония, реже гепатиты и панкреатиты.

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез алкогольного делирия остаются к настоящему времени недостаточно изу­ченными.

Доминирующим фактором в патогенезе алкоголь­ного делирия считается интоксикация организма продуктами нарушенного алкоголем обмена веществ. Эта интоксикация может вызывать органические нарушения структур головного мозга, а присоеди­нение различных экзогенных факторов (травмы, инфекции и т. д.) приводит к развитию алкогольного делирия.

360

_ч Считают, что алкогольный делирии — кульми­нация алкоголизма и возникает в результате нару­шения дезинтоксикационной функции печени. При ал­когольном делирии описаны нарушения дезинтокси­кационной, белковой, жировой и пигментных функций печени.

В результате грубого нарушения функции печени и уменьшения в связи с этим активности фермента алкогольдегидрогеназы (окисляющей алкоголь в ор­ганизме) появляются недоокисленные продукты об­мена, главным образом ацетальдегид. Накопление его в организме на фоне общего нарушения обмена веществ и нарушений барьерной функции печени, авитаминоза вызывает острый алкогольный психоз.

Патоморфологические изменения головного мозга при алкогольном делирии можно охарактеризовать как хроническую энцефалопатию с присоединением ост­рых диффузных сосудистых изменений в виде по­вышения сосудистой проницаемости или некроза стенки сосуда и вторичных дистрофических и некро­тических изменений в нейронах.

Дифференциальная диагностика

Алкогольный делирии необходимо отграничивать от острого алкогольного галлюциноза, от других интоксикационных, инфекционных заболеваний, от острого травматического психоза и психоза при ост­ром панкреатите или обострении хронического пан­креатита.

Основным критерием отличия состояния алко­гольного делирия от острого алкогольного галлюци­ноза является наличие делириозного помрачения сознания (ложная ориентировка в месте, во времени с наплывом Сценоподобных зрительных галлюцина­ций), в то время как при алкогольном галлюцинозе сознание ясное с наличием массивного вербального галлюциноза. При последнем отсутствуют характер­ные для делирия соматоневрологические и вегетатив­ные компоненты.

Дифференциальный диагноз между алкогольным делирием и делириозным синдромом при инфекциях и неалкогольных интоксикациях проводится на ос­новании отсутствия в первом случае и наличия во втором случае клинической картины инфекционного

361

заболевания или интоксикации, серологических реак­ций и также соответствующей лейкоцитарной фор­мулы крови, температурной кривой, определения в организме вещества, вызвавшего интоксикацию.

Острые травматические психозы могут проявлять­ся помрачнением сознания по делириозному типу. Дифференциальная диагностика может затрудняться из-за имевшей место алкогольной интоксикации, во время которой и произошла травма головы.

Для травматического делирия характерно наличие вегетативных и вестибулярных расстройств, возмож­но затяжное течение. В этих случаях сознание боль­ного приобретает признаки оглушенности. При этом яркость галлюцинаторных расстройств тускнеет.

Лечение

Лечение больных с алкогольным делирием должно быть комплексным и строго индивидуальным в зависи­мости от тяжести клинической картины делирия, осложнений его и соматического состояния больного.

Терапия алкогольного делирия включает д е з и н-токсикацию, витаминотерапию (витамины группы В), применение антипсихотических препаратов.

Снятие интоксикации достигается введением де-зинтоксикационных растворов. Широко применяются тиоловые препараты, дезинтоксикационные свойства их обусловлены активностью входящих в их струк­туру сульфгидрильных групп, связывающих токсиче­ские вещества. Наиболее часто применяют унитиол из расчета 1 мл 5% раствора на 10 кг массы тела больного.

Показано введение гипертонических (40% раствор глюкозы, мочевина, магния сульфат) и изотониче­ских (0,9% раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы) растворов.

Больному дают обильное питье (лучше молоко с медом).

Основная цель антипсихотической терапии — снять возбуждение и вызвать длительный (до 16— 18 ч сон). Это достигается применением внутривенно таких средств, как транквилизаторы (4—5 мл 5% раствора седуксена капельно), а также димедрол, пипольфен (по 0,05 г) внутримышечно.

362

В последние годы врачи отказываются от приме­нения в этих случаях психотропных средств, осо­бенно производных фенотиазина, так как эти препа­раты если не утяжеляют течение делирия, то часто приводят к осложнениям, нередко угрожающим жиз­ни больного. Осторожнее стали относиться и к при­менению барбитуратов вследствие их токсичности и возможности усугубить и без того тяжелую инток­сикацию.

Важной целью при терапии алкогольного дели­рия являются поддержание сердечной деятельности (применяются коргликон, кордиамин и др.), преду­преждающее снижение артериального давления, и, наконец, борьба с возможными осложнениями. При тяжелом делирии необходимы современные реанима­ционные средства (гемодиализ, гемосорбция).

АЛКОГОЛЬНЫЙ ГАЛЛЮЦИНОЗ

Алкогольный галлюциноз — психоз у больного ал­коголизмом, в клинической картине которого доми­нируют истинные вербальные галлюцинации; созна­ние больного при этом формально ясное.

В первые десятилетия после описания этот психоз как отдельная форма считался редко встречающимся заболеванием.

В последнее десятилетие приводятся данные о сравнительном увеличении доли алкогольного галлюци-ноза и алкогольного параноида среди всех острых алкогольных психозов.

Клиническая картина и дифференциальная диаг­ностика

Клиническая картина алкогольного галлюциноза характеризуется преимущественно синдромом истин­ных, вербальных галлюцинаций. Галлюцинации носят неприятное для больного содержание: брань, угрозы, оскорбления. Больного называют «алкоголиком, пропойцей, который довел семью до развала» и т. д. При этом сознание больного грубо не изменено, больной ориентируется в месте своего пребывания, во времени, собственной личности.

Критическое отношение к галлюцинаторным рас­стройствам отсутствует. Настроение соответствует

363

тематике галлюцинаций, нередко больной насторожен, тревожен, иногда подавлен. Поведение больных опре­деляется содержанием галлюцинаций. Могут при­соединяться нестойкие бредовые идеи преследова­ния, отношения.

Особенно опасными для окружающих и самого больного, а потому и социально опасными являются императивные галлюцинации: больной «слышит голо­са», которые приказывают ему, например, убить кого-то, выпрыгнуть из окна и т. д. Эти приказания больной может выполнить. В дальнейшем к вербаль­ным галлюцинациям могут присоединяться элемен­тарные нестойкие зрительные галлюцинации.

По течению различают о с т р ы и (от 2 дней до 4 нед) и хронический варианты алкогольного галлюциноза. Отмечаются и промежуточные, под-острые типы течения алкогольного галлюциноза.

Острый алкогольный галлюциноз возникает чаще внезапно, как правило, после прекращения длитель­ного периода злоупотребления алкоголем, сопровож­дается стойкой бессонницей, астенией. Фон на­строения снижен. Нередко имеет место двигательное невыраженное возбуждение.

Возникновение и развитие алкогольного галлю­циноза связаны не только с действием алкогольной интоксикации. Для развития алкогольного галлю­циноза, кроме длительной интоксикации, требуется наличие нарушения обмена веществ, органических изменений головного мозга, травм, конституцио­нальных особенностей.

Необходимо алкогольные галлюцинозы, особенно хронические, дифференцировать от шизофре­нии, осложненной алкоголизмом. В последнем случае имеются характерные шизофренические изменения личности, структура и смена'типичных синдромов, от­личных от алкоголизма вообще и алкогольного гал­люциноза в частности.

Лечение

Больные с острым алкогольным галлюцинозом вследствие их социальной опасности нуждаются в экстренной госпитализации в психиатрический стационар.

Их лечение должно быть комплексным. Обяза­тельным компонентом лечения является дезинтокси-

364

Щ кация — снятие последствий алкогольной интоксика­ции. Оно достигается назначением дезинтоксикацион-: ных растворов, но в значительно меньших дозах и меньшей продолжительности, чем при алкогольном делирии, витаминотерапии (особенно группы В).

Основным в лечении острого алкогольного гал­люциноза является устранение продуктивной психо­тической симптоматики. Больным с алкогольным галлюцинозом назначаются психотропные средства: галоперидол (суточная доза 0,01—0,015 г), тизер-цин (суточная доза до 0,15—0,2 г), этаперазин (0,03—0,04 г). Лечение этими нейролептиками лучше начинать с внутримышечного введения под контро­лем артериального давления.

При лечении возможны осложнения: аллергиче­ские реакции, спазм мускулатуры и т. д. Особенно опасен спазм дыхательной мускулатуры. Суточная доза нейролептиков как при внутримышечном вве­дении, так и при приеме внутрь распределяется на 3—4 приема. Дозы снижают обычно после исчезнове­ния галлюциноза, через 1 —1,5 нед. Целесообразно снижать дозировки, а затем переходить на одноразо­вый (вечерний) прием препаратов.

При хроническом течении алкогольного галлюци­ноза назначают длительные курсы лечения психо-тропными средствами (галоперидол, аминазин, ти-зерцин). При этом необходимо проведение активной витамине- и трудотерапии.

АЛКОГОЛЬНЫЙ ПАРАНОИД

Алкогольный параноид — алкогольный психоз, в клинической структуре которого основным является галлюцинаторно-параноидный синдром с бредом обы­денного, конкретного содержания и невыраженными вербальными галлюцинациями на фоне ясного со­знания.

Более 100 лет назад Г. Ленц впервые описал алкогольный психоз, который в настоящее время называют алкогольным параноидом. Позднее алко­гольный бред описывали в рамках различных алко­гольных психозов. Выделение и описание алкоголь­ного параноида в рамках самостоятельной формы алкогольного психоза принадлежит И. В. Стрель-чуку (1949).

365

Клиническая картина и дифференциальная диаг­ностика

Основным синдромом в клинике алкогольного параноида является бред ревности или преследования, встречаются и бредовые идеи воздействия.

По своему содержанию бредовые идеи конкретны, связаны с окружающей больного реальностью и кон­кретными лицами (с женой, соседями, сослуживца­ми, друзьями, товарищами). Переживания больных эмоционально насыщены и выразительны — они ис­пытывают тревогу, страхи. Поведение, действия их обусловлены фабулой бреда. Больные могут быть агрессивными.

Поведение больных с бредом ревности может от­личаться упорядоченностью, нередко больные дисси­мулируют свои бредовые идеи, вследствие чего диаг­ностика их затруднена, и они поэтому представляют серьезную социальную опасность.

Наряду с бредом могут наблюдаться фрагмен­тарные слуховые, реже — зрительные галлюцинации. Больной почти всегда правильно ориентирован в месте, времени и собственной личности.

По течению алкогольные параноиды разделяют на острые (длительностью до 3—4 нед), п о д о с т-рые (до 2—3 мес) и хронические (свыше 3 мес).

При хроническом течении алкогольного параноида эмоциональная острота, насыщенность сглаживаются.

Дифференциальный диагноз между ал­когольными параноидом и галлюцинозом проводится по доминирующему симптому.

Отличие алкогольного параноида от параноид­ной шизофрении строится прежде всего на кон­кретности бреда, его обыденности при алкогольном параноиде.

Лечение

Общий принцип лечения алкогольного параноида не отличается от лечения алкогольного галлюци-ноза. Больные всегда должны быть стационированы.

При выборе психотропных средств рекомендуется сочетание 2—3 препаратов — галоперидола, аминази-на, тизерцина. При длительной терапии нейролеп-

366

||яншми показано присоединение к ним корректоров "'{циклодол, паркопан и др.).

ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ АЛКОГОЛЬНОЙ ЭНЦДФАЛОПАТИИ

Корсаковский психоз. Одной из форм хрониче­ской- алкогольной энцефалопатии является корсаков-ский психоз.

Основными признаками этого заболевания являют­ся амнестическмй синдром (фиксационная и ретро­градная амнезия в сочетании с парамнезиями — кон-фабуляциями и псевдореминисценциями) и полиневрит.

За 100 лет с момента первого описания корсаков-ский психоз претерпел определенный патоморфоз и к настоящему времени редко сопровождается выра­женными явлениями полиневрита.

Корсаковекий психоз, как правило, возникает в конечной стадии алкоголизма. Доминирующим его симптомом является фиксационная амнезия. Больной не может усвоить, зафиксировать новую информацию, например, как зовут врача, который с ним говорит, какое сегодня число, месяц и т. д. Часто имеют место парамнезии. При ответах на поставленные вопросы больной сообщает вымышленную, часто фантасти­ческого характера информацию (конфабуляции) или переносит в настоящее события, факты, имевшие место в прошлом (псевдореминисценции).

Течение- психоза при продолжающейся алкоголь­ной интоксикации прогредиентное, при прекращении употребления алкоголя — без выраженных признаков "прогрессирования или даже с тенденцией к регре-диентности.

Лечение. Существует точка зрения, что при кор-саковском психозе наблюдаются явления авитаминоза (главным образом группы В), поэтому большое место'уделяется витаминотерапии. При этом дозы ви­тамина В доходят до 1 г и более в сутки. Витамины вводят внутривенно (до 5 мл 6% раствора витамина б! на 40% растворе глюкозы, 3 мл 5% раствора ас­корбиновой кислоты и 1 мл 1% раствора витамина РР). Внутримышечно вводят до 3 раз в сутки комп­лекс витаминов'Ве, В)₂ и РР.

Рекомендуется назначение препаратов, нормали­зующих метаболические процессы в мозге: аминалон в суточной дозе 2 г до 1000 таблеток на курс, 'пира-

367

цетал по 1,2—2,4 г в сутки несколько курсов по 3 мес каждый.

Алкогольный псевдопаралич. Это сравнительно редко встречающаяся тяжелая форма хронической алкогольной энцефалопатии. Она имеет сходство в клинической картине с прогрессивным параличом. В основе развития этого заболевания лежит также дефицит витаминов группы В.

В психическом состоянии таких больных отме­чаются нарушение концентрации внимания, истощае-мость, выраженная фиксационная гипомнезия, кон-фабуляции. Могут иметь место фрагментарные бре­довые идеи величия.

Всегда отмечаются неврологические расстройства: дизартрия, патологические рефлексы, парезы конеч­ностей. Эти нарушения довольно стабильны и мало поддаются лечению и обратному развитию даже при прекращении интоксикации.

Энцефалопатия Гайе—Вернике. Это одна из ред­ких форм хронической алкогольной энцефалопатии. Острая форма этого заболевания сходна с тяжелой формой алкогольного делирия. Лечение, ее такое же, как и при тяжелом алкогольном делирии.

При подострой и хронической формах энцефалопа­тии Гайе—Вернике наблюдаются изменения сознания со спутанностью, речедвигательным возбуждением, абортивные делириозные явления, эпилептиформные припадки, изменения памяти по корсаковскому типу и неврологические расстройства: атаксия, экстра­пирамидная симптоматика, нарушения глазодвига­тельной функции.