Глава 7

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

ПРИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

КЛИНИЧЕСКИЙ МЕТОД

Клинический метод является основным при диагно­стике психических заболеваний. Он включает знакомст­во с паспортными данными больного, выявление жалоб,

123

сбор анамнестических сведений, соматическое и невро­логическое обследование, исследование психического состояния.

Метод опроса. В процессе клинического исследова­ния врачу приходится вступать в непосредственное общение с психически больным, для чего требуются оп­ределенные навыки. Такого рода навыки формируются у студентов при прохождении курса психиатрии, а затем совершенствуются на протяжении всей дальнейшей вра­чебной деятельности. При чутком, внимательном, ува­жительном отношении врача к больному обычно уста­навливается необходимый контакт, больной раскрыва­ется в своих переживаниях, становится очевидной имею­щаяся психическая патология. Нельзя смеяться над высказываниями больного, даже если они нелепы, спо­рить с ним по поводу его бредовых убеждений, обсуж­дать в его присутствии его состояние, сообщать диагноз заболевания; недопустимы развязный тон, запани­братское обращение с больным. С больным и его родст­венниками следует беседовать отдельно; содержа­ние беседы не должно быть известно другим боль­ным.

Паспортные данные включают следующие сведения: фамилию, имя и отчество, возраст, домашний адрес, профессию и место работы. Возраст объясняет не только уровень развития и активность психических процессов. Клиническая картина психических заболева­ний в значительной степени зависит от возрастного фак­тора; некоторые заболевания имеют возрастную пред­почтительность в своем дебюте. Образование, профес­сия в некоторой степени определяют уровень общения врача с больным; при профессиональных заболеваниях знание профессии больного и место работы имеет ре­шающее значение для диагностики; место работы и за­нимаемая должность позволяют судить о социально-трудовой адаптации страдающего психическим заболе­ванием человека, сохранности его личности и правиль­ности установок.

Жалобы и анамнез выясняются методом рас­спроса. Психическое заболевание часто изменяет спо­собность больного к контакту с другими людьми, его критическое отношение к проявлениям болезни. Все это может повлиять на полноту и содержание получаемой при расспросе информации. Так, больной психозом, считая себя здоровым, может отрицать наличие заболе-

124

вания и не предъявлять никаких жалоб. При ипохондри­ческом бреде больной, убежденный в том, что у него тя­желое физическое страдание, предъявляет жалобы со­матического характера (боли, нарушение функции внут­ренних органов, слабость, похудание и др.). Наконец, пациент может жаловаться на преследование его от­дельными людьми или организациями, воздействие гип­нозом, лучами, электрическим током, причинение ему материального или морального ущерба, т. е. в форме жалоб излагать свои бредовые убеждения. Таким обра­зом, уже знакомство с жалобами вводит обследующего в курс дела и в определенной степени ориентирует для поиска возможной патологии.

Анамнез желательно иметь не только со слов боль­ного, но и со слов других, знающих больного людей. Вследствие имеющихся у больного нарушений памяти, сознания, при бреде, при диссимуляции состояния све­дения, получаемые от больного (так называемый субъективный анамнез), могут быть недосто­верными. Больной иногда не знает о психических забо­леваниях у родственников, об особенностях своего детства, о перенесенных соматических заболеваниях, че­репно-мозговых травмах, имевших место обмороках, припадках и др, Во всех таких случаях требуется рас­спрос родственников, друзей, сослуживцев, соседей,— так называемый объективный анамнез. Объек­тивный анамнез не следует собирать в присутствии больного.

В анамнезе выделяют два раздела: анамнез жизни и анамнез болезни.

В некоторых случаях, когда речь идет о врожденной или приобретенной в раннем возрасте психической пато­логии, отразившейся на формировании личности, всей жизни больного, обучении, трудовой деятельности, вы­делить анамнез болезни как самостоятельный, отдельно от анамнеза жизни не представляется возможным.

При изложении анамнеза жизни рекомендует­ся прежде всего осветить вопрос о наследственности — о психическом здоровье родителей и ближайших род­ственников, их личностных особенностях. Должно быть охарактеризовано все, что касается психических забо­леваний родственников. Следует выяснить, не было ли в роду покончивших жизнь самоубийством, лиц со стран­ностями, с умственной отсталостью, припадками, нарко­манией, алкоголизмом, с асоциальными формами пове-

125

дения, с наследственными соматическими болезнями. Интересуясь ранним развитием больного, следует узнать, каким было состояние здоровья матери во время беременности, нормальные ли были роды, не мог ли больной получить родовую травму. Важно выяснить, как и в каких условиях рос и воспитывался больной, в каком возрасте начал ходить, говорить, посещать шко­лу. Если была задержка развития или его неравномер­ность (например, увлечения и занятия, не свойственные возрасту), это должно быть особо отмечено. Следует уз­нать, не было ли в детстве снохождений, страхов, заика­ния, энуреза. Необходимо знать, как и где больной обу­чался, какими предметами интересовался больше, ка­кими были способности, усидчивость, дисциплинирован­ность; как протекал период полового созревания, не бы­ло ли резких изменений в характере, нарушений пове­дения.

Образование, возраст начала трудовой деятель­ности, отношение к работе, взаимоотношения с сослу­живцами, общественная работа, административные и общественные взыскания, реакция на них, ударничест­во, профессиональный рост — весьма важные вопросы, которые должны быть обязательно освещены в анамнезе и позволяют судить о социально-производственной адаптации больного в разные периоды жизни. Обяза­тельны данные о перенесенных заболеваниях и их ос­ложнениях, о черепно-мозговых травмах, условиях, в которых они получены, о производственных вредностях, вредных привычках (злоупотребление алкоголем, неко­торыми лекарственными препаратами, курение). Специ­альный раздел анамнеза посвящается половому разви­тию, половой и семейной жизни; появление полового чувства, поллюции, начало менструаций, их характер, регулярность, изменения настроения и самочувствия в связи с менструальным циклом; начало половой жизни, ее особенности, взаимоотношения между супругами, причины разногласия в семье; беременность, роды, аборты, переживания, с ним связанные; менопауза. В анамнезе заболевания следует уточнить обстоятельства, предшествовавшие его началу, описать первые признаки заболевания, отметить их остроту, ди­намику, влияние изменений образа жизни, лечебных мероприятий, примененных в порядке самолечения или назначенных разными специалистами. Следует выде­лить момент, с которого больной стал наблюдаться пси-

126

хиатром, отметить результат лечения. Если больной был стационирбван, то уточнить, в какое лечебное учрежде­ние, на сколько времени, чем лечился, в каком состоянии выписался; получал ли поддерживающую терапию, какими препаратами, в каких дозировках, сколько времени. Следует узнать, изменился ли статус больного на производстве и в семье в связи с психическим забо­леванием, имел ли инвалидность. Для больных с повтор­ными поступлениями в психиатрический стационар необходимо получить данные о каждой госпитализации.

Метод наблюдения. Расспрашивая больного, врач наблюдает его реакцию на вопросы, его поведение, ми­мику в ситуации обследования. Значимость наблюдения возрастает в тех случаях, когда расспросить больного не удается: при ступоре, при состояниях измененного со­знания, при грубых нарушениях памяти и интеллекта, при негативизме и явлениях диссимуляции. В результа­те расспроса и наблюдения врач воссоздает картину психического состояния больного.

Психическое состояние. В истории болезни следует описывать его не беспорядочно, а по определен­ному плану. Описание должно носить характер не отве­тов на вопросы, предусмотренные схемой, а разверну­той, планомерной характеристики больного и имеющих­ся у него психических расстройств. При этом недопусти­мо введение в психический статус терминов и отражаю­щих мнение врача формулировок: «У больного имеются навязчивости», «Больной галлюцинирует, манерен» и т. д. Все эти явления должны быть даны описательно.

В психическом статусе фиксируется прежде всего возможность контакта с больным. Больной может быть полностью доступен контакту или контакт может но­сить формальный характер: спросили — ответил, не спросили о чем-то важном — сам говорить не стал. Кон­такт может быть неполным: больной откровенен в том, что не касается определенной темы, связанной с бредо­выми или иными переживаниями. Контакт бывает за­труднен или невозможен при таких психических рас­стройствах, как ступор, негативизм, диссимуляция со­стояния, бредовое отношение больного к врачу, при им­перативных галлюцинациях (голоса запрещают го­ворить).

Далее в статусе отмечается ориентировка больного в месте, времени и собственной личности. При нарушени­ях памяти и интеллекта больной может быть недоста-

127

точно ориентирован в окружающей обстановке и во вре­мени: знает, что находится в больнице, но в какой — сказать не может, год называет правильно, месяц и число путает. Больной может быть дезориентирован, например, бредом: считает, что находится не в больнице, а в тюрьме, врача считает следователем и полагает, что заполняется не история болезни, а его судебное дело. Иногда наблюдается двойная ориентировка: это и боль­ница,' и следственное учреждение, некоторых больных лечат, за другими, якобы находящимися под следстви­ем, ведется наблюдение. Нарушение ориентировки яв­ляется одним из критериев при распознавании рас­стройств сознания. Делирий, в частности, сопровожда­ется нарушением ориентировки в месте и времени, ориентировка в собственной личности остается сохран­ной в отличие от аменции, при которой страдают все ви­ды ориентировки.

Затем дается описание нарушений восприятия: шь люзий, галлюцинаций, психосенсорных и других рас­стройств. Сведения об этом виде патологии получают путем специального расспроса больного: слышит ли он голоса, откуда они звучат, сколько их, кому принадле­жат, что говорят и т. д. Методом наблюдения улавлива­ются объективные признаки галлюцинаций (соответст­вующие их содержанию мимика, поза, поведение), кото­рые также описываются. Зрительным обманам иногда бывают посвящены рисунки больных, перенёсших дели-рий, онейроид или зрительный галлюциноз.

Столь же тщательно описывают мышление: его темп, характер ассоциативной деятельности, нарушение логи­ческого процесса — навязчивости, сверхценные идеи, бред (все излагают без терминов и квалификации рас­стройств). При нарушениях ассоциативного процесса можно привести образец речи больного или выдержки из его записей.

Далее приводятся данные исследования памяти и интеллекта. О состоянии памяти можно судить по отве­там больного на вопросы при сборе анамнеза. При нару­шениях памяти больной не в состоянии последова­тельно и подробно сообщить анамнестические сведения, выявляются пробелы памяти на события, происходив­шие в последнее время и текущие. Можно предложить больному несложную информацию для запоминания, попросить рассказать содержание прочитанной книги, кинофильма. Выявляется запас знаний, соответствие их 128

полученному образованию и занимаемому больным общественному положению. Для уточнения уровня суждений, умозаключений больному можно дать спе­циальные задания: простые счетные операции с арифме­тическими действиями, рассказ по картинке, пояснение переносного смысла пословиц и др. Отмечаются нали­чие слабоумия, малоумия, их характер, степень (дается описательно).

Подробно описываются эмоции: настроение, реакции и другие эмоциональные проявления. Отмечаются ко­личество эмоций, устойчивость, преобладающий харак­тер, адекватность, соответствие их ситуации, физичес­кому состоянию больного и его общему психическому содержанию. Так, при эйфории настроение не просто повышено, а неадекватно повышено, что наблюдается у смертельно больных с кахексией, сердечно-легочной не­достаточностью, при трансмуральном инфаркте миокар­да, протекающем с осложнениями, при слабоумии у больных с прогрессивным параличом, при III стадии ал­коголизма и др. При наличии депрессивного или маниа­кального состояния, дисфорий, апатии, слабодушия, тревоги, страхов следует изложить их признаки.

Двигательно-волевые нарушения касаются активно­го и пассивного внимания, влечений, желаний, действий и поведения больного в целом. Описанию подлежат так­же мимика, пантомимика, внешний вид, манера вести себя во время обследования и поведение в отделении, степень общительности, тенденции к совершению об­щественно опасных действий.

В конце психического статуса отмечают критику больного к своему состоянию и его установки на бу­дущее.

Соматическое состояние. Исследуют его полностью, как и в соматической клинике. При осмотре нужно иметь в виду, что у больных с психозом на теле могут быть следы совершенных суицидальных попыток, нанесенных самоповреждений. Все это должно быть тщательно проверено и отмечено в истории болезни. Больные эпилепсией во время припадков падают и не­редко получают повреждения, переломы костей, ожоги тела, что обнаруживается при внешнем осмотре; наблюдаются следы прикусов языка, слизистой обо­лочки щек. Диагностике приступа маниакально-депрессивного психоза будет способствовать обнару­жение симпатико-тонического соматовегетативного

129

сдвига: похудания, запоров, повышения артериального давления, учащения пульса, расширения зрачков. Истерические расстройства могут симулировать многие признаки соматических заболеваний: боли, рвоту, отрыжку, метеоризм, удушье, повышение температуры тела и т. д.

Соматические изменения сопутствуют и другим психическим заболеваниям: шизофрении, инволюци­онным психозам, сифилитическим психозам, алкого­лизму. Так, при шизофрении нередко имеются ано­малии или признаки физического недоразвития. При гипертоксическом варианте отмечаются обезвожен-ность, повышенная ломкость капилляров, высокая тем­пература тела (до 40—41° С). Больные с бредом часто отказываются от еды или задерживают физические отправления — мочеиспускание, дефекацию; у женщин детородного возраста, находящихся в психотическом состоянии, обычно прекращаются менструации.

Изменение гормонального фона является весьма распространенным явлением при психических заболе­ваниях. Вместе с тем эндокринные, соматические, ин­фекционные заболевания сами способны вызвать по­явление психопатологической симптоматики, по своему характеру, остроте, тяжести и динамике соответствую­щей соматическим изменениям, что должно быть выявлено в процессе обследования. Особое место за­нимают трофические расстройства. У больных прог­рессивным параличом, сенильными психозами, катато-ническим ступором падает тургор кожи, появляются пигментные пятна, легко образуются пролежни, вы­падают волосы, отмечается физическое истощение. При нейролюэсе падает эластичность тканей, отме­чается повышенная ломкость костей, бывают разрывы капсул органов.

Неврологический статус. Исследуют его так же, как и в неврологической клинике. Посколь­ку психические расстройства являются выражением патологии мозга, то и неврологические признаки оказываются не такой уж редкостью у психически больных. Это справедливо прежде всего по отношению к органическим психозам: травматическим, сосудистым, инфекционным, связанным с интоксикацией, опу­холью мозга и др.

Исследуются 12 пар черепных нервов, сухожиль­ные, периостальные и брюшные рефлексы, чувстви-

130

тельность, выполнение координационных проб, состоя­ние вегетативной нервной системы.

Среди патологии со стороны черепных нервов осо­бое значение имеют глазные симптомы. В значитель­ной степени специфичным для нейросифилиса (сифи­лис мозга, спинная сухотка, прогрессивный паралич) считают симптом Арджила Робертсона, проявляю­щийся отсутствием реакции зрачков на свет при сохра­нении реакции на конвергенцию и аккомодацию. При полном синдроме Арджила Робертсона, кроме того, имеются анизокория (зрачки разного размера), деформация зрачков, двусторонность поражения, слабая реакция зрачков на действие пилокарпина и атропина.

При старческом слабоумии зрачки сужены, сни­жается их реактивность; при страхе, депрессии, ат-ропиновых психозах зрачки расширены. Птоз (опу­щение верхнего века), страбизм (косоглазие), дипло-пия (двоение в глазах), нистагм (ритмический гипер­кинез глазных яблок), парез конвергенции (неподвиж­ность глазных яблок), редкое мигание характерны для энцефалита.

При грубоорганических психозах, постинсультных состояниях обнаруживается иногда гемианопсия (вы­падение половины поля зрения) или скотома (выпа­дение части поля зрения). Вестибулярные расстройст­ва с жалобами на головокружения сопутствуют обыч­но расстройствам восприятия типа психосенсорных (чаще всего появляются в связи с перенесенной нейро-инфекцией или черепно-мозговой травмой).

Изменения сухожильных рефлексов — довольно частое явление в психиатрической практике. Они бывают повышены не только при органических пора­жениях ЦНС, но и при функциональной патологии, например при неврозах. При корсаковском психозе, диабете с психопатологической симптоматикой, вибра­ционной болезни наблюдается полиневрит, сухожиль­ные рефлексы отсутствуют. Появление патологических рефлексов Бабинского, Оппенгейма, Бехтерева, Рос-солимо и др. на фоне текущего психического заболе­вания свидетельствует о нарастании церебрально-орга­нических изменений. Патологические рефлексы обна­руживаются у больных, находящихся в сопорозном и коматозном состоянии (в частности, при инсулиново-коматозной терапии). В течение короткого времени

я 131

они определяются сразу после эпилептического при­падка, электрошока.

У больных с грубоорганическими психозами в ста­дии психического маразма можно выявить хвататель­ный, сосательный рефлексы, наблюдается утробная поза. Эта же симптоматика, но обратимая, исчезаю­щая с улучшением состояния, может отмечаться при кататоническом ступоре или сопорозном расстройстве сознания.

Нарушения чувствительности — признаки органи­ческой патологии нервной системы или истерии. В последнем случае они не систематизированы, зоны выпадения или раздражения не соответствуют законо­мерностям иннервации и являются результатом само­внушения. Такой же функциональный характер носят и истерические параличи, нарушения зрения, слуха, речи, походки, гиперкинезы.

Вегетативные и вазомоторные расстройства сопут­ствуют всем психическим заболеваниям и являются более выраженными в их инициальном и остром периодах. Симпатикотоническая направленность ве­гетативных сдвигов выявляется в начале приступов маниакально-депрессивного психоза, при алкогольном делирии, кардиогенных, послеоперационных, атропи-новых психозах, парасимпатикотоническая — при психозах, связанных с гриппом, при аменции любого происхождения. Неврозы, эндокринопатии, органиче­ские заболевания мозга с вовлечением в процесс гипоталамических образований могут сопровождать­ся вегетативными пароксизмами, имеющими симпа-тикотоническую или парасимпатикотоническую нап­равленность.

Экстрапирамидные гипо- и гиперкинетические рас­стройства (пароксизм, судорога взора, торсионный спазм, гиперкинезы) выступают как побочные явления психофармакологической терапии (особенно при при­менении нейролептическйх средств).

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Экспериментально-психологическое, или патопси-хологическое, исследование включает применение ме­тодик с целью уточнения (выяснения) размеров и характера психической патологии, а также имеющихся

132

возможностей для ее компенсации. Эксперименталь­но-психологическое исследование в психиатрии явля­ется продолжением клинического психопатологиче­ского исследования, дополняя его в наиболее ответ­ственные моменты: при диагностике, дифференциаль­ной диагностике и решении вопросов клинического и социально-трудового прогноза, при оценке эффектив­ности примененной терапии и планировании деятель­ности по реабилитации, при проведении экспертизы (трудоспособности, судебно-психиатрической, военной) и профотборе.

Психологические тесты могут быть использованы при проведении массовых обследований населения, в частности при диспансеризации для выявления кон­тингента повышенного риска в отношении Психических заболеваний. В последующем такие лица могут быть обследованы клинически психиатром для обеспечения оздоровительными и профилактическими мероприя­тиями. Массовые обследования помогают решать и другие задачи, например определить объем необходи­мой специализированной помощи в данном регионе. Тестирование позволяет провести математическую обработку полученных данных, использовать для этого современную технику и дать по результатам этой работы научно обоснованные рекомендации.

В настоящее время разработано большое количе­ство тестов для исследования всех сфер психической деятельности и методик, помогающих выявить основ­ные индивидуальные и типологические особенности личности. Такое исследование, проводимое академично в лабораториях патопсихологии, является весьма сложным и занимает много времени. Вместе с тем сравнительно простыми приемами экспериментально-психологического исследования владеет широкая масса врачей-психиатров, которые прибегают к психо­логическим пробам для углубления клинического обследования больного и вносят эти данные в исто­рию болезни при описании психического статуса. Такое использование экспериментально-психологических ме­тодик вполне оправдано. В любом случае при оценке состояния больного решающее слово принадлежит клиницисту, а результаты применения патопсихологи-ческих тестов, как и любые другие лабораторные данные, являются лишь подспорьем, какими бы совер­шенными они ни выглядели.

133

Ряд методик применяется для исследования наи­более простых процессов — внимания, утомля­емости, запоминания. Для примера приводим краткие описания некоторых из них.

Корректурная проба. Больному дают небольшой текст, отпе­чатанный на типографском бланке, и предлагают последовательно, строчка за строчкой вычеркивать все буквы «К» и «Р» в течение 10, 5 или 3 мин. Результаты деятельности больного сравнивают с имеющимся ключом к тексту, в котором отмечены все знаки, подлежащие вычеркиванию, и количество таких знаков в каждой строке. Учитываются точность и скорость деятельности. Самый быстрый темп работы с большим количеством ошибок наблюдается при маниакальных состояниях, самый медленный — у больных с депрессией. Психически здоровые молодые люди, работая в тече­ние 10 мин, допускают до 10—15 ошибок, больные с сосудистой и органической патологией мозга — 40—60. При общем снижении работоспособности распределение ошибок по минутам равномер­ное, при повышенной утомляемости число ошибок нарастает к кон­цу исследования.

Счет по Крепелину. Больному дают типографские бланки, на которых он видит длинные ряды попарно столбиком расположенных цифр. В течение определенного времени обследуемый должен складывать цифры, записывая результат. По данным деятельности больного строят кривые скорости и точности работы и судят о коле­баниях работоспособности и степени утомляемости.

Отсчитывание. Испытуемый последовательно от 100 или 200 вычитает какую-нибудь одну и ту же цифру—7, 17, 13 или еще какую-то, называя только остаток.

Отыскивание чисел по таблицам Шульте. Необходимо последо­вательно показывать и называть вслух числа от 1 до 25, распо­ложенные на 5 таблицах вразброс. При повышенной утомляемо­сти время, потраченное на одну таблицу, к концу эксперимента увеличивается, при замедленном включении в работу — уменьшает­ся. Больные церебральным атеросклерозом выполняют задание с частыми задержками, лица с эпилепсией — в медленном темпе.

Заучивание 10 слов. Больному зачитывают 10 слов, которые он должен повторить, затем то же самое второй, третий и так до 5 раз. Через 50—60 мин уже без напоминания больному предлагают повторить те же слова. Количество воспроизводимой информации фиксируется: результаты деятельности выражаются графически в форме кривой запоминания. В норме от повторения к повторению количество удерживаемой" информации увеличивается, при повы­шенной утомляемости, нарушениях памяти оно может уменьшаться или оставаться на одном и том же низком уровне. При неустой­чивости внимания кривая может носить зигзагообразный характер. Следующая группа тестов применяется для иссле­дования особенностей мышления и интеллек­туальных способностей.

Воспроизведение рассказов. Исследуют понимание и запомина­ние текстов, особенности устной и письменной речи. Испытуемому предлагают прослушать или самому прочесть заранее отпечатан­ные на машинке тексты — басни, короткие рассказы, имеющие иносказательный смысл. Затем он должен воспроизвести содержа-

134

ние текста устно или письменно. Таким образом, в зависимости от характера инструкции и сложности текста имеется возможность изменять степень трудности задания.

Объяснение сюжетных картин. Предлагается рассказать, что изображено на картинке. Для исследования пригодны любые сю­жетные картинки, открытки с репродукциями картин художни­ков. В процессе исследования выявляются сообразительность, спо­собность к выделению главного, степень эмоциональной заинтере­сованности больного. Понимание сюжета картин бывает резко затруднено при олигофрении: больные плохо понимают мимику, не могут оценить общее действие, взаимоотношения между людьми, изображенными на картине. Больные эпилепсией описывают дета­ли, предметы, длинным путем идя к правильной оценке изобра­женных событий; при шизофрении нередко выявляется бредовое толкование картин. Весьма демонстративно в понимании сюжета картин отображается слабоумие.

Для исследования способности воображения применяют про-жективные методики, к числу которых относится метод Роршаха: испытуемому показывают размазанное на бумаге чернильное пятно и предлагают рассказывать, что изображено на картинке. Имеют­ся стандартные наборы таблиц Роршаха с черно-белыми и цвет­ными картинками, восприятие которых, как полагают, характе­ризует особенности личности испытуемого.

Последовательность событий. Испытуемый должен разложить картинки в той последовательности, в какой развивается изобра­женное на них событие. Для этой цели используют серии сюжет­ных картинок (3—6) для детей, серии карикатур Бидструпа («Дома и на работе», «Прошел год», «Кто работал и кто устал», «Обман зрения» и др.).

Классификация. Предлагается разложить по группам 70 кар­точек с изображенными на них людьми, животными и различными предметами. Психически здоровые создают такие группы, как мебель, одежда, фрукты, овощи, звери, домашние животные и т. д. На следующем этапе предлагается укрупнить группы, чтобы их было как можно меньше. В норме групп становится 3: жи­вые существа, растения, неодушевленные предметы. Резкие за­труднения при классификации возникают у больных со слабоумием и малоумием, особенно на втором этапе, когда выше требования к процессу абстрагирования. Склонность к детализации больных эпилепсией проявляется в создании большого количества мелких групп: птицы лесные и птицы домашние, посуда чайная и посуда обеденная и др. При шизофрении этой методикой выявляется разноплановость мышления, когда при создании групп больной ру­ководствуется разными принципами; например, он выделяет мебель, посуду, людей, транспорт, а затем группы предметов синего и чер­ного цвета, железных и деревянных предметов.

Исключение предметов. Испытуемому показывают карточки, на которых изображены 4 предмета. Предлагают исключить один предмет, не подходящий к трем остальным, и сказать, какую груп­пу составляют оставшиеся три предмета. Исследуется способ­ность к отвлечению и абстракции.

Существенные признаки. Предлагают к слову, отпечатанному крупным шрифтом на бланке, подобрать 2 слова из 5 напечатанных под ним мелким шрифтом. Эти 2 слова должны составить неотъем­лемые признаки этого предмета.

Определение понятий. Предлагают ряд слов и просят объяс­нить, что это такое.

135

Сравнение понятий. Предлагают пары слов: дождь и снег, обман и ошибка и др. Нужно сказать, что общего в этих понятиях и в чем различие между ними.

Раскрытие переносного смысла пословиц и метафор. Больной должен объяснить переносный смысл предлагаемых ему пословиц и метафор, а затем подобрать соответствующие им по смыслу фразы, написанные на картонках.

Для исследования ассоциаций используют методики называния 60 слов (любых, какие приходят на ум), свободных ассоциаций (испытуемый произносит любое слово в ответ на произнесенное экспериментатором), противоположностей (предлагается ряд слов, к каждому из которых нужно подобрать слово противоположного значения). Этой же цели служит пиктограмма: для запоминания предлагаемых выражений и слов (всего 12—16) испытуемый должен сделать любые зарисовки; через 1 ч по зарисовкам испытуе­мый воспроизводит предложенную для запоминания информацию.

Третью группу составляют методики, позволяющие в большей степени, чем все другие, выявить особен­ности эмоционального отношения боль­ного к деятельности и его влияние на результат.

К этой группе относится, например, методика «куб Липка». Куб, который должен сложить испытуемый, состоит из 27 деревян­ных кубиков размером 3X3 см. Для окраски сторон кубиков использованы 3 цвета: красный, зеленый, желтый. Куб Линка раз­валивают и предлагают испытуемому сложить его так, чтобы все стороны были одного цвета. В процессе деятельности обнаружива­ются эмоциональная тупость больных шизофренией, загруженность сознания болезненными переживаниями, повышенная нетерпели­вость, возбудимость психопатов и др.

Подбор методик для исследования каждого кон­кретного больного определяется его образованием, возрастом, задачами исследования, психическим со­стоянием больного и отношением к исследованию.

Кроме описанных, широко применяемых в общей психиатрии психологических методик, имеется много тестов, ориентированных на решение специальных задач и требующих углубленной подготовки экспери­ментатора. Так, с помощью патопсихологических методик изучают локальную патологию мозга, наруше­ния речи, восприятия 'и праксиса при сосудистых заболеваниях, при атрофических процессах в мозге и др. Существуют методы, предназначенные для опреде­ления умственного возраста (метод Бине), .общего уровня интеллекта (методика Векслера), тесты для из­мерения степени развития некоторых способностей. Такого рода информация особенно необходима для контроля состояния и хода психического развития детей и подростков.

136

В последнее время в пограничной психиатрии по­лучили значительное распространение методики ис­следования личностных особенностей человека, его способностей к адаптации в социальной среде и меха­низмов психологической защиты. К таким методикам относят МИЛ (многостороннее исследование лично­сти), упомянутый выше метод Роршаха и др. В от­личие от метода Роршаха, основывающегося на субъективной интерпретации (обычно с позиций пси­хоанализа) данных эксперимента, тестирование с помощью МИЛ позволяет подойти к оценке личност­ных характеристик человека методами математиче­ского анализа и измерить степень обнаруженных отклонений от стандарта, который заранее известен. Методом МИЛ можно выявить скрытые от непосредст­венного наблюдения акцентуации личности, ее ано­малии и патологические изменения, развившиеся в результате психического заболевания, исследовать механизмы психической адаптации человека. Этот метод довольно широко применяется в нашей стране на протяжении 20 лет; он является русским вариантом миннесотского анкетного личностного теста (ММР1).

ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

В основе электрофизиологического исследования лежит использование различных электрических явле­ний для определения функционального состояния мозга. Поэтому методы электрофизиологического ис­следования называют иначе методами функци­ональной диагностики. В психиатрической практике применяют электроэнцефалографию, реоэнце-фалографию и эхоэнцефалографию.

Электроэнцефалография — регистрация электри­ческих потенциалов мозга для суждения о его функ­ционировании.

Электрические потенциалы мозга очень малы, до 100 — 150 мкВ. Для улавливаний таких слабых потенциалов используют усилители. В обычных условиях запись биотоков мозга производится с кожи головы на перемещающейся с постоянной скоростью (обычно 30 мм/с) бумажной ленте. Современные электроэнцефалографы (приборы, регистрирующие электрические процессы в мозге) имеют от 4 до 24 каналов, позволяющих вести запись электрических потенциалов с разных участков головы одновременно. Запись электроэнцефалограммы (ЭЭГ) осуществляется в состоянии рас­слабленного бодрствования с применением функциональных нагру­зок: гипервентиляции, световой и звуковой стимуляции, фармако-

137

логических проб и др. Это дает возможность не только наблюдать электрическую активность ЦНС в состоянии покоя, но и выявить ответную реакцию мозга на разнообразные внешние воздействия. При необходимости углубленного исследования изучают ЭЭГ при состояниях активного бодрствования, когда человек занят какой-либо напряженной умственной деятельностью, или при состояниях сна разной глубины.

Анализ ЭЭГ производится визуально или с помощью приборов-анализаторов, подключенных к вычислительным машинам, что поз­воляет получать информацию о состоянии мозга уже по ходу исследования.

При изучении ЭЭГ принимаются во внимание такие параметры, как частота, амплитуда, конфигурация колебаний электрического потенциала, ритмичность колебаний, их распространенность.

Частота определяется количеством колебаний в единицу вре­мени (обычно в 1 с). По частотным характеристикам выделяют следующие биоритмы:

альфа-ритм (а) — 8—12 колебаний/с, бета-ритм (Р) — 13—25/с, гамма-ритм (у) — свыше 25—30/с, дельта-ритм (б) — 0,5—3/с, тета-ритм (О) — 4—7/с.

Ритмы с частотой от 8 до 30 в секунду называют быстрыми, при меньшей частоте колебаний говорят о медленных волнах.

Амплитудой обозначают размах колебаний электрического потенциала ЭЭГ.

Конфигурация альфа-волн, как правило, синусоидаль­ная," конфигурация бета- и гамма-волн близка к треугольной вслед­ствие заостренности вершин; медленные волны бывают различной конфигурации: синусоидальной, округлой, могут быть заостренными.

Кроме описанных ритмических колебаний, на ЭЭГ могут обна­руживаться неритмические волны — одиночные, не соответствующие общей фоновой электрической активности волны или группы волн. Они могут быть представлены волнами с заостренной верши­ной — так называемыми острыми волнами и пиками, по внешнему виду сходными с острыми волнами, но менее продолжительными. Амплитуда этих волн обычно превосходит амплитуду фоновых потенциалов и иногда достигает сотен и тысяч микровольт. Пики и острые волны могут выступать в комплексе с медленными волнами. Подобные комплексы так и обозначаются: «пик — волна», «острая волна — медленная волна». Неритмические биоэлектрические фено­мены иногда проявляются разной длительности пароксизмами, резко выделяющимися на фоне ЭЭГ. Подобные разряды могут включать альфа-, бета-, дельта-, тета-волны с высокой амплиту­дой, а также острые волны и пики или их комплексы с медленной волной. Описанные формы неритмической активности относятся к случаям патологии.

Распространенность компонентов ЭЭГ по отношению участкам мозга различная. Альфа-ритм больше выражен в затылоч­ных отделах мозга, быстрые и медленные ритмы преобладают в передних отделах мозга. В норме записи ЭЭГ, полученные с сим­метричных областей мозга, однотипны.

На ЭЭГ взрослого здорового человека, находящегося в состоя­нии бодрствования, доминирует альфа-ритм с амплитудой, не превышающей 100 мкВ. По направлению от затылка ко лбу амнли-

138

туда альфа-ритма уменьшается. Распространенный здесь бета-ритм имеет амплитуду до 15 мкВ. Медленные волны на ЭЭГ здо­рового человека не должны превышать основной ритм по своей амплитуде, носить характер организованных пароксизмов и зани­мать более 15% от времени записи. Повышение психической актив­ности (например, выполнение достаточно сложной умственной операции) вызывает изменение ЭЭГ, проявляющееся учащением альфа-ритма и уменьшением его амплитуды. В состоянии пассив­ного, расслабленного бодрствования наблюдаются противополож­ные изменения альфа-ритма. Альфа-ритм исчезает на срок до 2 с при появлении внезапного кратковременного внешнего раздраже­ния, что соответствует ориентировочной реакции. В качестве внешнего стимула применяют короткую вспышку света или звук. При ритмической фотостимуляции проверяется способность элек­трических потенциалов пациента воспроизводить навязываемые ритмы раздражений. Эта так называемая реакция усвоения ритма в норме хорошо выражена в затылочных отделах мозга на частоте мельканий света, соответствующей альфа-ритму испы­туемого.

Электроэнцефалография имеет большую диагности­ческую ценность при эпилепсии и органических пора­жениях головного мозга. Повышенная судорожная готовность больных эпилепсией и лиц, страдающих органическим заболеванием ЦНС, обнаруживается наличием в фоновой ЭЭГ таких форм патологической активности, как острые высокоамплитудные волны, пики и их комплексы с медленной волной. Эти пато­логические явления более выражены в области эпи-лептогенного очага. Пробы с гипервентиляцией (испы­туемому предлагают усиленно дышать) и с ритмиче­ской фотостимуляцией делают патологию ЭЭГ более явной, способствуют усилению или появлению парок-сизмальной активности, а иногда даже провоцируют развитие эпилептиформных судорожных и бессудорож­ных припадков. Стойкая нормализация ЭЭГ, соот­ветствующая клиническим признакам улучшения со­стояния больного (прекращение припадков) в процес­се длительной систематической терапии, является ос­нованием для уменьшения дозировок лекарственных препаратов или даже их отмены.

При органических поражениях мозга картина из­менений на ЭЭГ различна и зависит от размеров патологии, характера, локализации, от реакции на нее здоровой ткани.

При обширных поверхностных поражениях (ушиб мозга и др.) можно обнаружить зону электрического молчания, соответствую­щую очагу поражения. Вокруг такого очага ткань мозга продуци­рует высокоамплитудные медленные волны, которые обычно и улавливают на ЭЭГ. При глубинной патологии ее корковая проек-

139

ция занимает значительные участки, что проявляется наличием обширных областей, имеющих самостоятельную электрическую активность, не соответствующую общей фоновой. Диффузной орга­нической патологии мозга соответствуют нарушения амплитуд­ных взаимоотношений основных ритмов электроэнцефалограммы, их топического распределения и симметрии в мозге, наличие пато­логической активности.

При психических заболеваниях, не сопровождаю­щихся локальными органическими поражениями мозга (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, нев­розы, алкоголизм I и II стадии и др.), данные ЭЭГ важны для дифференциальной диагностики с органи­ческой патологией, для суждения о функциональном состоянии мозга и компенсаторных возможностях. Повторные обследования больного на протяжении болезни позволяют выявить динамические тенденции заболевания и судить о его прогнозе. Кроме того, по изменениям ЭЭГ можно оценить активность проводи­мой терапии и ее эффективность.

Наркоз и экстремальные состояния — отек мозга, гипогликемия, кома — проявляются заменой быстрых ритмов ЭЭГ на медленные — тета- и дельта-ритмы. Об особой тяжести состояния свидетельствует появление периодов электрического молчания, их учащение.

Реоэнцефалография — запись величины изменяю­щегося сопротивления тканей головы слабому электри­ческому току высокой частоты. Колебания электри­ческого сопротивления, регистрируемые как реографи-ческие волны, отображают происходящие при работе сердца изменения кровоснабжения головы. Выявлено, что 80—90% величины сопротивления связано с крово­обращением в сосудах мозга, от 10 до 20% — с крово­обращением в сосудах кожных покровов головы.

Реоэнцефалограмма (РЭГ) имеет вид кривой, синхронной с пульсом. При анализе РЭГ производится визуальная ее оценка и количественная обработка.

Выделяют начало кривой, ее вершину (самая высокая точка) и конец. Участок кривой от ее начала до вершины называется восходящей, или анакротической, частью реогра-фической волны, от вершины до конца кривой — нисходя­щей, или катакротической, частью. На нисходящей ча­сти кривой имеются 1—2 дополнительные волны и инцизура, располагающаяся в норме на границе между верхней и средней третью нисходящей части. У молодых здоровых людей восходящая часть волны более крутая, чем нисходящая, а вершина заострена или слегка закруглена. С развитием церебрального атеросклероза вершина волны оказывается сглаженной, имеющей вид плато, или аркообразной.

При проведении количественного анализа реоэнцефалографи-ческой кривой учитываются время распространения волны, время всей волны, ее восходящей и нисходящей части, амплитуды волны на разных уровнях; по этим данным вычисляются различные ин­дексы.

Амплитудой реоэнцефалографической волны (И]) называют расстояние от ее основания до вершины. По высоте амплитуды можно судить о величине пульсового кровенаполнения сосудов: чем больше кровенаполнение, тем выше амплитуда рео­энцефалографической волны. Величина амплитуды зависит от ча­стоты сердечных сокращений, ударного объема крови, величины ар­териального давления, тонуса сосудистой стенки.

При локальных сосудистых нарушениях (инсульт, черепно-мозговая травма, осложненная развитием гематомы, и др.) при реоэнцефалографическрм иссле­довании регистрируются изменения, соответствующие зоне поражения. Применение функциональных проб позволяет уточнить характер нарушений, их локали­зацию, выявить реактивную и компенсаторную спо­собность сосудистой системы. В качестве функцио­нальных проб применяют фармакологические нагруз­ки, гипервентиляцию, пробы с изменением положения головы и др.

ДРУГИЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Эхоэнцефалография — метод исследования мозга с помощью ультразвука. Метод основан на феномене эхолокации. Улавливается ультразвуковой сигнал, отраженный от срединных структур мозга: прозрачной перегородки в передних отделах мозга, III желудоч­ка — в средних, эпифиза — в задних. Исследование проводится с двух сторон одновременно. При опухо­лях, кровоизлияниях, абсцессах, гуммах медиальная структура мозга смещается в сторону здорового полу­шария, при дефиците вещества мозга (при его атро­фии) — в сторону пораженного полушария. В первом случае путь ультразвука будет больше на стороне по­ражения, увеличится и время регистрации осцилло­скопом отраженного сигнала, во втором случае — меньше, чем на непораженной стороне. Величина смещения срединных структур определяется разностью между расстояниями от начала развертки на регист­рирующем осциллоскопе до места фиксации ультра­звукового сигнала каждой стороны. В норме смещение не превышает 1—2 мм. Метод применяется для диаг­ностики и дифференциальной диагностики при орга-

141

больной с атро-

142

нических заболеваниях мозга с выраженной локаль­ной патологией.

Рентгенографическое исследование мозга включает краниографию, пневмоэнцефалографию, ангиографию и компьютерную томографию. При краниогра­фии получают рентгеновский снимок головы без введения контрастных веществ. На снимке в негатив­ном изображении хорошо видны кости черепа, их де­фекты и утолщения, участки обызвествления мозговых оболочек после перенесенных в прошлом травм головы, инородные тела, задерживающие рентгеновские лучи и проникающие или не проникающие в мозг. При сопри­косновении костей черепа с поверхностно расположен­ной растущей опухолью, при постоянном давлении на кости со стороны ткани мозга вследствие внутричереп­ной гипертензии они истончаются, отпечатываются верхушки извилин — симптом пальцевых вдавлений. При повышении внутричерепного давления ухудшается венозный отток, отмечается усиление сосудистого ри­сунка мозга. Метод помогает диагностике органиче­ских поражений мозга.

Пневмоэнцефалография — рентгеногра­фическое исследование мозга после замещения части спинномозговой жидкости воздухом или кислородом. Пневматизация полости желудочков мозга и суб-арахноидального пространства позволяет выявить их патологию при воспалительных и спаечных процессах, при опухолях, врожденных аномалиях, уточнить лока­лизацию патологических изменений.

Ангиография — рентгенографическое исследо­вание мозга после введения в сосудистую систему контрастного или радиоактивного вещества. Метод используется при распознавании сосудистых пораже­ний мозга и различных новообразований, зачастую нарушающих кровообращение в мозге.

Компьютерная томография — послойное рентгенологическое и рентгеноскопическое исследова­ние мозга, позволяющее проследить патологические изменения по отношению ко всему объему мозга. Од­новременная с исследованием обработка данных с помощью ЭВМ дает возможность сразу же получать результаты измерений. Диагностируются опухоли, ге­матомы, абсцессы, кисты мозга, гуммы, участки раз­режения и атрофии коры головного мозга (рис. 2, а, б).

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

При диагностике психических заболеваний обяза­тельны общий и клинический анализы крови, анализ мочи. В последующем такие исследования проводятся периодически или систематически в зависимости от особенностей каждого случая болезни. Это необходимо для оценки соматического состояния больного — не только фонового, но и в процессе активной терапии психического заболевания. Кроме того, иногда в ана­лизах выявляются изменения, непосредственно связан­ные с психической патологией и ее характеризующие." При соматогенных, инфекционных, интоксикацион­ных психозах чаще» всего отмечаются лейкоцитоз, повышение СОЭ, нейтрофилия и сдвиг формулы крови влево, при аллергических реакциях — эозинофилия, при наличии хронического воспалительного процес­са — лимфоцитоз. Для прогрессивного паралича ха­рактерна эозинопения. У больных шизофренией содер­жание лейкоцитов в крови обычно понижено до 4500—3000. Слабая лейкоцитарная реакция наблюда­ется и в ответ на внутримышечное введение сульфо-зина с лечебной целью, что связано с общим сниже­нием реактивности организма. В наиболее острых состояниях — при так называемой фебриальной ката-тонии — на фоне обезвоженности больных отмечается увеличение относительной плотности мочи, в крови — повышение СОЭ, лейкоцитоз, видна токсическая зер­нистость нейтрофилов. В маниакальной фазе маниа­кально-депрессивного психоза может наблюдаться полиурия с низкой относительной плотностью мочи, при депрессии мочи мало, ее относительная плотность повышается до 1030. У страдающих эпилепсией сразу же после припадка-" можно выявить лейкоцитарную реакцию крови, в моче — белок и сахар.

Биохимические изменения крови и мочи имеются при многих психических заболеваниях. Их характер и интенсивность зависят не только от особенностей нозологической формы, но и от ее синдромального выражения, от остроты психических расстройств, от того, возбужден больной или заторможен, от степени вовлечения органов и систем в болезненный процесс. Так, у всякого больного, находящегося в состоянии двигательного возбуждения, независимо от нозологи­ческой формы могут быть обнаружены гипергликемия,

144

повышенное содержание кортикостероидов в крови, увеличенное содержание катехоламинов. При выра­женных аффективных нарушениях отмечается гипер­гликемия и даже глюкозурия. Для маниакально-де­прессивного психоза характерно в начале приступа повышение основного обмена, в межприступном перио­де незадолго до приступа — понижение основного обмена и диабетоподобные изменения в крови. На фоне давнего, неблагоприятно текущего шизофрени­ческого процесса могут наблюдаться эндокринные сдвиги с соответствующими им нарушениями обмена; понижена толерантность к глюкозе. При алкоголизме оказываются измененными печеночные пробы, при церебральном атеросклерозе повышено содержание холестерина в крови, изменены показатели по тригли-церидам. Биохимические изменения крови и мочи со­путствуют соматогениям, инфекционным и интоксика­ционным психозам. Тяжелые врожденные нарушения обмена обнаруживаются при некоторых формах оли-гофрений: фенилкетонурии, лейцинозе, болезни клено­вого сиропа и др.

Направленные биохимические исследования обяза­тельны для некоторых видов активного лечения. При проведении инсулинокоматозной терапии исследуется толерантность к глюкозе; при лечении литием периоди­чески определяют его содержание в крови. При содер­жании лития в крови более 0,8—1,0 ммоль/л возмож­ны побочные явления и осложнения, связанные с оче­видной передозировкой препарата. Серологические ис­следования крови касаются главным образом реак­ций на сифилис — Вассермана, Закса — Витебского, Кана. В некоторых случаях при органических воспа­лительных церебральных заболеваниях проводится реакция на токсоплазмоз с соответствующим антиге­ном.

Исследование спинномозговой жидкости. При по­дозрении на наличие органической патологии мозга производится исследование спинномозговой жидкости.

Для большей безопасности извлечение спинномоз­говой жидкости осуществляется путем люмбальной пункции ниже нижнего конца спинного мозга — между III и IV или IV и V поясничными позвонками. В этом месте оболочки мозга образуют мешок, заполненный спинномозговой жидкостью. Поскольку в связи с мани­пуляцией у больного может быть тошнота или рвота,

145

о о о о

см СО

678 9 10 11 12 13 14 15 16 Номера пробирок

Рис. 3. Реакция Ланге.

а — кривая без патологических изменений; б — сифилитическая кривая.

147

его следует пунктировать натощак, а после пункции для предупреждения возможной головной боли его ре­комендуется уложить в постель без подушки на нес­колько часов; длительность постельного режима 2— 3 дня. Положение больного во время пункции — сидя согнувшись или лежа на боку с согнутыми в коленях и подтянутыми к животу ногами (на каталке или столе).

В норме спинномозговая жидкость прозрачная, бес­цветная и вытекает частыми каплями. При повышен­ном внутричерепном давлении жидкость вытекает струей, при пониженном — редкими каплями. Ее дав­ление у сидящего больного равно 240—300 мм вод. ст., при положении больного лежа — 120—200 мм вод. ст. При наличии крови в спинномозговой жидкости (при субарахноидальном кровоизлиянии) цвет ликвора ста­новится серовато-розовым («мясные помои») и не ме­няется при отстаивании. Примесь крови может явиться следствием ранения сосудов кожи во время прокола. В этом случае интенсивность окрашивания жидкости кровью будет уменьшаться в последующих порциях; при отстаивании и центрифугировании эритроциты выпадают в осадок и прозрачность жидкости восста­навливается, чего не бывает при внутричерепных кровоизлияниях. При менингитах, опухолях мозга, при разрыве кисты спинномозговая жидкость нередко бы­вает мутной, обнаруживаются свертки фибрина.

Приводим основные данные о состоянии спинно­мозговой жидкости при люмбальной пункции в нор­ме: относительная плотность 1,005—1,008, реакция слабощелочная, рН 7,4—7,8. Цитоз 0—5 клеток в 1 мкл (главным образом лимфоциты). Содержание сахара 2,22—3,33 ммоль/л, белка —0,16—0,3 г/л, от­ношение альбуминов_:,к глобулинам 1:1. Осадочная гло-булиновая реакция Нонне — Агтельта с сульфатом аммония отрицательна. Весьма чувствительная к бел­кам реакция Панди с карболовой кислотой — отри­цательна или слабо положительна. Белковая реакция Вейхбродта с сулемой отрицательна. Реакция Вассер-мана отрицательна. В реакции Ланге с коллоидным золотом добавление спинномозговой жидкости в лю­бых разведениях не меняет прурпурно-красного цвета раствора.

Изменения показателей исследования ликвора имеют большое диагностическое значение.

146

У больных с гидроцефалией уменьшается относитель­ная плотность жидкости, а при воспалительных забо­леваниях мозга и его оболочек повышается цитоз. Умеренный цитоз (10—100 клеток в 1 мкл) с лимфо-цитарной реакцией характерен для хронической пато­логии — арахноидитов, нейросифилиса. При острых гнойных менингитах происходит накопление поли-нуклеаров — от 150 клеток до нескольких тысяч в 1 мкл. Нередко в жидкости обнаруживается присут­ствие самих возбудителей болезни: стафилококков, стрептококков, менингококков, пневмококков, бледной спирохеты, пузырьков при цистицеркозе. У больных со злокачественными опухолями в ликворе могут быть найдены опухолевые клетки.

Уменьшение содержания сахара в спинномозговой жидкости обычно указывает на остроту воспалитель­ного процесса в оболочках мозга. Повышение коли­чества белка и преобладание глобулинов отмечаются при церебральной органической патологии различной

Разведения спинномозговой жидкости

о

О 0

О о о

о

О

0

О 0

О 0

о о о о

со

N

ш г га

Разведения спинномозговой жидкости

о

О см

ооооо

Ю " СМ ТГ СО 2

У

га

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Номера пробирок

Рис. 4. Реакция Ланге.

а — типичная паралитическая кривая; б, в, г — абортивные паралитичес­кие кривые.

природы: при опухолях, энцефалитах, менингитах, арахноидитах, сифилитических заболеваниях. В этих случаях становятся положительными осадочные бел­ковые реакции. При патологических изменениях боль­шое дифференциально-диагностическое значение имеет реакция Ланге. Реакцию ставят в 16 пробирках с разведенной в 10, 20, 40, 80 и более раз спинномоз­говой жидкостью. В каждую пробирку добавляют 5 мл коллоидного золота. Изменения цвета жидкости обозначаются цифрами: 1 — красный, 2 — красно-фио­летовый, 3 — фиолетовый, 4 — синевато-фиолетовый, 5 — синий, 6 — голубой, 7 — бесцветный. Сифилису мозга соответствуют умеренные изменения цвета, бо­лее выраженные во 2—5-й пробирке. Реакция Ланге при этом выражается примерно следующим образом: 3355542211... Эти данные можно представить графи­чески (рис. 3). Нерезко выраженные изменения этого типа могут иметь вид «сифилитического зубца», на-

148

пример: 11232111... При прогрессивном параличе из­менение цвета вплоть до полного обесцвечивания наблюдается в первых 5—7 пробирках, а затем про­исходит довольно быстрое возвращение к исходному красному цвету. Реакция Ланге выражается примерно так: 777776432111... На графике при этом можно видеть «паралитическую кривую» (рис. 4). Острый менингит сопровождается изменениями по тилу «ме-нингитической кривой» — изменения цвета со 2—3-й пробирки достигают максимума к 6—7-й пробирке, а затем цветность жидкости быстро восстанавливается: 1134566311...

Реакция Вассермана (РВ) при прогрессивном па­раличе резко положительна (4+); то же имеет место и при других серологических реакциях: Закса — Ви­тебского, Кана. У больных сифилисом мозга серологи­ческие реакции в крови и спинномозговой жидкости дают менее определенный результат. Реакция Вассер­мана может оказаться положительной при полиомие­лите, малярии и других заболеваниях. В спорных слу­чаях одновременно с традиционными могут быть по­ставлены более сложные современные реакции: реак­ция иммунофлюоресценции (РИФ) и реакция иммоби­лизации бледных трепонем (РИБТ). При сифилисе мозга РИФ дает 95—100% положительных результа­тов, РИБТ — 98—100%. Во избежание ложноположи-тельных результатов РИБТ применяется не ранее 2 нед после отмены антибиотиков и других противосифили-тических препаратов.

НЕЙРОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Психические нарушения являются следствием пато­логии мозга. Однако патологоанатомические измене­ния, с которыми можно было бы связать возникнове­ние и развитие симптоматики, обнаруживаются не при всех заболеваниях. Это дало в свое время основание для разделения психических заболеваний на функцио­нальные и органические. К первым безоговорочно от­носили маниакально-депрессивный психоз, психогении (неврозы, реактивные психозы), ко вторым — те, ко­торые имеют характер процесса, т. е. приводят к сла­боумию.

Совершенствование техники морфологических ис­следований, появление таких высокочувствительных

методов, как гистохимия, электронная микроскопия и др., позволили понять суть многих функциональных процессов, происходящих в организме на уровне клет­ки, синапса, рецептора в норме и патологии. Это ут­вердило мнение о том, чт.о всякое изменение функции имеет в своей основе изменение структуры.

В психиатрии такие современные методы, как электронная микроскопия, имеют лишь ограниченное применение, поскольку они ориентированы на фикса­цию морфофункционального состояния живой ткани. В нашей стране прижизненная бипсия мозга психи­чески больных не проводится, а электронно-микроско­пические исследования мозга после смерти человека могут быть приняты с большой оговоркой, так как они отображают в первую очередь разные стадии аутолиза тканей. Поэтому по-прежнему основное внимание уде­ляется результатам традиционных методов исследова­ния — макроскопического и нейрогистологического. Исторически эти методы развивались на основе клини­ческих данных, путем клинико-морфологических сопо­ставлений. В этой связи патологоанатомические иссле­дования являются продолжением клинических.

При проведении патологоанатомических исследова­ний производят наружный осмотр мозга, отмечают его размеры, массу, консистенцию, состояние мозговых оболочек, борозд, извилин, изменения ткани, обнару­живаемые при поперечных разрезах. Для дальнейших гистологических исследований мозг фиксируют в 5% растворе формалина, а затем кусочки, взятые из отдельных его областей, окрашивают разными мето­дами: по Нисслю — для выявления состояния нерв­ных клеток, по Ортеге и Александровской — на микро-глию, по Бильшовскому — на нейрофибриллы и т. д. Иногда проводятся гистохимические исследования, лю­минесцентная микроскопия.

По окончании нейроморфологических исследований формулируется полный патологоанатомиче-ский диагноз, который обобщает не только ре­зультаты вскрытия, но и данные всех других методов исследования, а также клинические факты. При поста­новке патологоанатомического диагноза окончательно квалифицируют нозологическую форму, ее стадию, оп­ределяют характер и локализацию патологических из­менений в мозге, учитывают соматические локальные и общие изменения, возрастные сдвиги, устанавливают

150

причину смерти. В некоторых случаях, когда психи­ческое заболевание не имеет характерного для него морфологического субстрата (маниакально-депрессив­ный психоз, психопатия, невроз и др.), диагноз бо­лезни учитывает эти негативные данные и основывает­ся на клинических результатах.

Все патологоанатомические изменения могут быть сведены в три группы: 1) аномалии развития мозга;

2) изменения, отображающие особенности прижиз­ненного церебрального процесса: воспалительного или дистрофического, поражающего нервную ткань пер­вично или вторично вследствие первичного поврежде­ния мезенхимы (сосудистый процесс, оболочечный);

3) резидуальные явления, связанные с наличием в мозге рубцов, дефектов мозговой ткани и др. Таким образом, патологоанатомические данные не только по­могают уточнить диагноз, но позволяют составить представление о патогенезе заболевания, поскольку имеется возможность получить информацию о харак­тере процесса, локализации в мозге и избиратель­ности поражения ткани, остроте, фазе болезни (нача­ло, течение, исход), об общей реакции организма на заболевание и о состоянии внутренних органов. В не­которых случаях патологоанатомические исследования помогают выявить причинный фактор, т. е. этиологию болезни. Так, при прогрессивном параличе и даже сифилисе удается увидеть в мозге бледную спирохету, найти палочку Коха, цистицерк или лучистый грибок при соответствующей патологии. При травмах, нару­шениях кровообращения, интоксикации можно опре­делить этиологию страдания на основании общей кар­тины изменений в мозге.

Макроскопическое исследование. При макроскопи­ческом исследовании можно обнаружить лишь грубые изменения мозга. Прежде всего обращают на себя внимание поражения оболочек мозга: утолщения обо­лочек, сращение твердой мозговой оболочки с внут­ренней поверхностью черепа, а мягкой — с веществом мозга, явления серозного или гнойного воспаления (пахименингит, лептоменингит), свежие и старые кровоизлияния. На основании мозга встречаются суб~ арахноидальные кисты (например, в отдаленном пе­риоде перенесенной черепно-мозговой травмы), при це­ребральном атеросклерозе видны склерозированные крупные кровеносные сосуды. В оболочках и желудоч-

151

ках мозга может быть увеличено количество спинно­мозговой жидкости (наружная и внутренняя водянка мозга). Хроническая водянка мозга (гидроцефалия) приводит к атрофии мозгового вещества, боковые желудочки сливаются в одну общую полость, а мозг превращается в тонкостенный пузырь. Количество спинномозговой жидкости уменьшается при новообра­зованиях мозга. При прогрессивном параличе, а иног­да при старческом слабоумии на дне IV желудочка хорошо виден зернистый эпендимит.

При осмотре самого мозга могут быть установлены изменения его объема: увеличение (мегалоэнцефалия) и уменьшение (микроцефалия). При микроцефалии масса мозга мужчин оказывается менее 1100 г, жен­щин — менее 1000 г. При крайне тяжелых степенях олигофрении мозг отображает в своем строении ту стадию развития, на которой произошла задержка. При нарушениях развития мозга извилины могут от­сутствовать — агирия, они бывают в большом коли­честве, но очень мелкими — микрогирия, или утолщен­ными, но в небольшом количестве — пахигирия. Уменьшение массы тела мозга с расширением борозд и истончением извилин наблюдается при атрофии мозга у больных старческим слабоумием, при церебральном атеросклерозе, болезни Пика, болезни Альцгеймера, прогрессивном параличе. На разрезе видно, что слой серого вещества резко утончен, иногда до половины нормальной толщины, цвет его более желтый и блед­ный. Атрофия может быть неравномерной, обычно чаще поражаются лобные и теменные доли. Во многих случаях на вскрытии обнаруживается гиперемия или анемия мозга. При гиперемии мозг красного цвета, на разрезе вытекает много крови, поверхность разреза как бы обрызгана кровью, серое вещество ярко окра­шено. Особенно выражена гиперемия мозга у умерших от бешенства, от инсульта, во время припадка, на высоте алкогольного делирия. При осмотре в мозге также хорошо видны последствия травматических повреждений, кровоизлияния, размягчения, кисты, аневризмы сосудов, опухоли, абсцессы, рубцы, эхино­кокк, цистицерк и др.

Микроскопическое исследование. При этом иссле­довании выявляются изменения структурных элемен­тов мозга — нервных клеток, волокон, глии, сосудов и соединительной ткани. В течении одного и того же

болезненного процесса все эти элементы изменяются координированно, согласованно.

Изменения нервных клеток могут быть самыми раз­нообразными: от первичного раздражения, острого на­бухания, отечного состояния при церебральных ката­строфах, острых психотических состояниях до сморщи­вания нейронов с уплотнением клеточного вещества, мумификации клеток, их постарения, перерождения (липоидный склероз, кальцинация) и даже гибели при хронической патологии. При шизофрении и острые, и хронические изменения нейронов могут наблюдаться одновременно у одного и того же больного и даже обнаруживаться в пределах одной клетки (например, явления сморщивания и набухания, видимые при электронной микроскопии). Перечисленные изменения нервных клеток неспецифичны, при распознавании па­тологии имеют значение учет распространенности по­ражений и реакции окружающей ткани. Так, для ши­зофрении типичным считают пораженность III и V сло­ев коры лобных, височных отделов головного мозга, гипоталамуса, аммонова рога, гнездный характер из­менений, отсутствие связи с сосудами и, что наиболее характерно, отсутствие заместительной пролифератив-ной реакции нейроглии и соединительной ткани, сви­детельствующее о снижении реактивности. Признаки раздражения нейроглии, ее пролиферация с одновре­менными тяжелыми острыми изменениями нервных клеток и их массовой гибелью наблюдаются у больных шизофренией, умерших в остром психотическом со­стоянии на высоте приступа. Выраженными продук­тивными реакциями нейроглия отвечает на склероз, общую корковую и локальную атрофию при старче­ском психозе, болезни Пика, болезни Альцгеймера, эпилепсии. В последнем случае нередко отмечаются глиоз поверхности мозга (краевой глиоз Шаслена), утолщение мозговых оболочек, фиброз сосудов.

К специфичным можно отнести изменения нервных клеток, наблюдавшиеся при болезни Пика: в коре го­ловного мозга на фоне липоидного склероза, атрофии и гибели клеток обнаруживаются баллоновидные ней­роны, содержащие тельца Пика. Эти округлые вклю­чения представляют собой гомогенизированные арги-рофильные конгломераты, составленные из структур­ных элементов клетки, оттесняющие к периферии ядро клетки. Специфичным для старческих психозов является

153

амилоидоз мозга. Он обнаруживает себя появлением в коре и подкорке большого количества сенильных бляшек, хорошо видных на препаратах при импрегна­ции серебром по Бильшовскому и при люминесцент­ной микроскопии. Сенильные бляшки образуются на базе несущих амилоид глиальных клеток, отростков нервных клеток и нейрофибрилл. Гистологической особенностью пресенильной деменции (болезнь Альц-геймера) является характерное перерождение нейро­фибрилл, которые в цитоплазме нервных клеток утолщаются и спаиваются между собой.

Нервные клетки могут быть изменены вторично, например при сосудистой патологии мозга (церебраль­ный атеросклероз, гипертоническая болезнь, смерть от инфаркта миокарда и др.). При сосудистых катастро­фах, травмах мозга, когда некротизируются и нерв­ные, и глиальные клетки, возмещение ткани происхо­дит из клеток сосудистой стенки (микрофаги и зер­нистые шары) и формируется мезодермальный рубец. При небольшом нарушении питания мозга гибнут бо­лее чувствительные нервные клетки, а оставшиеся гли­альные клетки принимают участие в формировании глиомезодермального рубца. На фоне хронической сосудисто-мозговой недостаточности поражение и ги­бель нервных клеток отмечаются в местах, где обмен веществ наиболее активен и выше потребность в кис­лороде. Кора при этом повреждается не на всю глу­бину, а примерно до V слоя. Такая избирательность поражения соответствует особенностям ангиоархитек-тоники и ферментативной организации окислительных процессов в коре. Наблюдается глиозное рубцевание, обозначаемое как запустение.

Все описанные изменения относятся к энцефалопа-тиям, в основе которых лежат дистрофические про­цессы.

В соответствии с современной систематикой выде­ляют следующие энцефалопатии: 1) диспластические (уродства развития мозга); 2) дисциркуляторные; 3) некробиотические и некротические; 4) геморраги­ческие; 5) травматические и другие деструктивные; 6) энцефалопатии, связанные с внедрением инород­ных тел и инвазией паразитов; 7) регенеративно-про-лиферативные (наблюдающиеся при регенерации нерв­ных волокон и др.); 8) дистрофические. Из всех энце­фалопатии в диагностике психических заболеваний

наибольшее практическое значение имеют дистрофи­ческие энцефалопатии. Эти энцефалопатии в свою оче­редь разделяются на: а) аноксические; б) алиментар-но-дистрофические (при алиментарном истощении); в) токсические (при различных отравлениях); г) ток-сико-аноксические (характерные для эндогенных психозов); д) инволюционно-дистрофические (при старческом слабоумии и других процессах старе­ния).

Весьма распространенными являются также воспа­лительные процессы — энцефалиты, проявляющиеся тремя патологоанатомическими признаками: 1) альте­рацией (собственно повреждение), 2) экссудацией с инфильтрацией и 3) пролиферацией.

Под экссудацией понимают выпотевание через стенки сосудов плазменной жидкости (серозная жидкость); инфильтратом бывают клетки крови и гематогенные гистиоциты. Понятием «пролифера­ция» объединяют размножение сосудов и их элементов, соедини­тельнотканных и глиозных клеток и волокон. Глиальная пролифера-тивная реакция может быть диффузной (при прогрессивном пара­личе) или заключаться в образовании узелков (при сыпном тифе). Перечисленные выше признаки воспаления при различных заболеваниях могут быть выражены по-разному. Альтеративные яв­ления особенно резко выражены при гнойных воспалительных про­цессах. При прогрессивном параличе гибель нервных клеток прояв­ляется значительной атрофией коры лобных долей, повреждается также и мезенхимальная ткань—оболочки и сосуды мозга; имеют­ся и остальные признаки воспаления. В отличие от этого эпидеми­ческий энцефалит Экономо характеризуется преобладанием проли-феративных явлений при малой представленное™ экссудативных и сравнительной незначительности дегенеративно-деструктивных изме­нений. Гнойные воспаления обычно исходят из окружающих тканей и органов (например, при гнойном отите) и распространяются на ткань мозга через оболочки и сосуды.

В соответствии с современной классификацией энцефалиты подразделяют на неспецифические и специфические, острые и хронические, диффузные и очаговые. С учетом этиологии выделяют вирусные, бактериальные, паразитарные энцефалиты; особое место занимают демиелинизирующие энцефалиты.

При опухолях мозга, имеющих разное происхож­дение, существуют как общие, так и местные процес­сы, деструктивные, воспалительные, сосудистые и др., развивающиеся в определенном темпе и с определен­ной интенсивностью.

Поскольку первичной является локальная цереб­ральная симптоматика, патологоанатомические при­знаки относятся больше к компетенции невропато­логии, нежели психиатрии.

155

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД

Эпидемиологический метод пригоден для исследо­вания не единичных, а множественных случаев забо­левания и позволяет выявить общие закономерности, присущие психической патологии.

Результаты эпидемиологических исследований яв­ляются значимыми лишь в тех случаях, когда они получены при изучении всей популяции или репрезен­тативных групп (группы, отображающие состояние всей популяции). Популяцией может быть население, проживающее на определенной территории или объе­диненное по какому-то другому признаку (профессио­нальный, расовый, половой и др.). Популяцией могут быть контингенты больных шизофренией, эпилепсией или каким-то иным заболеванием. При большом объе­ме исследований прибегают к составлению репрезен­тативных групп.

Сформированная группа по всем показателям (пол, возраст, уровень образования, производственная занятость и др.) должна полностью соответствовать популяции.

Основными показателями психического здоровья населения являются заболеваемость, болезненность и риск заболеваемости. Заболеваемость выра­жается числом новых больных, зарегистрированных за 1 год в пределах популяции. Болезненность определяется общим числом больных. Заболеваемость и болезненность даются в пересчете на 100, 1000, 10000 или даже 100000 населения. Так же — интен­сивными показателями — формулируют и всякую дру­гую распространенность какого-то явления: смертность, инвалидность и др. Заболеваемость, болезненность и иные показатели приводятся обычно по отношению к другим характеристикам: к определенному году или на протяжении какого-то временного периода, для лиц того или иного возраста и т. д. Риск заболевае­мости — это вероятность появления болезни с учетом возраста человека и преимущественного возраста на­чала болезни. Риск выражается в виде шансов (напри­мер, 1 шанс из 50) или процентов. (Определение риска развития заболевания см. Медико-генетическое кон­сультирование в системе профилактики психических заболеваний.)

Сравнение показателей распространенности психи-

156

ческих заболеваний в городах, районах, странах даст достоверные результаты только в том случае, если бу­дет обеспечена унификация оценки психического со­стояния больных. Этому в значительной, степени спо­собствует распознавание болезненных расстройств в соответствии с применяемой в большинстве стран Международной классификацией болезней 9-го пере­смотра.

Однако в связи с существованием множества школ и различий в диагностических подходах рассчиты­вать на однозначную квалификацию сходных слу­чаев заболеваний не приходится не только в разных странах, но и в пределах одной страны. Для исключе­ния расхождения в оценке состояния больных, для по­лучения сопоставимых данных о распространенности психических заболеваний, их форм и вариантов необ­ходима унификация учитываемых характеристик на момент обследования. С этой целью в нашей стране разработаны и приняты для практического использо­вания при проведении эпидемиологических исследова­ний глоссарии (перечни) психопатологических синдро­мов для всех основных нозологических форм. Состав­лен также перечень стандартизованных синдромов, ко­торый может быть использован при оценке любого психического заболевания. Шифруя синдром по глос­сарию, врач идентифицирует состояние больного с од­ним из описанных синдромов независимо от диагнос­тических позиций и уровня подготовки по специаль­ности.

Этим создается единообразие в получении дан­ных для последующей статистической обработки. В дальнейшем при анализе данных констатация на­личия определенного синдрома на момент обследо­вания позволяет составить конкретное представление о состоянии больного в предшествующий период на более ранних этапах развития болезни. При этом соз­дается возможность представить течение заболевания в виде динамической цепи синдромов, что в сопостав­лении со сведениями о всей популяции позволяет выявлять динамические тенденции психопатологиче­ского процесса, причины и особенности клинического патоморфоза.

157