Глава 17

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ ДРУГИХ ИНТОКСИКАЦИЯХ

Психические расстройства, возникающие в ре­зультате воздействия извне на организм токсиче­ских веществ, проявляются главным образом экзо­генным типом реакции.

Возникновение и существование психических расстройств при интоксикациях зависят от качества и количества токсического, вещества, длительности воздействия его на организм, в том числе на ЦНС

368

в частности. При этом имеют значение личностные черты и дополнительные патогенные факторы (пси­хические и физические травмы, другие условия, ослаб­ляющие здоровье).

Различают два типа интоксикационного воздей­ствия: острое и хроническое. Экзогенный тип реак­ции чаще всего сопровождает острый интоксика­ционный процесс. При хроническом воздействии на организм так называемых психоактивных средств (точкой приложения которых является ЦНС) может сформироваться наркомания или токсикомания.

НАРКОМАНИИ И ТОКСИКОМАНИИ

Наркомании и токсикомании — хронические инток­сикационные заболевания, возникающие в резуль­тате злоупотребления психоактивными веществами, в том числе и наркотическими. Они характеризуются наличием патологического влечения к приему этих веществ, психической и физической зависимостью, постепенным увеличением доз нейротропного вещества вследствие повышения к нему толерантности, а также возникновением психических расстройств с четкой тенденцией к деградации личности.

В основе наркомании и токсикомании лежат сход­ные патогенетические механизмы воздействия пси­хоактивных средств на нейрохимические процессы, •обусловливающие формирование психической и фи-* зической зависимости. Вместе с тем между этими за­болеваниями имеются определенные . различия в клиническом и юридически-правовом аспектах.

К наркоманиям относятся заболевания, обуслов­ленные злоупотреблением лекарственными или дру­гими веществами, включенными в список наркоти­ков. Токсикомании — это заболевания, обусловленные злоупотреблением лекарственными средствами или другими веществами, не отнесенными к наркотикам. Однако если злоупотребление такими веществами принимает достаточно большие размеры, то данное лекарственное средство или вещество может быть внесено в список наркотиков и заболевание, связан­ное с злоупотреблением им, будет квалифицировать­ся уже как наркомания.

История наркомании насчитывает тысячелетия и известна по первым памятникам нашей цивилизации. С созданием более

369

прогрессивной технологии и получением очищенных активных наркотических препаратов выявляются вредные последствия злоупотребления наркотическими или другими психоактивными средствами.

С начала нашего века начинает распространяться зло­употребление препаратами опия, носящие еще в то время до­вольно ограниченный характер. Позднее получает распростра­нение кокаинизм. ООН в первые годы своего существования определила класс наркотиков и ввела международный контроль за их производством и распространением. ООН призвала и рекомендовала оценивать каждый препарат с точки зрения возможности вызывания патологического привыкания. СССР яв­ляется участником конвенции ООН о наркотических средствах. В настоящее время десятки средств могут вызывать наркоти­ческую зависимость.

Различают три аспекта толкования понятия «нар­котическое средство»: медицинский, социальный и юридический. Только при наличии этих трех крите­риев средство в правовом аспекте признается нар­котическим.

С медицинской точки зрения средство признается наркотическим, если специфическое его действие на ЦНС (седативное, стимулирующее и др.) является причиной его применения не в медицинских целях.

В социальном аспекте средство считается нарко­тическим, если его немедицинское применение при­нимает масштабы, приобретающие социальное зна­чение.

С юридической точки зрения средство является наркотическим, если, исходя из указанных выше критериев, соответствующая уполномоченная инстан­ция (в СССР — министр здравоохранения СССР) признает средство наркотическим и включает его в список наркотических средств.

Наркотические средства можно объединить в не­сколько групп: это прежде всего опий и его препара­ты (омнопон, пантопон), алкалоиды и дериваты опия (морфин, кодеин и др.), синтетические препараты с морфиноподобным действием (промедол и др.). В эту же группу включают кустарно изготовленные препараты опия из маковой соломки и головок мака, препараты конопли (гашиш, анаша, план и др.), стимуляторы ЦНС (фенамин, центедрин и др.), ко­каин, галлюциногены, снотворные препараты (нок-сирон).

Для установления диагноза «наркомания» необ­ходимо наличие клинических признаков заболевания:

370

| регулярного употребления наркотических средств, от­четливого нарастания толерантности, сформировавшей­ся психической зависимости и т. д.

В случаях немедицинского употребления наркоти­ческих средств без наличия указанных выше призна^: ков (когда еще болезнь не сформировалась) целесо­образно ставить диагноз «злоупотребление наркотиче­скими препаратами». В зависимости от этого прово­дится и соответствующий учет в медицинских учреж­дениях: в одних случаях — диспансерный учет, в других — профилактическое наблюдение.

После известных вспышек злоупотребления герои­ном в США (в начале XX века), кодеином в Канаде (в 30-е годы), амфетамином в Японии и барбитура­тами в странах Скандинавии (в 40-е годы) наркома­нии рассматриваются как заболевания.

Наркомании имеют огромное социальное значение потому, что оказывают крайне негативное влияние на общество, имеют склонность к быстрому распростране­нию и пагубно влияют на здоровье народа.

Патогенез наркомании сложен и недостаточно разработан. Основные современные данные о патоге­незе наркомании основываются на изучении патологии мозга и нарушении гомеостаза, происходящих вслед­ствие хронического воздействия психоактивных средств. Важная роль в патогенезе заболевания отводится ней-рогуморальным нарушениям и изменениям функций рецепторов и нейромедиаторов.

Клинические проявления наркомании

Клинические проявления отдельных видов нарко­мании, их динамика связаны прежде всего с тем ве­ществом, злоупотребление которым приводит к фор­мированию заболевания. Существуют общие признаки, по которым объединяют различные виды наркомании.

После приема наркотика возникает, как правило, состояние наркотического опьянения, которое характе­ризуется общими признаками, наблюдающимися при разных формах наркомании.

Клиническая картина наркотического опьянения проявляется повышенным настроением (иногда благо­душием, мечтательностью), смешливостью, дурашли­востью, отвлекаемостью внимания, ускоренным темпом мышления, двигательной расторможенностью или, на-

371

против, вялостью (обнубиляция), нарушением, ко­ординации движений, неустойчивой походкой. В ряде случаев отмечаются злобность, раздражительность, агрессивность.

Могут наблюдаться гиперемия или бледность кож­ных покровов, мутность глаз и их лихорадочный блеск, сужение или расширение зрачков. Общими признаками для всех форм наркомании и токсикома-ний, которые формируются под влиянием изменения реактивности организма, являются психическая и физическая зависимость от лекарственных и других средств, а также изменение толерантности.

Психическая зависимость — болезненное стремле­ние (постоянное или периодически возникающее) к употреблению препарата с целью наркотического воздействия или снятия синдрома психического дис­комфорта. Скорость развития болезненного стремле­ния к наркотическому препарату определяется рядом факторов, из которых ведущим является наркоген-ность препарата. Наибольшей наркогенностью обла­дают опий и его производное — кокаин, наимень­шей — гашиш и стимуляторы ЦНС.

Физическая зависимость — болезненное состояние вследствие хронического употребления наркотических препаратов, проявляющееся выраженными физически­ми и психическими расстройствами (абстинентный синдром или синдром «отмены»), возникающими после прерывания приема этого препарата, а также при купировании действия наркотического препарата его антагонистами.

Это состояние проходит после введения очередной дозы наркотического препарата или его антагониста.

Изменение толерантности характеризуется синдро­ мом цривыкания к наркотическим препаратам, когда для достижения прежнего психофармакологического эффекта требуется все большая доза наркотического вещества. з

Наркоманы могут употреблять дозы лекарственных наркотических препаратов, в 5—10 раз превышающие дозы, применяемые в медицинских целях.

В формировании наркомании условно выделяют три стадии. Начальная стадия, или I стадия адапта­ции, характеризуется изменением реактивности орга­низма и появлением психической зависимости. Во второй, или хронической, завершается формирование

372

физической зависимости. Для поздней, или III стадии, | характерны истощение всех систем организма, сниже­ние толерантности, общей реактивности, затяжная тяжелая абстиненция.

г Клиническое проявление абстиненции при нарко-маниях при каждой форме имеет свои специфические особенности, на основании чего возможна клиническая дифференциальная диагностика. Как правило, это мучительно-тягостные психические и физические расстройства. Уже на начальной стадии наркомании достаточно четко выступают изменения личности, асоциальность их поведения, соматоневрологические осложнения, обусловленные хроническим воздействием наркотического препарата.

В СССР в основном встречаются наркомании кустарно изготовленными препаратами из мака и дикорастущей конопли. Примером психических и соматических расстройств, наблюдающихся при прие^ь ме наркотиков, является опийная наркомания.

Опийная наркомания

Морфин — дериват опия, применяемый при обезбо­ливании. Морфин, промедол или героин вводят под кожу или внутривенно, опий применяют внутрь, вводят внутривенно или вдыхают при курении. Анал-гезирующий эффект сочетается с эйфорией. У больных ускоряется темп мышления, речи. Появляется мечта­тельность, настроение повышенное с оттенком бла­женства, благодушия. В ряде случаев двигательные процессы также ускоряются. Однако это состояние лишено признаков продуктивной и целеустремленной деятельности, результативности. Исключением являют­ся действия ограниченного направления — для при­обретения очередной дозы наркотического средства. Регулярный прием этого препарата быстро приводит к проявлениям психической и физической зависимости. Потребность в употреблении наркотика преобладает над всеми другими интересами, влечениями. Толе­рантность к морфину нарастает стремительно, и уже через несколько недель больные употребляют в сутки дозу, значительно превышающую первоначальную.

При хроническом злоупотреблении морфином или другими дериватами опия у больных снижается и исчезает интерес к работе, к окружающему. Круг

373

интересов резко суживается. Больные становятся эгоистичными, грубыми. Нарастает мнестико-интел-лектуальное снижение.

Поведение этих больных становится асоциальным. Они готовы на все, на любые поступки, криминальные действия, которые и совершают (вплоть до убийства) с целью получения очередной дозы наркотика.

Абстинентный синдром вначале характеризуется возникновением слезливости, слабости, познабливания. Несколько позже (через 15—20 ч) появляются тремор, расширение зрачков. У больного появляются насморк, он часто чихает, кашляет, отмечается слезотечение, гипергидроз. Усиливается перистальтика кишечника. Психические проявления абстиненции при опийной наркомании характеризуются наличием тревоги, беспо­койства, ощущением генерализованных болей, тяжкой бессонницей.

Позже (через 2—3 сут) на фоне усиления описан­ных начальных симптомов отмечаются мышечная боль при жевании, учащение сердцебиения и дыхания, фибриллярные подергивания мышц, повышение арте­риального давления. Субъективно больной ощущает все усиливающиеся ломящие боли во всем теле, наиболее выраженные в области суставов, поясницы, нижней области живота. Эти симптомы достигают наибольшей выраженности через 3—4 сут после пре­кращения употребления наркотика, самочувствие ос­тается тяжелым, аппетит отсутствует, наблюдаются рвота, истощающие профузные поносы. На 4—5-е сутки указанные расстройства начинают постепенно исчезать. Однако в течение 1—2 последующих ме­сяцев эпизодически могут возникать боли в суставах, бессонница.

Наркомания, возникающая при употреблении препаратов конопли

Гашиш (синонимы: анаша,'марихуана, план, банг, харас и др.) — средство, полученное из различных сортов конопли. Метод применения — курение с таба­ком или в чистом виде, а также внутрь.

Психоактивное действие препаратов конопли связа­но с содержанием в конопле веществ — каннобиноидов. Клиническая картина острой гашишной интоксикации выражается расстройством -сознания в степени оглу-

374

шения, наблюдаются также эйфория, поведение с чертами дурашливости, с безудержной неадекватной смешливостью, ускорением ассоциаций, могут наблю­даться агрессивные действия.

Соматическими симптомами являются гиперемия или, напротив, бледность кожных покровов, инъеци-рованность склер, гипергидроз, слюнотечение. При приеме выраженных доз препаратов конопли наблюда­ются состояния острой интоксикации, в клинической картине которых имеют место параноидный синдром, синдром деперсонализации, слуховые и зрительные галлюцинации и другие расстройства, характерные для экзогенных психозов.

При хроническом употреблении препаратов конопли развиваются состояния апатии с замкнутостью, на­растает деградация личности, утрачиваются морально-этические черты личности, поведение становится асоциальным. На отдаленных этапах хронической интоксикации гашишем клиническая картина сходна с симптоматикой при шизофрении.

Другие наркомании

К наркоманиям относитя злоупотребление и пато­логическое привыкание к стимуляторам ЦНС (фенамин, первитин и др.). Эти препараты использу­ются для снятия утомления и повышения работоспо­собности. Эйфория после приема препаратов сопро­вождается ощущением бодрости, появлением актив­ности, ускорением мыслительных процессов. Обычно привыкание появляется быстро, толерантность возра­стает.

При длительном злоупотреблении фенамином могут наблюдаться психотические состояния с бредом и зри­тельными галлюцинациями.

В Советском Союзе к наркотикам относят ди-этиламид лизергиновой кислоты (ЛСД), который запрещен для применения у человека. В ряде стран Западной Европы и в США ЛСД получил широкое распространение как наркотик. При острой интоксикации этим препаратом наблюдаются тошнота, рвота, понижается артериальное давление, появляют­ся возбуждение, атаксия, спастические параличи. Действие ЛСД усиливается при закрытых глазах. Постоянным при приеме ЛСД является изменение вос-

375

приятия пространства и времени. Изменения личности проявляются в снижении круга интересов, ослаблении памяти, эмоциональном огрубении.

Злоупотребление одновременно двумя или несколь­кими видами наркотиков, приводящее к характерной наркотической зависимости от этих веществ, называ­ется полинаркоманией.

В ряде случаев длительное и не всегда обоснован­ное назначение врачами одних и тех же наркотиков формирует наркотическую зависимость и приводит к ятрогенной наркомании.

Клинические проявления токсикоманий

Токсикомания — болезнь, вызванная злоупотребле­нием веществом или лекарственным средством, не входящим в список наркотиков.

Среди средств, вызывающих токсикоманию, боль­шое место занимают психотропные (антидепрес­санты, транквилизаторы, антипаркинсонические) пре­параты.

В результате длительного приема транквилизаторов возрастает толерантность, при отмене препаратов появляются явления абстиненции, тремор рук, потли­вость, бессонница, чувство страха.

Антипаркинсонические препараты, применяемые при поражении экстрапирамидной системы, дают эйфо-ризирующий, опьяняющий и галлюциногенный эффек­ты. Этот эффект проявляется при приеме дозы препа­рата, в несколько раз превышающей терапевтическую.

При острой интоксикации выделяют 4 стадии: эйфорию, состояние измененного сознания, чаще суженного, галлюцинаторную и состояние выхода. Стадия эйфории продолжается обычно 30—40 мин, затем, возникает вялость, заторможенность, иногда ощущение «невесомости», дереализации, может поя­виться дезориентировка во времени и окружающей обстановке. В ряде случаев появляются галлюцинации, главным образом зрительные, называемые больными «мультиками». Именно ради них принимают токсико-маны антипаркинсонические средства. При хрониче­ской интоксикации наблюдаются признаки психоорга­нического синдрома и психопатоподобное поведение.

Токсикоманию вызывает злоупотребление снотвор­ными препаратами (кроме барбамила, нембутала, ноксирона).

376

Состояние острой интоксикации снотворными препаратами характеризуется легкими стадиями оглу-шенности (обнубиляция) с заторможенностью иде-аторных процессов, вялостью. Речь дизартричная, движения некоординированные.

Нередко снотворные употребляются больными наркоманией в комбинации с другими наркотическими средствами.

Клиническая картина хронической интоксикации выражена чертами психоорганического синдрома: , раздражительностью, мнестико-интеллектуальным сни­жением, заторможенностью.

В последние годы имеет место токсикомания, воз­никающая в связи с употреблением летучих раствори­телей, распространенная среди подростков. Вдыхание летучих растворителей (чаще всего средств бытовой химии) приводит к возникновению эйфории, сопро­вождающейся иллюзорными и галлюцинаторными расстройствами. По мере углубления интоксикации этот эффект может уступить место оглушению. Пост­интоксикационный период характеризуется выражен­ной астенией, головными болями. Употребление летучих растворителей быстро формирует органиче­ский синдром с психопатоподобным поведением, обус­ловливает резкую задержку психического развития.

Лечение и профилактика наркомании и токсикоманий

Впервые выявленные больные наркоманией должны быть стационированы в специальные психиатрические отделения или больницы для проведения обследования и соответствующего лечения. Методические рекомен­дации Минздрава СССР определяют организационно-методические принципы лечения наркоманов.

Этими рекомендациями предусмотрены минималь­ные сроки проведения стационарного лечения, дли­тельность которого должна быть не менее 60 дней для первичных больных и для больных, поступивших повторно в текущем году.

В лечении больных наркоманиями и токсикомани-ями выделяют три этапа.

Первый этап лечения направлен на купиро­вание абстинентного синдрома и восстановление нормального функционирования систем и органов.

377

Наличие достаточного арсенала современных методов и средств, устраняющих интоксикацию и проявление абстинентного синдрома, дает возможность полностью и одномоментно лишить больного наркотиков.

При лишении наркотиков, а также в ходе лечения могут наблюдаться тяжелые расстройства, требующие срочных реанимационных мер. В связи с этим в больнице должны быть соответствующие реанимацион­ные отделения (палаты).

На первом этапе лечения применяют холинолитики, курареподобные препараты (показания и способы применения подробно изложены в специальных мето­дических рекомендациях Минздрава СССР), а также средства симптоматической терапии, активной витами­нотерапии, малые дозы инсулина в сочетании с мас­сивной дезинтоксикационной терапией. Особое место отводится психотерапии.

При барбитуровой токсикомании абстинентный синдром протекает особенно тяжело. При этом нередко наблюдаются тяжелые и опасные для жизни осложне­ния (эпилептиформные припадки вплоть до эпилепти­ческого состояния, даже резкое помрачение созна­ния). Поэтому лишение барбитуратов производится ежедневно постепенно в течение 7—15 дней. Снижение дозы барбитуратов в течение 2—3 сут можно произво­дить только тогда, когда она не превышала половины высшей суточной дозы.

Опийно-морфинная абстиненция купируется осо­бенно трудно, поэтому в этих случаях назначаются сочетания курареподобных и холинолитических средств. Лечение проводится по специальным схемам при соблюдении постельного режима под контролем деятельности сердечно-сосудистой системы.

Ряд, больных наркоманией и токсикоманией отли­чаются внушаемостью, поэтому особенно рекомендует­ся проведение психотерапии в сочетании с реабили­тационными мероприятиями с учетом личностных особенностей. Такие больные должны находиться на диспансерном учете в течение 5 лет полного воздержа­ния и проходить курсы соответствующего противо-рецидивного лечения.

Профилактика наркомании предусматривает как социальные, так и медицинские мероприятия.

В нашей стране постоянно повышается культурный и жизненный уровень народа, улучшаются санитар-

378

|яое состояние и медицинская помощь. В стране § осуществляется строгий контроль за производством, Охранением и отпуском наркотиков. Все это является I условием для успешной борьбы с наркоманией в нашей стране.

Углубление знаний населения и особенно врачей о наркоманиях, раннее выявление наркоманов, актив­ное и своевременное диспансерное лечение их, включая и принудительное, строгий учет и хранение наркотиков являются гарантией успеха профилактики наркомании.

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ ИНТОКСИКАЦИЯХ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ, ПИЩЕВЫМИ, ПРОМЫШЛЕННЫМИ И ДРУГИМИ ЯДАМИ

В последние десятилетия в связи с бурным разви­тием фармакологии, химии, промышленного производ­ства и широким применением соответствующих препа­ратов в народном хозяйстве правильная клиническая и диагностическая оценка психических расстройств в связи с интоксикацией очень важна.

Психические расстройства при интоксикациях не проявляются изолированно, а сочетаются с неврологи­ ческими и соматическими нарушениями. Нередко при этом токсические вещества можно обнаружить в крови, моче и ликворе. При многократном воздействии токсического агента появляется повышенная чувстви­ тельность организма к этому яду, и патологическая реакция, возникшая при меньших дозах, продолжается уже и при отсутствии самого токсического средства. *-' Наиболее выраженным синдромом при различных интоксикациях является расстройство сознания, чаще всего это делириозный тип помрачения его. Дели- рий наблюдается при массивной однократной интокси­ кации или при невыраженной, но повторной, длитель­ ной. Делириозное помрачение сознания характерно для интоксикации атропином, тетраэтилсвинцом, бен­ зином, сероуглеродом, мышьяковистым водородом и др.

Часто, особенно при массивных интоксикациях средствами, вызывающими гипоксию (сероводород, окись углерода), наблюдается оглушение, а при более массивных интоксикациях — сопор и кома.

При отравлениях угарным газом, анилином, анти­фризом, свинцом, ртутью, радиоактивными вещества-

379

ми и др. наблюдаются мнестико-интеллектуальные расстройства.

Часто наблюдается и шизоформная симптоматика: маниакальная (при интоксикации АКТГ, акрихином), кататоническая, гебефренная (при интоксикации ртутью, радиоактивными веществами).

Из психических расстройств непсихотического уровня типичными являются астенический, невротиче­ский, депрессивный и ипохондрический синдромы. Не­редко эти состояния выступают в виде фона, на кото­ром развиваются различные психотические рас­стройства.

Психозы, в клинической картине которых домини­руют расстройства сознания, протекают остро. Хрони­ческий тип течения приобретают психозы с шизоформ-ной симптоматикой.

Лечение интоксикационных психозов прежде всего должно быть направлено на прекращение ин­токсикации, вызывавшей психоз, и проведение мас­сивной дезинтоксикационной и патогенетической терапии, описанной в руководствах и справочниках по токсикологии. Необходимо учитывать, что при интоксикациях некоторыми ядами организм в опре­деленной степени сенсибилизируется и к ряду лекарст­венных средств, поэтому применение их должно быть осторожным.

Это общие принципы построения терапии при любых интоксикационных психозах, однако при этом необходимо иметь в виду назначение и частных, неред­ко очень эффективных антидотных препаратов. Дают эффект и препараты, обладающие десенсибилизиру­ющим действием (димедрол, супрастин, новокаин и т. д.). Показано назначение небольших доз инсу­лина.

Для проведения дезинтоксикационного лечения применяют унитиол до 1 г внутрь или до 10 мл 5% раствора внутримышечно в течение нескольких дней при отравлениях соединениями ртути, мышьяка (исключая свинец!) и других металлов, подкожное введение физиологического раствора, внутривенное переливание крови, плазмы, кровезаменителей. Необ­ходимо поддержание сердечной, дыхательной функций, осуществление массивной терапии витаминами, особенно группы В.

При тяжелых интоксикациях терапия должна

380

? проводиться в центрах по борьбе с отравлениями или реанимационных отделениях с применением гемо-сорбции и других современных методов.

Профилактика интоксикационных психозов включает прежде всего соответствующий действенный санитарный надзор, раннее выявление больных с на­чальными симптомами интоксикации и прекращение дальнейшего воздействия на организм вредных фак­торов. Следует соблюдать особую осторожность при первом назначении и длительном применении больших доз лекарственных препаратов, особенно в детском и старческом возрасте.