Глава 14 психопатии

Психопатии — это группа стойких врожденных или приобретенных характерологических расстройств при общей сохранности интеллекта, приводящих к нару-

307

шениям межличностных отношений и адаптации к окружающему.

Психическая дисгармоничность при психопатии за­висит от чрезмерной выраженности одних психических свойств и недоразвития других. Так, например, повы­шенная эмоциональная возбудимость при отсутствии контроля за поведением и реакциями, вызываемыми аффективными стимулами; тревожность, неуверенность и подозрительность при недостаточности адекватной оценки окружающего и чувства реальности; эгоцен­тризм, чрезмерные притязания на свою значимость при отсутствии способностей, возможностей и т. д. Указан­ные психические свойства присущи в определенной степени нормальной в психическом отношении лично­сти, но они в ней представлены в сбалансированном виде. Сбалансированность психических свойств лично­сти создает устойчивую, гармоническую структуру личности. Гармоничность и дисгармоничность лично­сти — понятия более широкие, чем те, которые при­меняются для квалификации психических состояний. Гармоничность личности как оптимальное сочетание ее физических или психических свойств может в большей степени отвечать одним требованиям и в меньшей — другим. Однако у психопатических лич­ностей эти свойства представлены в сочетаниях, за­трудняющих социальную адаптацию.

При определении психопатических состояний из множества психических свойств и их совокупностей выделяются преимущественно те, которые приводят к нарушению межличностных отношений и социальной дезадаптации личности.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Клинические проявления психопатий характери­зуются следующими особенностями. Лица, страдаю­щие этими заболеваниями, отличаются дисгармо­ничным складом личности, выраженность которой приводит к нарушениям социальной адаптации. Психо­патические проявления тотальны, т. е. проявляются во всех сферах деятельности, и стабильны.

Возможность адаптации в жизни при психопатиях зависит от двух предпосылок: выраженности дисгар­моничности личности и внешних факторов. Психопа­тическая личность может быть удовлетворительно

308

адаптирована в благоприятных для нее условиях (со­стояние компенсации) и дезадаптирована с яркой выраженностью свойственных ей психопатических про­явлений, в том числе и невротических, при неблаго­приятных условиях (декомпенсация).

Психопатии отличаются от других заболеваний, в том числе и от психических. Психопатии тесно инте­грированы с особенностями личности, ее установками, в то время как болезни, включая и психические, явля­ются чем-то чуждым для личности больного. Динами­ка психопатии имеет другие особенности по сравнению с динамикой болезней. При психопатии отсутствуют ремиссии. В лечении психопатии ведущее значение принадлежит коррекции личности и перестройке от­ношения личности к себе и окружающему. Оценка распространенности психопатий представляет труд­ность. Больные психопатией попадают под наблюдение врачей при декомпенсации их состояний или в случаях нарушения общественных законов.

Начало изучения психопатии было тесно связано с развитием судебной психиатрии. Впервые попытки отграничения психопатии от других психических расстройств были предприняты отечествен­ными психиатрами И. М. Балинским и О. М. Чечоттом. Ими в связи с проводившейся судебно-психиатрической экспертизой было отмечено, что некоторые лица в период совершения криминального действия формально не обнаруживали признаков душевного забо­левания. Однако этих лиц нельзя было также считать' душевно здоровыми. Их состояние определялось как психопатическое (как это было в экспертизе заключения проф. И. М. Балинского и О. М. Че-чотта по поводу дела Семеновой в 1884 г.). Однако этот термин отличался по своему содержанию от того, который применяется сейчас. И. М. Балинский и О. М. Чечотт использовали термины «психопатия», «психопатические состояния» как показатель общей психической неполноценности личности, у которой не наблюдается в данное время выраженных признаков душевного расстройства, и в то же время ее нельзя считать здоровой. По поводу судебно-психиатрического заключения И. М. Балинского и О. М. Чечотта было много споров. Термины «психопатия» и «психопатические со­стояния» в то время проникли на страницы газет и журналов, ко­торые много внимания уделяли освещению судебного разбиратель­ства дела Семеновой. В одЬой из таких статей Семенова имено­валась «психопаткой». Этот-термин стал нарицательным для лиц, отличающихся тяжелым характером.

В 1891—1893 гг. немецким психиатром Кохом были описаны личности, которые им были названы как личности с психопатиче­ской недостаточностью. В руководстве Э. Крепелина в систематике болезней специально была выделена группа психопатий с указанием их разновидностей. Были также отмечены их особенности'и принци­пиальные отличия от других заболеваний. В дальнейшем в оценке сущности и систематики психопатии наметились две тенденции.

309

В одном случае психопатии рассматривались как промежуточные состояния между отдельными психическими заболеваниями и со­стоянием психического здоровья, в другом — как заострение лич­ностных свойств. Указывалось, что промежуточные состояния не имеют признаков прогредиентности заболевания и в то же время обнаруживают ряд его существенных признаков, характеризующих личность больных. На основании такого подхода были выделены следующие варианты психопатии: шизоидная, эпилептоидная, цик­лоидная. Ориентация в определении психопатий на крайние прояв­ления отдельных психических свойств, встречающихся у некоторых лиц, обусловила появление чисто психологической классификации и выделение таких вариантов, как «враги общества», «интриганы», «мифоманы» (лгуны) и т. д. Рассмотрение психопатий с одних и других позиций осветило многообразие и особенности их проявлений. Однако такой подход к пониманию психопатий не способствовал продуктивному изучению причин их происхождения и приводил к одностороннему освещению особенностей их клиники.

Существенный вклад в изучение сущности и клини­ческой картины психопатий был сделан советским психиатром П. Б. Ганнушкиным. Им были сформули­рованы основные критерии психопатии, рассмотрены взаимоотношения типов конституций и вариантов пси­хопатий, даны обстоятельные клинические характери­стики психопатий. В клинических описаниях впервые особое внимание было обращено на динамику психо­патологических проявлений этого заболевания. Были выделены фазы, этапы динамики и т. д. Многообразие психопатологических проявлений психопатий, различие в их динамике, условиях возникновения дали основа­ние к дополнительному разделению психопатий, психо­патических состояний. Так, были выделены ядерные и краевые психопатии (О. В. Кербиков). Первые возни­кают в более раннем возрасте, чаще без видимых причин, отличаются более выраженными психическими нарушениями и приводят больных к стойкой дезадап-тации. Краевые психопатии, или патологическое раз­витие -личности, возникают в связи с действием не­благоприятных (эмоционально травмирующих) факто­ров. Патогенные факторы оказывают влияние как на особенности, так и на выраженность психопатологи­ческих проявлений психопатии. В последнее время были выделены так называемые акцентированные лич­ности (К. Леонгард). Эти личности занимают как бы промежуточное положение между психически здоро­выми людьми и психопатическими личностям-и. У них нет, если можно так определить, психопатического дефекта личности, но по своим особенностям они отли­чаются от обычных людей. Эти особенности (акцент)

310

не рассматриваются как проявление болезни, хотя имеют свои психические разновидности и в трудных для личности условиях могут быть причиной срыва адаптации, нарушения межличностных отношений. Общие психопатологические проявления психопатий связаны с дисгармоническими особенностями лично­сти. Последние определяют структуру этих рас­стройств.

При всем многообразии клинических проявлений психопатии, выражающихся в различных формах, все же можно выделить общие особенности. При психо­патии не отмечаются, как правило, расстройства вос­приятий в форме галлюцинаций. Однако возможны отдельные иллюзорные нарушения в условиях аффек­тивной напряженности. Возможно также нарушение ощущений в форме сенестопатии. Эти сенестопатии сходны с теми, которые могут встречаться при отдель­ных соматических заболеваниях. Психопатии не со­провождаются интеллектуальной патологией, как это имеет место при других психических заболеваниях в связи с органическим поражением ЦНС или шизо­френии. Вместе с тем лица с психопатией отличаются обычно несколько особым складом мышления в оценке собственного «Я», понимании своей роли в межлич­ностных отношениях. Имеется тенденция к односто­роннему отбору информации, т. е. той информации, которая отвечает установкам личности и имеет для нее особую эмоциональную значимость. В то же время другая информация, не отвечающая или противоре­чащая этим критериям, игнорируется и отвергается. В связи с этим самооценка и понимание сущности межличностных отношений, особенно когда затронуты собственные интересы, бывает далеко не объективной и ошибочной. На этом основании указывалось на относительную интеллектуальную недостаточность больных психопатией. Известно, что больные психо­патией не в состоянии полностью извлекать необходи­мого урока из своих ^ошибок. Проявляя известную несостоятельность в оценке явлений и событий, эмо­ционально значимых для них, в понимании абстракт­ных категорий они обнаруживают те же способности и возможности, что и психически здоровые люди.

Наиболее выраженные нарушения у психопатиче­ских личностей наблюдаются в эмоционально-волевых сферах. Эмоциональные реакции у одних отличаются

311

чрезмерной выраженностью, с бурными вспышками гнева и агрессивным поведением, у других — с пере­живанием чувства собственной неполноценности, постоянной тревогой, страхом. Это послужило осно­ванием считать психопатами тех лиц, от особенностей характера которых страдают окружающие или они сами. Эти аффективные проявления относятся к кате­гориям элементарных эмоций, они как бы доминируют в аффективной жизни больного. Это обстоятельство дало повод некоторым специалистам считать главным признаком психопатии недоразвитие высших эмоций и квалифицировать их как олиготимии. Волевые рас­стройства при психопатии выражаются в недостаточ­ности, а иногда и в полном отсутствии контроля за аффективными реакциями и поведением, определяе­мыми аффективными стимулами, снижением общих регулирующих и адаптационных механизмов личности. Среди многообразной симптоматики психопатии можно выделить психопатологические проявления, свойствен­ные тому или другому варианту психопатии, а также психические нарушения, наблюдаемые при неврозах: повышенная утомляемость, головные боли, расстрой­ства сна и др. Невротические симптомы постоянно сопровождают состояние декомпенсации и могут воз­никнуть под влиянием неблагоприятных факторов, а также в связи с особенностями динамики. Психопати­ческие свойства личности ведут часто к конфликту, конфликт вызывает психогенную реакцию, после нее течение психопатий утяжеляется («психопатический цикл») [Кербиков О. В., 1963]. Декомпенсирующими психопатическую личность факторами могут быть со­матические и инфекционные заболевания, интокси­кации, эмоциональные стрессы.

С момента выделения психопатий в отдельную клиническую группу постоянно предпринимаются по­пытки систематизировать их проявления. Предлагае­мые в различное время классификации психопатии строились преимущественно на основе клинического принципа с выделением для отдельных их форм ве­дущих психических расстройств. По характеру таких ведущих расстройств определялось и название формы.

Так, в действующей в настоящее время МКБ IX, подготовленной ВОЗ, выделяются следующие формы психопатий: возбудимая, параноидная, шизоидная,, психастеническая, истерическая, аффективная и др.

312

Возбудимая психопатия

Эта форма психопатии отличается бурными аф­фективными проявлениями раздражения, недовольства и гнева в ситуациях, которые не отвечают интересам больного, или в случаях, когда ему может казаться, что ущемляют его права и т. д. Вне обстоятельств, эмоционально значимых для больного, его аффектив­ные реакции могут быть вполне адекватны. Поведение и действия протекают в вышеназванных условиях без достаточной логической оценки, без учета возможных их последствий. Порой они могут быть почти импуль­сивными. Лица с такой формой психопатии легко вступают в конфликты с окружающими и нередко со­вершают агрессивные поступки. В связи с этим у них часто возникают напряженные отношения в коллек­тиве. Все это часто бывает причиной стресса, вызы­вающего декомпенсацию состояний у психопатиче­ских личностей. Адекватного осознания неправиль­ности своих реакций и поведения у них, как правило, не бывает. Постоянно имеется тенденция находить причины и обстоятельства, оправдывающие такое поведение.

Больной К., 30 лет. Дядя его по линии отца умер от белой горячки. Отец страдал хроническим алкоголизмом, неоднократно находился на лечении в психиатрической больнице, ушел из семьи, когда больному было 14 лет. По характеру это вспыльчивый, кон­фликтный человек, в состоянии опьянения у него обнаруживались перверзные тенденции. В настоящее время осужден за злостное хулиганство.

Мать — медицинская сестра, _ мягкая, отзывчивая, очень пере­живает по поводу госпитализации сына.

Мальчик родился в срок, от первой беременности, протекавшей нормально. В грудном возрасте, по словам матери, «доставлял много хлопот», был крикливым, плохо спал. Иногда возникали приступы длительного плача «до синевы». В дошкольном возрасте посещал ясли и детский сад. Воспитатели считали его трудным ребенком. Был очень подвижным, драчливым. Во время ссор со сверстниками громко кричал, старался поцарапать лицо, укусить. В ответ на наказание падал на пол, бился головой и т. д. Дома также был очень капризным и плаксивым.

В школу пошел с 7 лет. В младших классах успевал плохо. Учителя отмечали его крайнюю неусидчивость, ранимость, обидчи­вость при неплохих интеллектуальных способностях. С другими учениками у него часто возникали ссоры, драки; мать неодно­кратно вызывали в школу по поводу плохого поведения сына. Свободное время в основном проводил на улице, играть предпочи­тал в подвижные игры с детьми более младшего возраста. В семье в этот период вследствие алкоголизма отца стали обостряться отношения. В состоянии опьянения отец часто избивал жену и

313

сыла, неоднократно выгонял их из дома. Больной вынужден был переехать вместе с матерью на некоторое время к бабушке, которая и занималась его воспитанием в течение нескольких лет. В стар­ших классах конфликтность больного еще более усилилась. Стал грубить учителям, во время уроков демонстративно занимался по­сторонними делами, в ответ на замечания вставал и уходил из класса. Возненавидел учителя биологии, который предъявлял к нему жесткие требования по поводу дисциплины. После одного из кон­фликтов разбил камнем стекло в кабинете этого педагога, а затем задушил на глазах у младших школьников морскую свинку из живого уголка. Больной говорит, что получил большое удоволь­ствие, видя возмущение и растерянность учителей. Был исключен из школы, продолжил учебу в ПТУ. В этот период мать вновь сошлась с отцом, который сразу же стал вовлекать в пьянство 14-летнего сына. Все свое свободное время проводил на улице, в компаниях асоциальных подростков. В этот период стал особенно вспыльчив, драчлив. В возрасте 15 лет был поставлен на учет, в милиции, так как отнимал деньги у младших школьников. Стал часто приходить домой в нетрезвом виде, бил мать, угрожал убить бабушку.

Сексуальное влечение было сильно выражено. Периодически онанировал с 14 лет. С 15-летнего возраста начались частые по­ловые связи. В 16 лет в состоянии алкогольного опьянения жестоко избил пожилого человека, который сделал больному замечание. Был осужден на три года лишения свободы.

После отбытия срока заключения устроился работать шофером на автобазу. На работе сложились конфликтные отношения с представителями администрации, вынужден был уйти на другое предприятие. За последние пять лет сменил четыре места службы. В настоящее время работает слесарем в гараже.

Женился в 1975 г. по любви, от брака имеет дочь 3 лет. В последнее время стал злоупотреблять алкоголем, усилилась раз­дражительность, вспыльчивость. В семье участились скандалы. По настоянию жены и матери обратился в клинику с просьбой помочь избавиться от вспыльчивости и раздражительности.

Соматическое состояние: больной среднего роста, атлетического телосложения, несколько повышенного питания. Патологии внут­ренних органов нет.

В неврологическом статусе признаков органического поражения головного мозга не выявляется. Отмечаются вегетативная лабиль­ность, легкость вазомоторных реакций, гипергидроз ладоней, костей и стоп, красный дермографизм. На рентгенограмме черепа и при исследовании глазного дна патологических изменений выявлено не было.

Психическое состояние: больной правильно ориентирован во времени, месте, собстведшой личности. В беседу вступает неохотно, держится настороженно. На вопросы отвечает односложно. Посте­пенно оживляется, начинает активно жаловаться на свою вспыль­чивость, невыдержанность, говорит, что иногда чувствует себя как бы наэлектризованным — достаточно одного слова, чтобы вступить в драку. С раздражением вспоминает свою жену и мать, считает, что они не понимают, умышленно выводят его из себя. Свою алкого­лизацию объясняет стремлением «хоть немного расслабиться». Постоянные конфликты на работе расценивает как следствие предубежденного отношения к его асоциальному прошлому со сто­роны администрации. Считает, что он — человек, «умеющий по-

314

стоять за себя», но несколько невыдержанный, и излишняя взрыв­чатость мешает ему в жизни.

При вопросах, связанных с его асоциальным поведением, воз­буждается, краснеет, в грубой форме категорически отказывается отвечать. В отделении общается в основном с болшыми алкого­лизмом. Настроение сниженное, отмечаются периоды дисфории. Часто возникают конфликты с медицинским персоналом, связанные с нарушением режима. На помещение в наблюдательную палату отреагировал агрессивно — ударил санитара. За время пребывания в клинике продуктивной психопатологической симптоматики не вы­явлено. Интеллектуальных расстройств не отмечается. Критика к своему состоянию снижена. После очередного конфликта был выписан по собственному настоятельному требованию.

Параноидная (паранойяльная) психопатия

Лица с этой формой психопатии имеют склонность к образованию сверхценных и паранойяльных идей. Сверхценные и паранойяльные идеи могут иметь раз­личное содержание: отношения, ревности, изобрета­тельства, реформаторства и т. д. Развитию таких идей способствуют два фактора: с одной стороны, раз­личные обстоятельства, служащие как бы стимулом к возникновению таких идей, а с другой — своеобраз­ный склад личности.

Важными предпосылками могут быть- факты не­оправданного отрицательного отношения или случай­ные эпизоды такого отношения к больному, поводы для подозрения в неверности одного из супругов, пред­ложение об изобретении, не получившее признание, и т. д. Эти факты действительно имеют место, однако лица, склонные к проявлению этой формы психопатии, придают им чрезмерное значение. У таких лиц имеется тенденция игнорировать факты, не совпадающие с их концепцией, и подбирать и фиксироваться на тех из них, которые подтверждают ее. Эти лица отличаются повышенной инертностью психических процессов, за-стреванием на неприятных эмоциональных пережива­ниях, обусловленных преимущественно проблемами межличностных отношений. Вместе с тем им свойст­венна переоценка своих способностей и возможностей. Сверхценные и особенно паранойяльные идеи приоб­ретают особую значимость для больного, занимают доминирующее положение в его сознании. Будучи эмоционально насыщенными, они оказывают опреде­ляющее влияние на его поступки и поведение. В на­чальных проявлениях это чаще всего варианты сверх-

315

ценных идей, они доступны коррекции, однако критика к ним нередко бывает временной. Сохраняющиеся проблемы межличностных отношений, решение кото­рых часто невозможно из-за нереалистического пони­мания таких проблем психопатическими личностями, приводят не только к сохранению сверхценных и пара­нойяльных идей, но и к их дальнейшему развитию, си­стематизации и упрочиванию.

Больная К., 43 лет, врач. Отец — кадровый офицер Советской Армии, погиб в период Великой Отечественной войны. По харак­теру был волевым, решительным, спокойным, к дочери относился тепло. Мать мнительная, тревожная, всегда очень волновалась за здоровье дочери, умерла три года назад.

Больная родилась в срок первым ребенком в семье. Роды про­текали без осложнений. Раннее развитие без особенностей. Росла общительной, подвижной. В школу пошла с 7 лет. В младших классах училась только на «отлично», занималась общественной работой. Всегда стремилась руководить, управлять другими деть­ми, из-за чего часто возникали ссоры со сверстниками. В старших классах успеваемость несколько снизилась, ухудшилось поведение. Сложились конфликтные отношения с преподавателями матема­тики и химии. Считала, что они незаслуженно придираются к ней по мелочам, умышленно пытаются унизить и оскорбить. На уроках пререкалась с учителями, постоянно вступала в споры, упорно от­стаивала свое мнение. В это же время стала сильно увлекаться биологией. Все свое свободное время проводила в библиотеке, чи­тала различную специальную литературу, посещала зоологический кружок при зоопарке. Стала пропускать занятия в школе. Считала, что половина предметов ей просто ни к чему, так как она все равно будет биологом. В отношениях с товарищами оставалась резкой, прямолинейной. После окончания школы пыталась поступить в МГУ им. М. В. Ломоносова на биофак. Поступила в медицинский институт.

В группе с однокурсниками сразу сложились конфликтные взаимоотношения, так как она постоянно требовала от товарищей выполнения всех дисциплинарных требований. Выступала на собра­ниях с острой критикой в адрес «злостных прогульщиков и лен­тяев», а после того как студенты обратились в деканат с просьбой о переводе ее в другую группу, сразу написала письмо в редакцию одной из центральных газет, в котором говорила о зажиме критики в стенах института. Была создана комиссия, разбиравшая в тече­ние длительного времени этот конфликт.

После окончания института была направлена на работу в рай­онную больницу. Со своими профессиональными обязанностями справлялась очень хорошо, характеризовалась как ответственный, исполнительный работник. Однако по отношению к среднему и младшему медицинскому персоналу была крайне требовательна. Шести медицинским сестрам по ее настоянию было объявлено адми­нистративное взыскание, после чего все они подали заявление об увольнении.

В 1967 г. вышла замуж по любви. После рождения дочери в 1968 г. ухудшились отношения с мужем, считает его эгоистом; который думает только о себе. Подала документы на развод, но

316

когда узнала, что муж встречается с другой женщиной, пришла к нему на работу и устроила скандал в присутствии сослуживцев, затем обратилась в местком с жалобой на аморальное поведение супруга. Упорно добивалась проведения товарищеского суда. В этот период расстроился сон, пропал аппетит, стали беспокоить головные боли. Состояние нормализовалось после развода, когда муж переехал жить в другой город.

Последние годы больная проживала с матерью и дочерью, рабо­тала в поликлинике.

Полгода назад у больной возник конфликт с заведующим от­деления. Она обратилась с жалобой к администрации на то, что он нарушает дисциплину, неправильно оформляет и выдает боль­ничные листы. При проверке факты не подтвердились. Тогда больная обратилась с жалобой на администрацию поликлиники в вышестоящие инстанции, в которой обвиняла главного врача в «по-крывательстве мошенника». После повторной проверки факты, изло­женные в жалобе, вновь не подтвердились.

За последние месяцы больная разослала более 20 писем раз­личным ответственным лицам, в которых говорится о «нездоровой атмосфере, царящей в учреждении». Обвиняет проверяющих това­рищей в формализме и бездушном отношении к ней. Приводит многочисленные доводы и «доказательства» зажима критики. Утверждает, что ее противники нахедятся в сговоре с проверяю­щими. Требует назначения объективной и компетентной комиссии. Говорит, что подвергается на работе всяческим преследованиям: «умышленно составляют самый неудобный график дежурств, портят ее медицинскую документацию, выкрадывают амбулаторные карты больных».

Однажды после очередного конфликта с заведующим отделе­ния ударила по лицу больного, который случайно в ее отсутствие зашел в ее кабинет. Была направлена в психиатрическую больницу на обследование.

Соматическое состояние: больная астенического телосложения, несколько пониженного питания. Кожные покровы бледные. Пато­логических изменений внутренних органов нет.

Неврологическое состояние: признаков органического пораже­ния ЦНС не выявляется. Поверхностная и глубокая чувстви­тельность не изменена. Краниограмма и глазное дно без особен­ностей.

Психическое состояние: больная ориентирована правильно. Со­знание ясное. Держится настороженно. Сидит • на краю стула, резко выпрямив спину и расправив плечи. Руки скрещены на груди. Губы плотно сжаты, смотрит исподлобья. На вопросы отве­чает кр.айне неохотно, односложно. Постепенно оживляется, с возмущением многословно рассказывает о сложившейся ситуации на работе, долго и обстоятельно говорит о кознях недоброжела­телей. Сосредоточена на переживаниях, связанных с неприятно­стями.

О случившемся инциденте говорит следующее: последнее время была возбуждена конфликтной ситуацией, после ссоры с заведую­щим, войдя в кабинет и увидев постороннего человека, что-то рас­сматривающего на столе, решила, что он подослан с целью похи­щения ее документации. О происшедшем сожалеет.

Фон настроения снижен. Предъявляет жалобы на головные боли, бессонницу. Обманов восприятия не выявляется. Настаивает на немедленной выписке. Больной себя не считает.

317

Шизоидная психопатия

Лица с шизоидной психопатией отличаются необ­щительностью, замкнутостью, крайне трудно вступают в контакт с окружающими. В детстве они любят играть в одиночестве в тихие и спокойные игры, чаще всего дома, никогда не делятся своими переживаниями с родителями, со сверстниками не могут найти обще­го языка. В дальнейшем в силу обстоятельств заводят с окружающими дружеские отношения, но контакт всегда формальный. В зависимости от преобладания черт чрезмерной чувствительности или эмоциональной холодности выделяются экспансивные и сенситив-ные шизоиды. Сенситивные шизоиды отли­чаются повышенной ранимостью, чрезмерно болезнен­ной обидчивостью, вместе с тем они довольно злопа­мятны, подолгу переживают проявленную в свой адрес грубость или незначительную обиду.

Экспансивные шизоиды, напротив, отли­чаются элементами эмоциональной «анестезии» по отношению к окружающим. Они нисколько не счи­таются с чужим мнением, во всем полагаются на свои взгляды, в отношении с другими людьми высокомер­ны, холодны. В профессиональных взаимоотношениях всегда отличаются сухостью и официальностью. И, ко­нечно, основной чертой является безразличие к окру­жающим, что особенно ярко может проявляться в отношении отдельных лиц и близких (родители, род­ственники и т. д.).

Больной К., 28 лет, физик. Бабушка со стороны отца страдала каким-то психическим заболеванием, умерла в психиатрической больнице. Отец по характеру замкнутый, малообщительный, в на­стоящее время проживает отдельно от семьи. Мать энергичная, отзывчивая, живая, по профессии музыкант.

Больной родился в срок первым ребенком в семье. Беремен­ность и роды протекали без особенностей. В раннем детском возрасте больной был замкнутым, медлительным. Воспитатели в детском саду отмечали его неряшливость, неорганизованность. Больной мог подолгу сидеть в раздевалке полуодетым, всегда задерживался с едой и был очень неопрятным. Предпочитал тихие,-спокойные игры. Родители много и охотно занимались с ребенком. Еще до поступления в школу больной научился читать и был знаком с элементарными арифметическими правилами. В школу пошел с 7 лет. Учился очень хорошо, особенно легко давались точ­ные науки. Однако очень не любил физкультуру, так как был неловким и неуклюжим. У больного была своеобразная подпрыги­вающая походка, одноклассники дразнили его, иногда издевались над ним. В 11-летнем возрасте больной очень увлекся физикой. Почти все свободное время проводил в библиотеке, охотно посещал

318

физический кружок во Дворце пионеров. Неоднократно поражал взрослых своими широкими познаниями в области физики. Всегда сильно переживал любые неприятности, связанные с его учением. Однажды, потеряв редкий справочник, громко рыдал в течение не­скольких часов, а затем долгое время находился в подавленном настроении. В то же время совершенно спокойно отнесся к разводу матери с отцом. Узнав об этом, некоторое время был мрачен, потом пожал плечами и пошел готовиться к очередной олимпиаде. В 7-м классе перешел учиться в школу с физико-математическим уклоном. Учился очень хорошо. Отношения с одноклассниками были напря­женными, так как те считали его «зазнайкой и выскочкой». Стал очень стесняться своей подпрыгивающей походки. Особенно усили­валась неловкость при общении с девушками. Школу окончил с золотой медалью, сдал успешно все экзамены в институт. Неко­торое время жил в общежитии, но вскоре вернулся домой, так как не смог приспособиться к изменившимся бытовым условиям (очень мешал постоянный шум, не мог правильно распределять деньги, трудно сходился с людьми и т. д.). В институте подружился с двумя сокурсниками, много и охотно с ними беседовал, однако категорически отказывался посещать студенческие компании, пред­почитал разговоры на отвлеченные темы. После окончания инсти­тута был принят в аспирантуру и защитил успешно кандидатскую диссертацию. Поступил на работу в НИИ, где работает и по на­стоящее время. С коллегами по работе отношения сдержанные, деловые. Два года назад познакомился с девушкой, сильно привя­зался к ней, долго ухаживал, но предложение сделать не решился, так как считал, что женитьба помешает его научной работе. В последнее время сорвались два научных эксперимента, с которыми больной связывал большие надежды, после чего ухудшился сон, появились головные боли и подавленное настроение. Сказал матери, с которой находится в хороших отношениях, что хочет отдохнуть И полечиться. По ее настоянию обратился за помощью к психи­атру.

Соматическое состояние: больной астенического телосложения, несколько пониженного питания. Кожные покровы бледные. Патоло­гических изменений внутренних органов не выявлено.

Неврологическое состояние: признаков органического пораже­ния ЦНС не выявляется. Краниограмма и глазное дно без осо­бенностей.

Психическое состояние: правильно ориентирован во времени, месте, собственной личности. Передвигается по отделению под­прыгивающей походкой, широко размахивая руками. Движения резкие, угловатые. В беседу вступает неохотно. На вопросы отвечает неторопливо, односложно, по существу. Во время беседы становится несколько мягче, доверчивее. Высказывает многочисленные невроти­ческие жалобы. Настроение подавленное. Свое состояние связывает с неудачами, преследующими его в последнее время. В отделении общается только с «сознательными больными». Охотно читает спе­циальную литературу по физике, играет в шахматы. Настроение с течением времени выровнялось. Самооценка повышена: не выносит никаких замечаний в свой адрес. Тяготится пребыванием в отде­лении. Интеллект высокий. Хорошие интеллектуальные способности сочетаются с недостаточной осведомленностью в ряде практических вопросов, пассивностью и прямолинейностью в оценке отдельных конкретных ситуаций. Продуктивной психопатологической симпто­матики не выявляется.

319

Психастеническая психопатия

Ядром психастенической личности является тре­вожность и неуверенность в себе. С детства у таких лиц отмечается застенчивость, повышенная впечатли­тельность, постоянная боязнь сделать что-нибудь не так. В школе, выходя к доске отвечать, они боятся, что не вспомнят выученный материал, в гостях не ре­шаются лишний раз что-либо сделать, сказать слово из опасения, что обязательно сделают это не так, как надо. Будучи взрослыми, они постоянно во всем сомне­ваются, неуверены в себе, в своих делах, в правиль­ности своего поведения, нерешительны в общении с окружающими. Взаимоотношения с другими людьми для них представляют порой большую сложность. Им несвойственны порывы, спонтанные побуждения. Прежде чем сделать какой-либо шаг, они мучительно долго оценивают его, сомневаются в его целесооб­разности.

Больная М., 40 лет, инженер. Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Отец мягкий, отзывчивый, очень любил дочь, умер, когда ей было 5 лет. Мать спокойная, решитель­ная, волевая, в настоящее время на пенсии, проживает вместе с больной. Беременность и роды у матери протекали нормально. В раннем детском возрасте больная была общительным, подвижным ребенком. Посещала ясли, детский сад. Воспитатели отмечали, что девочка была пугливой, очень переживала, если мать задержи­валась с работы, рыдала, громко кричала. В 5-летнем возрасте очень испугалась дворовой собаки; в течение долгого времени при виде собак плакала, звала на помощь взрослых.

В школу пошла с 7 лет. Училась хорошо, была аккуратной и исполнительной. Учителя часто ставили ее в пример другим детям. Мать пророчила дочери большое будущее, устроила ее в музыкальную школу, мечтала о ее поступлении в консерваторию. В старших классах стала успевать несколько хуже. Очень стесня­лась отвечать у доски. Иногда не отвечала даже выученный мате­риал, так как боялась, что «ребята подумают будто я выскочка». По многу часов ежедневно играла на фортепиано — готовилась к выпускным экзаменам в музыкальной школе. Сильно волнова­лась перед выступлением, целую ночь не спала, так как переживала возможный провал, а утром на концерт не пошла, так как «не смогла ^себя заставить». Только после настоятельных просьб и тре­бований матери сдала выпускные экзамены, но в консерваторию поступать категорически отказалась. Нередко возвращалась к мысли о своей неполноценности и несостоятельности.

С большим трудом поступила в технический институт. Перед экзаменами не могла справиться с волнением. Чтобы не провалиться, утром всегда вставала с правой ноги, в институт ездила только на транспорте с четным номером, одевалась всегда в одно и то же платье.

В 20 лет вышла замуж. Через два года родила сына. Ребенок

320

болел в первые годы жизни. Больная очень беспокоилась о состоя­нии его здоровья. Постоянно обращалась в различные лечебные учреждения, клиники, к крупным специалистам. У ребенка ника­ких патологических изменений не обнаруживали, но больная про­должала считать его тяжелобольным. Оберегала от физических нагрузок, в школе добилась освобождения от занятий физкуль­турой, сильно переживала, что может что-либо произойти. На работе ее считают аккуратным и ответственным сотрудником, поручают наиболее сложные, требующие большой точности зада­ния. В последние годы стала с трудом справляться с привычной ранее нагрузкой: стала подолгу задерживаться в отделе, по не­скольку раз проверяла собственные расчеты.

В мае этого года сына призвали в армию. Тяжело пережи­вает разлуку. Если письма задерживаются, то долго не находит себе места, родным говорит, что чувствует, что с сыном произошло какое-то несчастье. Трижды звонила в часть, волновалась, что что-то произошло. В последнее время у больной резко снизилась работоспособность, нарушился сон, ее постоянно мучает страх за сына. С этими жалобами она обратилась с просьбой о стацио-нировании.

Соматическое состояние: больная астенического телосложения, несколько пониженного питания. Патологии внутренних органов не отмечается.

Неврологическое состояние: признаков органического пораже­ния ЦНС не выявлено. Краниограмма и глазное дно без особен­ностей.

Психическое состояние: больная ориентирована правильно. В беседу вступает неохотно. Постепенно оживляется, предъявляет многочисленные жалобы на состояние здоровья. Сосредоточена на переживаниях, связанных с сыном. Сама говорит об их необос­нованности, но самостоятельно справиться с возникающим чувст­вом тревоги не может: «Постоянно думаю, что с сыном может что-то случиться: попадет в аварию, получит серьезную травму, будет убит во время учений и т. д.». Фон настроения снижен. Интеллект сохранен. Обманов чувств не выявляется. К своему состоянию относится с критикой. Просит провести ей курс «успо­каивающей терапии».

Истерическая психопатия

321

Истерическая психопатия проявляется особым, рассчитанным на внешний эффект поведением и исте­рическими реакциями. Истерическая форма поведения характеризуется театральностью, нарочитостью, стрем­лением представлять свои действия в выгодном свете, приписывая себе несвойственные достоинства и поло­жительные качества или просто придумывая какие-либо эффектные события, где рассказчик играет главную, зачастую героическую роль. Нередко в зави­симости от ситуации и установки больного истери­ческие формы поведения легко видоизменяются. Так, если в определенной ситуации это выгодно или более

11—603

выигрышно, то больные будут держаться подчеркнуто скромно, стремясь вызвать к себе жалость, повышен­ное сочувствие. Им также свойственны и другие прие­мы, но всегда имеется желание обратить на себя вни­мание, подчеркнуть свою значимость особым выра­жением лица, жестами и одеждой в зависимости от той роли, на которую они претендуют или пытаются играть в жизни. Эти лица общительны, легко знако­мятся и вступают в различные отношения с другими. Их интересы и привязанности непостоянны. Все зави­сит от того, в какой мере они согласуются с их эго­центрическими установками. Личности истерического склада неспособны к длительным серьезным усилиям, и их интересы носят поверхностный характер, а чув­ство привязанности и лояльность к другим людям длятся до тех пор, пока отношения не противоречат их установкам. Такие принципы и мотивы в построе­нии межличностных отношений у психопатов с истери­ческой формой часто ведут к возникновению конфлик­тов в семье и на работе и развитию у них декомпен­сации и срыву адаптации. Больные с истерической психопатией склонны к чрезмерным аффективным реакциям. При декомпенсации наблюдаются различ­ные истерические проявления: истерическая афазия, афония, обмороки, разнообразные припадки, блефа-роспазм и т. д. (см. Истерический невроз).

Больная 3., 25 лет, манекенщица. Наследственность психи­ческими заболеваниями не отягощена. Отец волевой, решитель­ный, эмоционально несколько холодный, руководитель крупного предприятия. Мать вспыльчивая, эксцентричная, в прошлом — артистка балета, в настоящее время — домохозяйка. Беременность и роды у матери протекали без осложнений. В раннем детском возрасте больная была капризной, воспитывалась дома. В дет­стве часто болела, была любимицей бабушки, которая выполняла все требования и желания внучки. С детства больная предпо­читала общество взрослых. Еще до поступления в школу научи­лась читать, знала наизусть много стихов и песен. В начальных классах училась хорошо, люб,ила отвечать у доски, активно при­нимала участие в детских утренниках. Ревниво относилась к успе­хам других ребят. Однажды во 2-м классе даже расплакалась, когда учительница отозвалась с похвалой об успехах ее подруги. Дома больную постоянно баловали. Отец, в силу производствен­ной загруженности практически не занимался ее воспитанием, стремился компенсировать недостатки внимания большим коли­чеством игрушек, вещей, которые часто привозил из командиро­вок. В школе девочка активно занималась общественной работой, была старостой класса, посещала танцевальный кружок, изучала английский язык на городских курсах. В старших классах пове­дение ее изменилось, Стала грубить учителям, пропускала заня-

322

тия, выкрасила волосы в огненно-рыжий цвет, в школу неодно­ кратно приходила в заплатанных старых джинсах, начала курить. Постоянно стремилась быть в центре внимания одноклассников, производить впечатление своим «независимым» поведением и внешним видом. На замечания учителей часто давала аффективные реакции. Однажды демонстративно перед всем классом разорвала свой дневник, в другой раз после конфликта с преподавателем на глазах у учащихся выбросила из окна классный журнал, в ответ на требование пройти к директору громко рассмеялась в лицо учителю и вышла, хлопнув дверью. Подругам рассказывала, что познакомилась с солистом популярного молодежного ансамбля и летом поедет с ним на гастроли. Охотно говорила о богемной жизни, которую якобы ведут ее новые знакомые, показывала различные иностранные безделушки, подарки ее друзей, привезен­ ные из-за границы. /

Дома требовала от матери и бабушки дорогую одежду, зна­чительные суммы на «карманные расходы». В случае отказа громко рыдала, кричала, что «одета как уборщица». Дважды после ссор с отцом уходила из дома и жила по нескольку дней у по­други. После окончания школы поступала в институт иностранных языков, но не прошла по конкурсу. Сильно переживала неудачу, долгое время скрывала ее от своих подруг и знакомых. Всем го­ворила, что занимается на спецкурсах для подготовки специалис­тов для работы за рубежом, но сама уже работала в универмаге контролером.

В 18 лет вышла замуж за офицера, который был старше ее на 15 лет. Семейная жизнь складывалась неудачно. Первое время была домохозяйкой, жили на зарплату мужа, затем поступила на первый курс института иностранных языков. Детей иметь не хотела, так как считала, что «нужно сначала пожить для себя». Через два года мужа перевели на службу в один из отдаленных районов страны. Сама больная осталась в Москве, мотивируя это необходимостью завершить образование. Через полгода подала на развод, так как влюбилась в другого человека. Все свободное время проводила в компании молодых людей, посещала театры, рестораны. За академическую неуспеваемость была отчислена из иститута. Вышла замуж второй раз. Устроилась работать мане­кенщицей в Дом моделей.

Отношения со вторым мужем также не сложились; стали возникать часто ссоры, связанные в основном с материальным обеспечением семьи. Во время одного из конфликтов больная нанесла несколько порезов себе в область предплечий и с гром­кими рыданиями выбежала в коридор. Соседи вызвали «скорую помощь», и больная была стационирована в одно из отделений психиатрической больницы.

Соматическое состояние: больная нормостенического телосло­жения, несколько пониженного питания. В области нижней трети правого и левого предплечий имеются неглубокие резаные раны длиной 4 см справа, 5,5 см — слева. Патологических изменений внутренних органов не выявлено.

Неврологическое состояние: признаков органического пораже­ния ЦНС не выявлено. Краниограмма и глазное дно без особен­ностей.

Психическое состояние: манерна, часто театрально откидывает назад голову, сжимает виски кончиками пальцев, закрывает лицо руками и т. д. Выглядит моложе своих лет, аккуратно и со вку-

и 323

сом одета, тщательно причесана. В косметике преобладают яркие тона.

В беседу вступает охотно, говорит быстро, то повышая, то понижая тон в зависимости от темы разговора. Постоянно оце­нивает реакцию собеседников. Старается произвести благоприят­ное впечатление, вызвать сочувствие. Со слезами на глазах рас­сказывает о причинах суицидальной попытки. Во всем обвиняет мужа, который ее «жестоко оскорблял, преследовал, мучил». И когда муж во время очередной ссоры заявил, что хочет с ней развестись, то «чувство оскорбления и горя было столь велико, что не захотелось жить». Во время беседы всхлипывает, кусает носовой платок, постоянно поправляет прическу. Интеллект со­хранен. Мышление образное, эмотивное, больше конкретное. Пре­обладает зрительная память. В отделении быстро освоилась, на­строение выровнялось, из больницы не хотела выписываться. Во время многочисленных посещений родственников и мужа была демонстративно подавлена и говорила, что ей в этой жизни ничего не надо и т. д., но после ухода их всегда была оживлена, адек­ватно и быстро реагировала на шутки. После примирения с му­жем тут же выписалась из больницы.

Выше были приведены наиболее часто встречаю­щиеся варианты психопатий, предусмотренные Между­народной классификацией психических заболеваний (МКБ-9).

Далее будут отмечены и другие формы психопатий, выделяемые отдельными авторами.

Астеническая психопатия

Основным признаком этой психопатии, как это видно уже из названия, является повышенная утом­ляемость, невозможность длительно сосредоточиваться на одном занятии. В процессе работы у таких лиц быстро наступает усталость, нарушается внимание, снижается работоспособность. Описанные качества сопровождаются впечатлительностью, лабильностью настроения по отношению к внешним раздражителям. Так, какое-либо неприятное событие может вывести такого человека из обычного состояния и настроения на достаточно продолжительный срок. Наиболее часто встречающимся вариантом астенической психо­патии является ипохондрический (по П. Б. Ганнуш-кину).

Такие больные пребывают в постоянной тре­воге за свое здоровье. Быстро наступающая утомля­емость расценивается ими как признак какого-либо скрытого недуга, они все время проявляют повышен­ное внимание к своим внутренним ощущениям, при­слушиваются к себе.

Аффективные типы психопатий

В зависимости от преобладания у личности того или иного аффекта выделяются два варианта аффек­тивных психопатий: дистимичный и гипертимичный. Дистимичные личности отличаются несколько пессимистичным взглядом на жизнь, всегда скепти­чески относятся к проявлениям веселья и радости окружающими и сами радуются или веселятся исклю­чительно редко. В то же время любая неудача или несчастье действует на них значительно сильнее, чем на окружающих.

Такие лица склонны к некоторому самобичеванию и скептицизму как в отношении себя, так и окружаю­щих.

Гипертимичные личности всегда деятель­ны, активны, пребывают в хорошем настроении, го­ворливы, на жизнь смотрят оптимистично. Они всегда инициаторы в различных делах, активно занимаются общественной работой, руководят кружками, секция­ми. На работе они — «душа коллектива».

Психопатии неустойчивые

Больные с неустойчивой психопатией отличаются недоразвитием волевых качеств, повышенной внушае­мостью, отсутствием серьезных жизненных установок. Они живут одним днем, никогда не доводят начатое дело до конца. При постоянной стимуляции и конт­роле за их поведением со стороны им удается частично компенсироваться, как-то приспосабливаться в жизни. Будучи предоставлены самим себе, они ведут празд­ный образ жизни, легко вовлекаются в антисоциаль­ные группы, злоупотреблял- спиртными напитками и т. д.

Представленные выше описания форм психопатии даны несколько схематично. В чистом виде отдельные формы психопатии встречаются нечасто. Часто наблю­даются смешанные, где на ряду с ведущими призна­ками, свойственными определенному виду психопатии, имеются и другие, нетипичные для него. Можно от­метить известное родство между отдельными формами психопатии. Так, отмечается общность ряда проявле­ний, свойственных возбудимой форме психопатии и истерической, -психастенической и шизоидной психопа-

324

325

тиям, в то время как сочетание признаков истери­ческой и параноидной психопатий встречается крайне редко.

Акцентированные личности

Состояния, названные немецким психиатром К. Леонгардом акцентированными, также подразделя­ются на отдельные варианты. Некоторые из них на­поминают известные формы психопатий. Их ведущие признаки могут напоминать редуцированные прояв­ления соответствующих психопатий. Другие состояния по своим проявлениям отличаются от известных форм психопатии. Так, акцентированные личности имеют сходство со страдающими истерической психопатией. Они склонны к театральности, к самоутверждению в глазах окружающих и т. д. Однако эти проявления у них не столь ярки и общая дисгармоничность лич­ности выражена значительно меньше. Другие вари­анты акцентированных состояний меньше соответст­вуют формам известных психопатий, хотя среди них и обнаруживаются признаки дисгармонических свойств личности: ригидность, неуправляемость и др. В рамках акцентированных состояний часто встречаются смешан­ные варианты, включающие признаки разных типов акцентирования.

Акцентированные личности не являются патологи­ческими, более легко адаптируются в жизни, чем пси­хопатические, и их адаптация более устойчива, однако и у них в неблагоприятных условиях могут возникать состояния декомпенсации, а также патологическое развитие. При патологическом развитии имеется корре­ляция между отдельными типами акцентуации и самим характером развития.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Изучение этиологии и патогенеза психопатий на­чалось с момента их описания. В изучении определи­лись два основных направления. Психопатии ^рас-сматривали, с одной стороны, в связи с конститу­циональными типами личности, а с другой — с попыт­кой установления значения различных внешних фак­торов в происхождении психопатии. Взгляд на пси­хопатию как на проявление конституциональных свойств личности основывался по существу на на-

326

следственной их обусловленности. Появлению таких концепций способствовали развитие учения о кон­ституциональных особенностях личности в начале XX века, попытки установить связи между отдельны­ми конституциональными типами и эндогенными психическими заболеваниями, связать тип консти­туции с психическим складом личности. Однако та­кая концепция не вскрывала непосредственных меха­низмов развития психопатии, а положение об обус­ловленности психических особенностей человека его телосложением не получило признания.

Оценка внешних факторов в изучении психопатии проводилась в двух направлениях. Западные специа­листы, ориентирующиеся на теорию Фрейда, внешние факторы рассматривают как поводы для усиления подсознательных конфликтов личности, а психопато­логические проявления психопатии — как защитные механизмы личности и способ ее адаптации. Этот ме-, ханизм однозначно используется и для объяснения криминальных форм поведения. Лица с криминаль­ными формами поведения именуются ими антисоциаль­ными психопатами. Такой подход к выделению формы антисоциальной психопатии не отвечает элементарным методическим и научным требованиям. Вряд ли можно считать обоснованным выделение специальной формы на основе отдельного аспекта поведения, так как антисоциальное поведение может быть обусловлено многими причинами. Кроме того, квалификация ряда особенностей поведения социального значения может быть обусловлена классовыми позициями.

Прогрессивные отечественные и советские психи­атры в изучении сущности психопатий основывались на строго научных исследованиях с учетом последних достижений смежных наук и особенно нейрофизио­логии. Учение И. П. Павлова, исследования его уче­ников- открыли новые перспективы для понимания нейрофизиологических основ поведения человека и путей его исследования. Дисгармоническое, психопа­тическое формирование личности связывали с дефек­тами и пороками развития ЦНС. В ряде исследований было показано, что многие экзогенные факторы, дей­ствующие в пренатальном периоде, часто приводят в дальнейшем к формированию психопатической личности. Случаи, где наряду с психопатическими проявлениями имеются очевидные признаки пораже-

327

ния ЦНС, называются органическими психо­патиями.

Во всех случаях на формирование личности вли­яют наследственные и другие факторы. К таковым прежде всего следует отнести психологические, а также различные постнатальные вредности. Дисгар­моническое развитие личности определяется действи­ем комплекса факторов. Эффект такого комплексного влияния может быть многозначным. Это обуслов­лено степенью патогенности каждого из этих факто­ров, значимостью их действия в формировании тех или других дисгармонических черт личности. Специаль­ными исследованиями было показано, что патологи­ческие формы поведения у личностей с пре- и пост-натальными дефектами ЦНС чаще развивались тогда, когда они воспитывались в неблагоприятной психологической обстановке. В то же время развитие ребенка в семье с благоприятным психологическим климатом помогало компенсации дефекта. Исследо­ваниями показан сравнительно высокий процент лиц с психопатиями, воспитывавшихся в условиях так называемого неполного дома ', тяжелой конфликт­ной ситуации в семье. Отмечено также значение не­посредственных взаимоотношений родителей с ребен­ком для формирования его характерологических осо­бенностей. Так, чрезмерная опека ребенка ведет к развитию психастенических черт, воспитание по типу «кумира семьи» способствует формированию истери­ческих черт характера. Игнорирование нужд и инте­ресов ребенка, отсутствие эмоционального тепла в отношении к нему, воспитание по типу «Золушки» способствует формированию астенических черт, аф­фективной возбудимости и т. д. Воздействие на раз­витие личности таких факторов, как токсико-органи-ческие, генетические и психологические, может вы­звать гипертрофию одних психологических ее свойств и задержку других, в результате чего формируется дисгармоническая личность. Степень участия каждого из названных выше факторов в формировании пси­хопатии нередко трудно установить. С учетом преоб­ладающего влияния неблагоприятных психологических факторов (внутрисемейные отношения) выделены

¹ Под термином «неполный дом» в литературе по психиатрии имеется в виду отсутствие одного из родителей.

краевые, приобретенные психопатии; психопатии, в формировании которых основное значение име­ет наследственность,— ядерные, конституциональные (О. В. Кербиков).

В понимании нейрофизиологических основ психо­патии большое значение имели разработанные И. П. Павловым положения о типах высшей нервной деятельности и о сбалансированной деятельности первой и второй сигнальных систем, связанных соот­ветственно с образным и абстрактным мышлением. В свете этих данных получают объяснения отдельные формы психопатий: психастеническая и истерическая. Так, состояние высшей нервной деятельности у лиц психастенического склада характеризуется относи­тельной слабостью активности подкорковой области и первой сигнальной системы с" преобладанием вто­рой сигнальной системы. Такие соотношения в дея­тельности структурно-функциональных образований ЦНС приводят к преобладанию абстрактного мыш­ления, ослаблению связи с реальностью, неуверен­ности в своих действиях и поступках.

При истерии преобладание подкорковой и первой сигнальной систем предопределяют выраженную эмо­циональность и образность восприятия окружающе­го, реальности. Высокая аффективная заряженность отражается в характере мышления и поведения лиц с истерической формой психопатии.

Другой подход к изучению психопатии, получив­ший наиболее широкое распространение на Западе, особенно в США и Англии,— психодинамиче­ский. Согласно этой концепции, построенной на ме­тодологических позициях фрейдизма, психопатическое поведение обусловливается фиксацией на ранних стадиях развития. Формирование этих механизмов происходит в семье в результате особых взаимоот­ношений между ребенком и родителями. Выделяются генетические факторы, вызывающие фиксацию, комп­лексы и защитные психологические механизмы, кото­рые могут быть представлены как психопатологиче­скими проявлениями, так и криминальным поведе­нием.

Однако все эти соображения выводятся умо­зрительным психологическим путем, без убедительной научной аргументации. При этом семья как опреде­ляющий источник патологического формирования

329

328

личности рассматривается изолированно, вне социаль­ного положения и общесоциального влияния на пси­хологический климат внутрисемейных отношений.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Распознавание отдельных форм психопатических состояний не представляет больших трудностей. Так как они проявляются, как правило, в межлич­ностных отношениях, то их постоянно замечают окру­жающие. К ним прежде всего могут быть отнесены возбудимая и истерическая формы психопатий. Бо­лее трудными для распознавания являются параной­яльные формы психопатии, включая паранойяльное развитие. Нелегко установить необоснованность притя­заний или подозрений лиц с этими формами психо­патий. События освещаются заинтересованным лицом в искаженном виде. Но они излагаются так убеди­тельно, что при отсутствии объективной информации кажутся правдоподобными. Эти лица вызывают у многих сочувствие и поддержку. Со временем система патологической трактовки расширяется и усложняет­ся, включаются новые лица и события. Однако в от­личие от бредовых идей при психозах данные пато­логические образования тесно связаны с конкретными событиями, отсутствует явное противоречие здравому смыслу. Паранойяльные системы достаточно устой­чивы, сохраняются многие годы. Вместе с тем они могут быть доступны временной коррекции и дезакту-ализации при изменении обстоятельств, приведших к их возникновению. Важным обстоятельством для диагностики этой формы психопатии служат и типо­логические особенности личности.

Значительные трудности возникают при диагно­стике шизоидной и психастенической форм психопа­тии. Лица с этими формами психопатии обычно не создают проблем и трудностей для окружающих. Первые не испытывают потребности в общении с окружающими, последние стремятся к общению, но в силу своей нерешительности и неуверенности избе­гают его. Эти черты присущи и психически здоровым людям. И здесь необходимо определить степень их выраженности.

К важным критериям оценки состояния лица как психопатическое следует прежде всего отнести те чер­ты личности, которые мешают адекватному приспо-

ззо

соблению к жизни. Для квалификации отдельных форм психопатии важное значение имеют анамне­стические данные больных, которые помогают рас­крыть их психические особенности. При квалифи­кации и распознавании психопатии следует руковод­ствоваться как признаками, свойственными этой груп­пе расстройств в целом, так и критериями, типич­ными для отдельных форм.

Психопатии в отличие от заболеваний представ­ляют собой искаженный дисгармонический вариант личности, где психопатические признаки связаны с личностью и ее установками. Психопатии проявля­ются сравнительно рано. В юношеском возрасте, когда уже в основном складывается личность, можно диагностировать психопатии. Основные ее черты можно уже наблюдать в раннем возрасте. Эти вари­анты психопатий относятся к ядерным. Психопатии начинаются и во взрослом возрасте, но в связи с неблагоприятными обстоятельствами и пережива­ниями. Эти варианты патологических проявлений называются патологическим развитием личности.

Существенные трудности, возникают при отграни­чении психопатий от психопатоподобных состояний при других заболеваниях. Многие как эндогенные, так и экзогенные заболевания на различных этапах своего развития могут проявляться симптоматикой, сходной с психопатиями. В таких случаях эту симп­томатику называют психопатоподобной. Правильной диагностике помогает то, что такая психопатоподоб-ная симптоматика является одним из этапов в разви­тии основного заболевания. Кроме того, эта симпто­матика сосуществует с другими признаками основ­ного заболевания. Если речь идет об экзогенно-ток-сико-органическом заболевании, то здесь в определен­ный период возможно органическое поражение ЦНС, интеллектуально-мнестическое нарушение и т. д. При эндогенном заболевании, в частности шизофрении, психопатоподобная симптоматика может проявляться в периоде ремиссии, в то время как предшествующая клиническая картина — это выраженные психотиче­ские состояния. Особые трудности возникают при отграничении психопатоподобного начала шизофре­нии от психопатии. Здесь помогает выявление началь­ных изменений личности, свойственных шизофрении:

331

неадекватности поведения, вычурного характера, дру­гих симптомов, которые встречаются также при на­чальных проявлениях шизофрении.

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА

Лечение при психопатиях связано с большими трудностями. Как уже указывалось, психопатии не являются заболеваниями в собственном смысле этого слова. Если при лечении заболеваний основной целью является устранение болезненного процесса и его воз­можных проявлений, то при психопатии ведущее значение принадлежит перестройке личностных уста­новок, созданию правильного понимания принципов построения своих отношений с окружающими. Однако имеющиеся сейчас психотропные средства позволяют эффективно воздействовать лишь на отдельные про­явления психопатий.

Одно из ведущих мест в структуре многих психо­патических состояний занимают различные аффек­тивные расстройства. Назначение психотропных пре­паратов для устранения аффективной патологии или контроля эмоциональных проявлений должно прово­диться с учетом особенностей их симптоматики и возможного общего действия на состояние больного. При депрессивных расстройствах применяют анти­депрессанты, при тревожном состоянии — транкви­лизаторы, при сочетании депрессивной симптоматики с достаточно выраженными проявлениями тревоги — комбинацию антидепрессантов с препаратами нейро- "* лептического ряда. Учитывая, что психопатии не свойственны глубокие депрессии, обычно следует назначать легкие антидепрессанты. При психопатии часто отмечается нарушение сна. Иногда сон норма­лизуется после приема транквилизаторов. Если этого не происходит, следует назначать снотворное. При паранойяльных реакциях следует применять нейро-лептики. При сочетании паранойяльных реакций с аффективными лечение должно быть комбинирован­ным. При выборе психотропных средств для лечения психопатии необходимо отдавать предпочтение пре­паратам с более широким антипсихопатическим дей­ствием. К таким препаратам относится неулептил. Значение психотропной терапии особенно возрастает в случаях декомпенсации психопатии, когда заостря-

332

ются психопатические и невротические проявления.

По общему признанию специалистов, ведущая роль в лечении психопатии должна принадлежать психотерапии. Лишь с помощью психотерапии можно изменить установки личности, внести коррекцию в ее представление о своем «Я» и помочь найти пути построения правильных межличностных взаимоот­ношений. Психотерапия может быть разной — инди­видуальной и коллективной. Каждая из форм психо­терапии имеет свои достоинства. В коллективной психотерапии могут участвовать лица с улучшением состояния. Их пример будет играть положительную, стимулирующую роль для других. Два вида лечеб­ного воздействия — лекарственную и психотерапию — не следует противопоставлять друг другу. Они должны комбинироваться. И при правильном сочетании их лечебный эффект усиливается.

За рубежом в связи с психодинамическими воз­зрениями на природу психопатий их лечение проводится главным образом с помощью психоанализа. Цель такого лечения — выявление подсознательных комп­лексов, отреагирование их больным, коррекция пове­дения,. Психоанализ проводится индивидуально ме­сяцами и годами. С этими же целями применяется и психодрама. В специально разыгрываемых сценах, где больной может быть участником или только зри­телем, представляются эпизоды из его ранней жизни с целью помочь ему отреагировать болезненные комп­лексы. Положительные результаты обусловлены не особыми приемами лечения, а вниманием, уделяемым больному, и как бы выявлением механизмов возникно­вения его болезни.

Эффективность профилактики психопатий зависит как от общесоциальных условий жизни общества, так и от проведения специальных психогигиенических и медицинских мероприятий. Личность формируется в условиях активного влияния различных средовых социальных условий. На ранних этапах — это семья, детский сад, школа, школа профтехобучения, инсти­тут и т. д.

Советское здравоохранение в первые годы своего существования объявило одной из важнейших задач профилактику психопатии. Особое значение имеют меры, принятые по охране здоровья матери и ребенка, отвечающие целям первичной профилактики психо-

ззз

патии; предупреждению случаев пренатальных и пост-натальных повреждений; созданию условий для бла­гоприятного физического и психического развития детей. Особое значение в первичной профилактике психопатии принадлежит психологическим и педагоги­ческим мерам воздействия с целью создания опти­мального психологического климата для развития де­тей и подростков. Для раннего детского возраста основное значение имеет семья, характер сложивших­ся внутрисемейных отношений. Ребенок должен расти в обстановке ровного, теплого эмоционального отно­шения к нему.

По мере психического развития на ребенка начи­нают оказывать влияние и взаимоотношения роди­телей. Постоянные конфликты между родителями оставляют глубокий след в психике детей. Нередко они начинают в своем поведении и манерах подра­жать своим родителям.

Имеет значение также и характер отношения роди­телей к ребенку. Так, ребенок в первые годы жизни начинает проявлять активность, самостоятельность: пытается что-то сделать, принести и т. д. Родители нередко из-за опасения, что ребенок может нанести себе повреждение, или из каких-либо других сообра­жений подавляют его инициативу. Это может при­вести к безынициативности в его характере в даль­нейшем. Игнорирование бесконечных «почему» ребен­ка родителями способствует воспитанию у него чув­ства неуверенности и неполноценности.

Особое внимание должно быть уделено взаимо­отношениям с подростками. В этом возрасте проис­ходит существенная психическая перестройка. Начи­нается осознание своего «Я» как формирующейся личности. Этот процесс сопровождается попытками утверждения своего «Я», освобождения от зависимо­сти и авторитета родителей. Нередко это сопровож­дается пренебрежением советами родителей и стар­ших лиц, конфликтностью и грубостью во взаимоот­ношениях с ними. Состояние такой психической дис­гармоничности осложняется еще явлениями так на­зываемой акселерации. При акселерации наряду с ускоренным физическим развитием и формированием в условиях технического прогресса подростки владеют большим объемом информации. Вместе с тем отсут­ствие личного жизненного опыта ведет часто к непра-

334

вильному прогнозированию социального значения своих поступков. Здесь необходима тщательно про­думанная система отношений с подростками роди­телей и старших товарищей, помогающая преодо­леть период, который называют болезнью роста, с тем, чтобы не усугублять дисгармоничность личности подростка, удержать его от поступков, результаты которых могут иметь неблагоприятные последствия. В тех же случаях, когда усилия родителей, педагогов и старших лиц не дают должных результатов, следует обратиться за помощью к врачам-психиатрам.

Другой аспект профилактики, который можно назвать второй и третьей профилактикой, преследует цель предупредить усиление дисгармоничности лич­ности, возникновение декомпенсации, помочь компен­сировать личностные дефекты и обеспечить опти­мальную социальную адаптацию. Меры по проведению вторичной и третичной профилактики психопатий требуют специальных знаний. Здесь необходимо уметь распознать особенности дисгармонического проявле­ния личности и специфику условий, при которых эти признаки будут обостряться. Необходима пре­дупредительная или поддерживающая психотерапия. Последняя обязательно должна включать^ч-и семейную психотерапию, цель которой — способствовать нор­мализации внутрисемейных отношений. В социальной реабилитации больного большая роль принадлежит его профессиональной ориентации. При даче трудовых рекомендаций больным следует принимать во внима­ние не только их образование, профессиональную ориентацию, но и характерологические особенности. Иногда характерологические особенности человека бывают несовместимы с профилем работы. В таких случаях по профилактическим показаниям следует рекомендовать больному изменить профиль работы.

ТРУДОВАЯ И СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПРИ ПСИХОПАТИЯХ

Лица, страдающие психопатиями, как правило, трудоспособны. Вопрос о трудоспособности при пси­хопатии возникает лишь в период декомпенсации. Но эти нарушения имеют, как правило, временный характер. И только паранойяльные психопатии мо­гут давать стойкие нарушения трудоспособности.

335

У психопатических личностей в зависимости от их формы психопатии одни виды и условия труда будут способствовать их социальной адаптации, а другие — ее срывать. Как правило, они признаются негодными к несению строевой военной службы и годными — к нестроевой. При судебно-психиатриче-ской экспертизе больные психопатиями признаются, как правило, дееспособными и несут ответственность за уголовно наказуемые поступки. И лишь в случаях глубоких психопатических изменений личности, когда состояние больных может быть приравнено к психо­тическому, они могут быть признаны недееспособ­ными и невменяемыми.

Гл ав а 15 АЛКОГОЛИЗМ

Алкоголизм — в медицинском смысле хроническое заболевание, наступающее в результате частого, не­умеренного потребления спиртных напитков и болез­ненного пристрастия к ним. Алкоголизм в социальном смысле — неумеренное потребление спиртных напит­ков, оказывающее вредное влияние на здоровье, быт, труд и благосостояние общества.

Алкоголизм характеризуется прогредиентным те­чением и совокупностью психических и соматических расстройств, таких как патологическое влечение к алкоголю, абстинентный синдром, изменение картины опьянения и толерантности к алкоголю, развитие ха­рактерных изменений личности, синдрома токсической энцефалопатии. С определенного этапа болезни психо­патологические проявления сочетаются с невритами и болезнями внутренних органов (сердечно-сосудистые заболевания, болезни желудочно-кишечного тракта).

Первые описания злоупотребления алкоголем относятся к глу­бокой древности и представлены в сохранившихся памятниках письменности. Еще в трудах Аристотеля указывалось, что пьянст­во — это болезнь.

В середине XIX века К. М. Бриль-Крамером впервые дается систематическое описание проявлений алкоголизма, обусловленных регулярным приемом спиртных напитков. К тому времени отно­сятся и первые попытки выделения и отграничения различных форм алкоголизма. Так, пьянство, «ойномания», «запой» рассматриваются как первичное проявление болезни, обусловленное злоупотреблением алкоголем. Особая же форма запойного пьянства — дипсомания — расценивается как вторичное пьянство, возникающее на фоне како-

336

го-либо психического заболевания (шизофрения, эпилепсия и т. д.).

Таким образом, уже в середине прошлого века хронический алкоголизм, или алкогольная болезнь, рассматривался как самостоя­тельная нозологическая форма болезни с типичным комплексом симптомов.

Позднее вырабатывается более определенное и конкретное понятие алкоголизма. При этом различными авторами подчеркива­лись разные особенности проявления этого заболевания.

На рубеже XIX и XX веков алкоголизм понимается как сово­купность расстройств психических и физических функций, вызванных привычным потреблением алкоголя. Основными признаками нару­шения психики считались раздражительность, снижение этического и интеллектуального уровня личности, патологическая ревность, слабость воли, выражающаяся в неспособности человека оставить свою дурную привычку.

При определении алкоголизма С. С. Корсаков разграничивал понятия «алкоголизм» и «пьянство». Клиническая картина алкого­лизма рассматривалась им в динамике.

Зарубежные авторы акцентировали внимание преимущественно на социально-этических сторонах проблемы алкоголизма и считали больных алкоголизмом личностями, которые вследствие употребле­ния алкоголя причиняют вред самим себе, членам своей семьи и обществу в целом.

Согласно определению алкоголизма, данному ВОЗ, к страдаю­щим алкоголизмом относятся те лица, у которых пристрастие к нему привело к выраженным психическим расстройствам или вызва­ло как психические, так и соматические нарушения, изменило вза­имоотношения с коллективом и причинило ущерб общественным и материальным интересам этих лиц. Это определение лишено раз­вернутого медицинского толкования и не отражает полностью ти­пичной для алкоголизма клинической картины.

В отличие от зарубежных отечественные исследователи придают большое значение биологической характеристике алкоголизма. И. В. Стрельчук считает, что под хроническим алкоголизмом следует подразумевать заболевание, при котором возникает болезненное вле­чение к алкоголю с одновременной потерей чувства меры, контроля за приемом спиртных напитков, когда вследствие длительного злоупотребления спиртными напитками появляются психические и соматические расстройства различной интенсивности, вначале обра­тимые (функциональные), но постепенно переходящие в необрати­мые (органические).

Многие современные авторы считают неправильным употребле­ние термина «хронический алкоголизм», на что указывали и эксперты Комитета по проблемам алкоголизма при ООН в 1955 г. По их убеждению, термин «алкоголизм» включает только то состоя­ние, которое расценивается как хроническое. В связи с этим пра­вильно употребление термина «алкоголизм» без добавления «хро­нический», так как это само собой разумеется.

Алкоголизм — это болезнь в результате злоупот­ребления алкоголем в таких дозах и с такой частотой, которые приводят к потере эффективности в работе и нарушению семейных взаимоотношений и обществен­ной жизни и к расстройствам физического и психи­ческого здоровья.

337

Алкоголизм отличается от бытового пьянства четко очерченными и биологически обусловленными призна­ками, хотя бытовое пьянство всегда предшествует ал­коголизму. Бытовое пьянство, привычное злоупотреб­ление алкоголем — это всегда нарушение личностью социально-этических правил. Вследствие этого в про­филактике пьянства решающее значение имеют меры административно-правового и воспитательного харак­тера. В отличие от пьянства алкоголизм является заболеванием, которое всегда требует применения ак­тивных мер медицинского характера, комплекса ле­чебно-реабилитационных мероприятий.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ АЛКОГОЛИЗМА

Проблема алкоголизма и пьянства является одной из важнейших социально-медицинских проблем. Это связано с тем, что в результате широкого распростра­нения среди населения привычки употребления спирт­ных напитков и увеличения числа лиц, злоупотребляю­щих алкоголем, наносится огромный вред здоровью населения и обществу в целом.

По данным ВОЗ, отечественных и зарубежных ав­торов, показатели распространенности алкоголизма в высокоразвитых странах колеблются от 10 до 100 больных на ГООО населения.

Данные выборочных исследований по 15 экономи­чески развитым странам (Англия, Дания, Канада, США, ФРГ и др.) свидетельствуют, что средний еже­годный уровень распространения алкоголизма на 1000 населения увеличился с 0,3 в 1900—1929 гг. до 3,3 в 1930—1940 гг. и до 12,3 —в 1956—1975 гг. '.

Отмечается рост алкоголизма у женщин и моло­дежи и подчеркивается, что заболеваемость населения алкоголизмом- в развитых капиталистических странах увеличилась по сравнению с довоенным периодом бо­лее чем в 2—2'/а раза, а его распространенность среди взрослого населения колеблется от 1 до 10%.

Если в 1984 г. впервые с диагнозом алкоголизма на диспансерный учет было взято 520 тыс. человек, в 1986 г.— 532 тыс. и на диспансерном учете в настоя­щее время состоит более 4,5 млн больных алкоголиз-

¹ Лисицын Ю. П., Копыт Н. Я. Алкоголизм. М: Медицина., 1983, с. 83.

мом. Общее же количество такого рода больных в нашей стране, по мнению ученых, составляет 6—7 млн человек. По данным Ю. П. Лисицына, необходимо учитывать, что на каждого больного алкоголизмом приходится 3—4 человека, злоупотребляющих алкого­лем.

В нашей стране наметилась тенденция к росту за­болеваемости алкоголизмом, в том числе и среди женщин.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ АЛКОГОЛИЗМА

Наиболее распространено деление алкоголизма на три стадии: начальную, среднюю и конечную. Каждая из стадий характеризуется типичными для нее призна­ками — симптомами и синдромами.

Начальная (неврастеническая) стадия. Признаки начальной стадии алкоголизма отличают алкоголизм от бытового пьянства. Поэтому знание их особенно необходимо для раннего выявления алкоголизма.

Одними из ранних и существенных признаков на­чальной стадии алкоголизма являются патологическое влечение к алкоголю, носящее навязчивый характер, признак снижения, а затем и утраты контроля за ко­личеством употребляемого алкоголя.

Начальным симптомом алкоголизма является утрата защитного рвотного рефлекса — исчезновение рвоты при передозировках спиртных напитков. Изменяется толерантность к алкоголю — наблюдается ее повыше­ние, способность принимать все большие дозы спирт­ных напитков.

Уже в начальной стадии алкоголизма могут иметь место палимпсесты — симптомы расстройства памяти, заключающиеся в невозможности больным воспроиз­вести отдельные детали и события, имевшие место во время алкогольного опьянения.

У части больных меняется характер алкогольного опьянения: они становятся злобными, навязчивыми, обидчивыми, нередко подозрительными.

Все эти симптомы психопатологических расстройств начальной стадии алкоголизма возникают и существу­ют на фоне нарастающего и углубляющегося астени­ческого синдрома. Основными проявлениями его яв­ляются вялость, слабость, быстрая утомляемость, расстройство внимания, истощаемость интеллектуаль-

339

338

ных процессов и головные боли. Все это приводит к тому, что у больных ухудшается качество работы. У них рано возникают и нарастают расстройства сна. Они долго не засыпают, сон поверхностный, прерывис­тый, с частыми сновидениями, нередко устрашающего характера. После сна отсутствует чувство бодрости. Появляются и становятся постоянными раздражитель­ность и беспричинная вспыльчивость, конфликты с окружающими.

Больные часто употребляют алкоголь, суточная доза спиртных напитков достигает 1 л крепленого вина или 400—500 мл водки.

Длительность первой стадии алкоголизма в. сред­нем составляет от 1 года до 6 лет в зависимости от интенсивности злоупотребления алкоголем. Уже на начальной стадии алкоголизма имеются функциональ­ные соматоневрологические нарушения: вегетососудис-тая дистония, эзофагиты, гастриты, колиты, нарушение функции печени, начальные явления гепатита, панк­реатиты.

Средняя стадия (абстинентная). Средняя стадия алкоголизма характеризуется усилением патологичес­кого влечения к алкоголю, которое приобретает харак­тер непреодолимости, насильственности. Больной уже не пытается бороться с возникшим желанием выпить, а пассивно подчиняется ему.

Симптомы, свойственные начальной стадии алкогсь лизма, не исчезают, а усиливаются или претерпевают те или иные изменения при формировании средней стадии алкоголизма. Наиболее характерным является абстинентный синдром (похмельный синдром). Он воз­никает у больного через несколько часов или сутки после прекращения длительной массивной алкогольной интоксикации.

Абстинентный синдром проявляется как психичес­кими, так и неврологическими и соматическими рас­стройствами, которые смягчаются или проходят после приема новой дозы алкоголя.

При абстинентном синдроме наблюдается ряд вы­раженных психических расстройств. Фон настроения снижается, становится тоскливым. Больные раздражи­тельны, иногда злобны, подозрительны, испытывают немотивированные страхи, идеи самообвинения. В сос­тоянии абстиненции у алкоголиков могут иметь место нестойкие зрительные и слуховые галлюцинации. Сон

340

тревожный, прерывистый, не приносит чувства отдыха. Абстинентный 'синдром проявляется вазовегетатив-ными и неврологическими расстройствами, которые выражаются в тахикардии, гипертензии, треморе ко­нечностей и всего тела, сухости полости рта, голово­кружениях, отсутствии аппетита, выраженной слабос­ти.

Для абстинентного синдрома характерны выра­женные неврологические симптомы, среди которых на­иболее частым и демонстративным является тремор конечностей, головы, языка. Особенно бывают выраже­ны тремор пальцев рук, неустойчивость в поз? Ром-берга. Могут иметь место единичные фибриллярные подергивания мышц лица, скелетной мускулатуры. Отмечается равномерное с обеих сторон повышение сухожильных рефлексов; нарушения вегетативной ре­гуляции проявляются в гипергидрозе лица, ладоней, мраморности кожи, гиперемии лица, особенно носа, склеры иктеричны, сосуды их расширены.

Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечают­ся колебания артериального давления с тенденцией к повышению, кардиалгический синдром. Абстинентный синдром проявляется тошнотой, позывами к рвоте, болевыми ощущениями в подложечной области, ди­ареей.

При тяжелой алкогольной абстиненции могут на­блюдаться судороги икроножных мышц, реже судо­рожные припадки (развернутые или абортивные).

Толерантность к алкоголю в средней стадии по­вышается и достигает своего апогея и может не ме­няться годами. Суточная доза употребления дости­гает 1,5—2 л водки. Отмечается дальнейшее измене­ние картины алкогольного опьянения. Настроение в состоянии опьянения приобретает все более раздра­женно-злобный характер со склонностью к агрессии по отношению к окружающим. Утрата контроля за количеством потребляемого алкоголя возникает после приема самых малых доз спиртных напитков.

Сочетание непреодолимого влечения к алкоголю с утратой количественного контроля и абстинентным синдромом обусловливает изменение формы пьянства. Наиболее часто в этой стадии больные употребляют алкоголь практически ежедневно в дозах, которые вы­зывают состояние выраженного опьянения, или пьют запоями от нескольких дней до нескольких (чаще 1 —

341

3) недель с перерывами в несколько недель между запоями.

В средней стадии алкоголизма особыми проявле­ниями течения заболевания являются псевдозапои (периоды злоупотребления алкоголем от несколько дней до 2—3 нед) — больной прекращает пить по социальным мотивам (семейные, служебные, денежные и другие обстоятельства). В промежутках между за­поями больные алкоголь, как правило, не употребляют.

Практически каждое опьянение заканчивается ам­незией его заключительного этапа.

Все эти расстройства существуют на фоне все более резкого изменения, деградации личности. Становятся грубее характерные для начальной стадии изменения личности больного, нарастает эгоизм. Для получения средств на выпивку игнорируются интересы семьи, коллектива, общества. Усиливаются мнестико-интел-лектуальные расстройства, появляется цинизм, плос­кий (алкогольный) юмор. Все более ухудшаются вни­мание, память. Мышление становится все более одно­образным, конкретным, с поверхностными ассоциация­ми, которые сводятся к алкогольной тематике.

Грубо нарушаются волевые процессы^ клятвы, обе­щания прекратить пьянство тут же забываются. От­сутствует чувство вины перед окружающими. Все прежние интересы утрачиваются, доминирующей пот­ребностью являются спиртные напитки.

На этой стадии алкоголизма нередко возникают острые алкогольные психозы.

Продолжительность этой стадии алкоголизма со­ставляет в среднем 3—5 лет.

.Больная И., 47 лет. Поступила с жалобами на повышенную раздражительность, тревогу, расстройство сна, непреодолимую тягу к приему спиртных напитков, невозможность руководить своими действиями в состоянии алкогольного опьянения.

Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. В детстве от сверстников в развитии не отставала, росла в благо­получной семье. Впервые приняла алкоголь в семнадцатилетнем возрасте и почувствовала к нему отвращение. Систематически на­чала употреблять алкоголь с 26 лет. В то время отвращения к ал­коголю уже не испытывала. Обстановка на работе (бар, бесплатные спиртные напитки) благоприятствовала злоупотреблению алко­голем. Практически ежедневно выпивала, но могла и отказаться, «не опохмелялась». В это время в связи с семейными обстоятель­ствами перешла на работу в гостиницу, где стала выпивать чаще и в большем количестве, появились случаи нарушения трудовой дис­циплины. С работы пришлось уйти в связи с угрозой увольнения. Постепенно повысилась толерантность: по словам больной, «если

342

вначале пьянела от рюмки вина, теперь за вечер выпивала до двух бутылок коньяка». Тринадцать лет назад сформировался похмель-ный синдром: сильная головная боль, тошнота, головокружения. •Эти явления сглаживались после приема определенных доз алко­голя. Девять лет назад твердо решила бросить пить, обратилась к врачу за помощью и ей имплантировали эспираль. В течение 5 лет не употребляла алкоголь. Позднее понемногу опять начала выпивать, надеялась, что сможет выпивать эпизодически. Очень быстро опять появилось непреодолимое влечение к алкоголю, вновь возник похмельный синдром, до исходного уровня повысилась толе­рантность к алкоголю. Изъявила желание лечиться повторно. Во время второго стационирования при обследовании был постав­лен диагноз жирового гепатита алкогольного генеза. После выписки не употребляла алкоголь около 8 мес, но узнав, что лечившаяся одновременно с ней подруга вновь пьет, решила попробовать и злоупотребляла алкоголем вплоть до данного стационирования в клинику. Изменился характер «пьянства»: стала употреблять любые спиртсодержащие жидкости, быстро пьянела, стала конфликтной. Утратила способность контролировать количество выпитого, часто не могла вспомнить, что делала и как себя вела в состоянии опьяне­ния.

Соматическое состояние: границы сердца расширены влево, край печени плотный, круглый, безболезненный, выступает на 4 см из-под реберной дуги, селезенка не увеличена.

Неврологическое состояние: рефлексы очень живые, симметрич­ные. Очаговой неврологической симптоматики не обнаружено. Тремор кистей рук. Гипергидроз, выраженный красный дермогра­физм.

Психическое состояние: ориентирована полностью, в контакт вступает легко, расстройств восприятия не выявлено. Память сни­жена в периоде перед стационированием, отмечается легкая фикса­ционная амнезия. Темп мышления замедлен. Склонна к фантази­рованию, диссимуляции и лжи. Эмоционально неуравновешенна. Настроение со сниженным фоном. Демонстративна, в речи часто встречаются плоские шутки. Критическое отношение к заболеванию формальное.

С целью купирования абстинентного синдрома больная получа­ла оксибутират натрия, реланиум, дезинтоксикационную терапию, массивную витаминотерапию (в том числе группы В), ноотропил. Проводилась психотерапия. После исчезновения симптомов абсти­нентного состояния выписана по ее упорному настоянию с твердой установкой не употреблять алкоголь. Рекомендовано продолжение лечения в наркологическом диспансере.

Диагноз: алкоголизм, средняя стадия.

Конечная (энцефалопатическая) стадия. Эта ста­дия характеризуется дальнейшим видоизменением и утяжелением симптомов предшествующих стадий ал­коголизма и появлением новой симптоматики.

Влечение к алкоголю приобретает характер более умеренного, теряет тягостный характер, становится ме­нее навязчивым. Насильственное влечение к алкоголю возникает в результате невыраженных, мелких по своей значимости психогенных факторов. Вместе с

343

этим даже небольшая доза алкоголя приводит к без­удержному алкогольному влечению.

Толерантность к алкоголю снижается, т. е. состоя­ние опьянения возникает от более малых доз алкоголя по сравнению с начальной и средней стадиями забо­левания.

В этот период больной выпивает в среднем 150— 200 мл водки в один прием, после чего у него возни­кает выраженное и длительное опьянение. При приеме больших доз спиртных напитков наблюдаются состоя­ния оглушения и сопора.

Абстинентный синдром на этой стадии алкоголизма отличается большой продолжительностью, более вы­раженным вегетососудистым и соматическим компо­нентами и неврологическими расстройствами. У боль­ных появляется склонность к брадикардии, коллап­сам.

Для энцефалопатической стадии алкоголизма ха­рактерны постоянное, ежедневное злоупотребление дробными дозами алкоголя (до 150 мл через несколько часов) или истинные запои, когда больные пьют по нескольку дней. При этом по мере продолжительности запоя толерантность больных к алкоголю прогрессивно снижается. Если дозы достигают 1 л водки в первые дни запоя, то в конце запоя они снижаются до 100— 150 мл в день. Такой запой вследствие физической непереносимости алкоголя заканчивается из-за рвоты или возникающих коллап^оидных состояний. Светлые промежутки между запоями, когда больной не упот­ребляет алкоголь, колеблются от нескольких дней до нескольких недель.

На этой стадии алкоголизма наиболее выражены проявления алкогольной деградации личности. Боль­ные алкоголизмом теряют морально-этические нормы поведения. У них исчезает интерес к окружающему, и все их побуждения сосредоточиваются только на «выпивке». Нарастают и углубляются формирующиеся на средней стадии алкоголизма мнестико-интеллекту-альные расстройства. Происходит обеднение всей пси­хической деятельности. Падает работоспособность, больные могут выполнять только неквалифицирован­ную работу, опускаются, не следят за своей внеш­ностью, ходят грязными, небрежно одетыми.

В этой стадии нередко возникают идеи ревности, принимающие болезненный характер. В период опьяне-

344

ния эти идеи настолько овладевают больными, что они могут быть социально опасными, совершать агрес­сивные действия. Больные часто становятся беспо­мощными, плохо питаются, значительно худеют. Для конечной стадии алкоголизма характерны хронические алкогольные психозы.

РОЛЬ ВОЗРАСТНОГО И ПОЛОВОГО ФАКТОРОВ ПРИ АЛКОГОЛИЗМЕ

Возрастной фактор имеет значение при дебюте и развитии алкоголизма. Чем в более раннем возрасте (подростковом, юношеском) возникает алкоголизм, тем он протекает более злокачественно: смена и утя­желение стадий происходит быстрее, а проявления ал­коголизма носят более выраженный характер. Алко­голизм, формирующийся в молодом возрасте, особенно отрицательно сказывается на личности, спо­собствуя быстрому нарастанию энцефалопатического синдрома, раннему развитию психозов.

Алкоголизм, возникающий в предстарческом периоде, приводит к быстрому развитию и нараста­ нию токсической энцефалопатии: также быстрее про­ исходит смена стадий заболеваний. В этот период ал­ коголизм реже осложняется острыми и чаще хрони­ ческими алкогольными психозами. Рано выявляются соматические расстройства. _ч

В последнее время более распространенным стал алкоголизм среди женщин. Женский алкоголизм имеет ряд особенностей.

Алкоголизм у женщин развивается более ускорен­ными темпами и более тяжелый по своим клиническим проявлениям, чем к мужчин. Однако имеются и проти­воположные данные, свидетельствующие (при отсутст­вии отягощающих факторов) о более мягком течении алкоголизма и не позволяющие оценить женский ал­коголизм как злокачественный.

В отличие от мужчин патологическое влечение к алкоголю у женщин формируется в первые 1—2 года злоупотребления алкоголем, и в течение этого же вре­мени выявляется физическая зависимость от спиртных напитков, т. е. абстинентный синдром. Алкогольное изменение личности у женщин выявляется более быстрыми темпами, сопровождаясь сексуальной распу­щенностью, социальной деградацией.

345

I

v*!;'

ВЛИЯНИЕ АЛКОГОЛЯ НА ОРГАНИЗМ ЧЕЛОВЕКА И ДИАГНОСТИКА АЛКОГОЛЬНОГО ОПЬЯНЕНИЯ

В действии алкоголя на организм можно выделить две особенности — его непосредственное действие, вы­зывающее состояние опьянения, и систематическое злоупотребление, приводящее к болезни — алкоголиз­му.

Основное действие алкоголя — опьяняющее. Ре­зультат действия алкоголя определяется не только аб­солютной дозой принятого спиртного напитка, но и его крепостью. При действии таких крепких напитков, как водка, максимальная концентрация алкоголя в крови достигается в пределах часа. При этом опьяне­ние развивается быстро и более выражено.

При опьянении наблюдается ряд соматических, неврологических и психических расстройств, прояв­ления которых меняются в зависимости от степени опьянения.

Принято различать легкую, среднюю и тяжелую степень алкогольного опьянения.

Для легкой степени опьянения типично пони­жение порога восприятия. Ителлектуальные процессы нарушаются: расстраивается внимание, реакции за­медлены, мышление становится менее логичным, отме­чаются ассоциации по созвучию. Осмысление окру­жающего затруднено, критика снижена. Настроение неустойчивое, чаще повышенное, но могут иметь место вспыльчивость, раздражительность и даже злоб­ность. Координация движений нарушена, отмечается легкое нарушение речи.

При средней степени опьянения резко нару­шается внимание, оно становится отвлекаемым. От­сутствует четкость и дифференцированность восприя­тия. Интеллектуальные процессы протекают в более медленном темпе, появляются персеверации, мышление определяется случайными ассоциациями. Оживляются примитивные влечения, особенно сексуальные. Лица в состоянии средней стадии опьянения нередко бывают злобными, агрессивными, что приводит нередко к дракам и скандалам. Значительно нарушена координа­ция движений, походка становится шаткой, речь — дизартричной.

Тяжелая сте п е н ь опьянения выражается кли­нической картиной нарастаюидего оглушения. В даль-

346

яейшем возникает глубокий сон: опьяневший засыпает в неудобной позе и в неподходящих местах, могут наблюдаться непроизвольное мочеиспускание и дефе­кация, изредка судорожные подергивания мышц. Вос­поминания о периоде опьянения, как правило, имеют­ся, но иногда бывают отрывочными.

В коматозном состоянии, возникающем при тяже­лой алкогольной интоксикации, необходимы срочные меры, направленные на быстрейшее удаление алко­голя из организма (промывание желудка, поддержа­ние сердечно-сосудистой и дыхательных функций).

При легкой степени опьянения концентрация алко­голя в крови соответствует 2%о, при средней — 2—5%₀, тяжелая — свыше 5%₀. Эти данные соответствуют сле­дующему количеству принятого алкоголя (спирта) на 1 кг массы тела: 1 —1,5, 1,5—2,5 и 2,5—3,5 мл.

Основные данные для определения алкогольного опьянения и его степени дает клиническая картина. Кроме того, они подкрепляются рядом лабораторных методов и проб, отражающих содержание алкоголя в организме и его концентрацию.

Качественной реакцией на содержание алкоголя в выдыхаемом воздухе является реакция Раппопорта, основанная на том, что алкоголь в присутствии серной кислоты превращается в ацетальдегид и происходит обесцвечивание прибавляемого каплями раствора пер-манганата калия. Более точным является метод Видмарка в модификации Шоймоша, позволяющий методом количественного определения установить кон­центрацию алкоголя в крови. Этот метод основан на одновременной дистилляции и окислении алкоголя в специальной колбе Видмарка.

Для установления факта алкогольного опьянения широко применяются индикаторные трубки, предло­женные Л. А. Моховым и И. П. Шинкаренко. Эти трубки содержат сухой реагент — раствор хромового ангидрида в концентрированной серной кислоте, им-прегнирующий вату. Выдыхаемые пары алкоголя меняют желтую окраску индикатора на зеленую или голубую, что и является показателем наличия алкого­ля в выдыхаемом воздухе (это расценивается как поло­жительная реакция).

Точным методом определения максимальной кон­центрации в крови алкоголя является методика газо­жидкостной хроматографии по В. Ф. Пономареву. Этот

347

метод основан на превращении алкоголя в этилнитрат с последующей регистрацией образовавшегося продук­та в газовом хроматографе.

ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ ОПЬЯНЕНИЕ

Патологическое опьянение относится к группе ост­рых кратковременно протекающих психических рас­стройств. Это психотическое состояние со своеобраз­ной симптоматикой, возникающей в результате приема алкоголя. Для патологического опьянения характерно внезапно наступающее изменение сознания типа суме­речного расстройства, качественно отличающегося от оглушенности при простом опьянении. Определяю­щим признаком для отграничения простого алкоголь­ного опьянения от патологического является установ­ление характера нарушения сознания.

Патологическое опьянение развивается после прие­ма не только малых (как считалось ранее), но и значительных доз алкоголя.

Совершаемые в состоянии патологического опьяне­ния общественно опасные действия не являются реак­цией на какие-то реальные события. В основе их лежат болезненные импульсы, побуждения, представления. В этом состоянии не нарушаются нервно-психические механизмы, регулирующие сложные автоматизирован­ные навыки и равновесие, поэтому лица с патологи­ческим опьянением могут совершать ловкие и сложные движения, направленные на реализацию болезненных агрессивных действий. У этих лиц сохраняется спо­собность совершать сложные целенаправленные дейст­вия, пользоваться транспортом, правильно находить путь к дому и т. д. Заканчивается патологическое опьянение внезапно, так же как и начинается, иногда переходит в сон. Весь период патологического опьяне­ния больной не помнит.

Патологическое опьянение в судебно-психиатричес-кой практике расценивается как психоз, и лица приз­наются на этот период невменяемыми.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ АЛКОГОЛИЗМА

Исследования последних лет подтверждают наибо­лее распространенную концепцию этиологии алкого­лизма, согласно которой возникновение заболевания

348

определяется совокупным влиянием социальных, пси­хологических и физиологических факторов. При этом имеют значение и преморбидные характерологические черты, которые не только определяют мотивацию отно­шения к алкоголю, но и влияют на скорость развития заболевания.

В развитии алкоголизма наибольшее значение име­ет микросоциальная среда, наличие в ней определен­ного «алкогольного климата». Традиции и влияние микросоциальной среды формируют не только отноше­ние к употреблению алкоголя, но и в значительной мере личность. Наличие же определенных черт личности в свою очередь делает индивидуума в большей или меньшей степени подверженным риску развития алкого­лизма. Личность страдающего алкоголизмом — не­зрелая, с недостаточной социальной адаптацией и за­труднениями в образовании межличностных связей. Наличие таких черт личности в настоящее время объясняют как наследственностью, так и результатами дефектов в воспитании. В целях компенсации подоб­ные личности нередко прибегают к употреблению психоактивных средств, чтобы изменить свое состоя­ние.

Выделяют два вида мотивации у злоупотребляю­щих алкоголем в связи с особенностями его действия: у одних алкоголь вызывает релаксацию, у других — эйфорию, удовлетворение.

При воздействии алкоголя на организм человека выявляется комплекс филогенетически и онтогенети­чески выработанных реакций, в первую очередь за­щитных, затем приспособительных. Исходя из этих положений, первая реакция организма на опьянение, как и клиническая картина опьянения у лиц, не злоу­потребляющих алкоголем, отражает защитную реак­цию человека и проявляется в первые часы в интокси­кационном синдроме: сонливости, иногда, наоборот, возбуждении психической деятельности, выраженных сердечно-сосудистых расстройствах и симптомах же­лудочно-кишечной патологии (рвота, диарея). При употреблении больших доз алкоголя могут наблюдать­ся оглушенность, сопор и даже кома. При дальнейшем злоупотреблении алкоголем происходит временное приспособление организма, которое в последующем сменяется декомпенсацией функций многих систем и органов человека.

349

Основной причиной алкоголизма с разнообразной клинической картиной является злоупотребление ал­коголем. Установлено, что прием алкоголя влияет на обмен биогенных аминов, обеспечивающих передачу нервных импульсов, и нарушает протекание метаболи­ческих процессов в мозге, вызывая усиление перекис-ного окисления липидов. Выявлена важная роль опиатных рецепторов мозга и эндогенных пептидов в формировании болезненной зависимости, в том числе психической и физической, от алкоголя. Установлена роль генетического предрасположения к алкоголю, обусловливающая особенности его метаболизма и уровень толерантности. Предполагается, что при этом большое значение имеют биологические факторы, в том числе дополнительные патогенные воздействия при жизни человека.

ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ АЛКОГОЛИЗМЕ

Алкогольная интоксикация, длящаяся годами, вы­зывает .разнообразные патоморфологические измене­ния в различных органах и системах человека. Особен­но страдает при этом нервная система и более всего головной мозг.

Эта патология является как диффузной, распрост­раненной по всей нервной системе, так и очаговой, на что указывают характерные очаговые нарушения (кро­воизлияния под эпендиму, на дне III желудочка, в водопроводе мозга).

Нарушается цитоархитектоника коры большого мозга в результате некроза и выпадения нервных клеток, преимущественно в III—IV—V слоях в виде островков, которые связаны с патологически изменен­ными сосудами и особенно резко выражены в лобных долях.

Нервные клетки дистрофически изменены, выра­жены явления гипоксии. В некоторых нейронах отме­чаются атрофия ядра, лизис его, наблюдается гибель нейронов. Выявляются пролиферйтивные реакции глии.

Дистрофические и атрофические изменения проис­ходят в мозжечке, продолговатом мозге, подкорковых узлах, зрительном бугре, хвостатом теле и чечевичном ядре. В стволе мозга и в спинном мозге отмечается

350

распад нервных волокон, патологически изменяются нервы, прежде всего двигательные.

По данным микроскопических исследований, отме­чается поражение сосудов: в виде склероза, утолще­ния и гиалиноза сосудистых стенок, дистрофии нейро­нов.

Морфологические нарушения обнаруживаются и во внутренних органах и проявляются в жировой ин­фильтрации миокарда, жировом перерождении печени.

В сердце при морфологическом исследовании выяв­ляются изменения сосудов и мышечных волокон мио­карда с картиной очагов «повреждения», составляю­щих основу алкогольной миокардиодистрофии и яв­ляющихся морфологическим субстратом развития сердечной недостаточности при алкоголизме.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение больных алкоголизмом тесно связано с их реадаптацией и реабилитацией.

Алкоголизм — это болезнь, от которой страдает сам больной, его родственники, близкие и общество. Лечение страдающих алкоголизмом с учетом алкоголь­ного изменения психики, деградации (снижения кри­тики и т. д.) должно проводиться даже при отсутствии у больного желания лечиться. Врач должен применить максимум усилий и психотерапевтического воздействия для убеждения в необходимости добровольного лече­ния больного алкоголизмом и абсолютного последую­щего воздержания от употребления алкоголя. При необходимости врачу нужно искать поддержку у дру­зей, родных больного и его коллег. Лечение следует начинать как можно раньше.

Иногда по отношению к больному целесообразно использовать и принуждение, строго контролировать ход лечения и при необходимости угрожать обществен­ным наказанием в случаях уклонения от лечения. .Все мероприятия необходимо проводить параллельно с мероприятиями по оздоровлению микросоциальной среды.

В случаях, когда у больного критическое отношение к своему состоянию снижено или отсутствует, а алко­голизация и асоциальное поведение резко выражены, возникает необходимость в проведении принудитель­ного лечения.

351

Обязательность проведения противоалкогольного лечения определяется «Основами законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении». Указом Президиума Верховного Совета РСФСР от 01.03.74 г. «О принудительном лечении и трудовом перевоспитании алкоголиков», а также соответствую­щими указами президиумов Верховных Советов союз­ных республик. Больные хроническим алкоголизмом обязаны проходить полный курс специального лече­ния в лечебно-профилактических учреждениях системы здравоохранения по месту жительства. По отноше­нию к уклоняющимся от лечения, нарушающим об­щественный порядок и правила социалистического об­щежития, применяется принудительное лечение и тру­довое воспитание в лечебно-трудовых профилакториях системы Министерства внутренних дел.

Лечение больного алкоголизмом должно быть комплексным (с учетом используемых методов лече­ния), индивидуальным (исходя из черт личности, ста­дии алкоголизма и соматоневрологического статуса), длительным и непрерывным (учитывая патогенетичес­кие механизмы заболевания).

Схема лечения больных алкоголизмом

I . Психотерапевтические методы и методы, направленные на

изменение микросоциальной среды. II. Медикаментозная терапия:

1. Дезинтоксикационная терапия.

2. Седативная терапия.

3. Терапия, нормализующая функции внутренних органов.

4. Сенсибилизирующая терапия.

5. Условнорефлекторная терапия.

Лечение больного алкоголизмом должно быть направлено на осознание больным своего заболевания, перестройку его отношения к прежнему окружению, иногда и изменения всего уклада жизни, полностью исключающего употребление алкоголя. Это достигает­ся различными методами психотерапии и изменением микросоциальной среды.

Лекарственная терапия направлена на перестройку патогенетических механизмов, которые поддерживают влечение к алкоголю. Это достигается применением солей кальция (особенно хлорида кальция), глицеро­фосфата, сульфата магния. Все это не только нор­мализует солевой обмен, но и снимает эмоциональное напряжение, вызывает седативный эффект. Назначе-

352

& ние малых доз инсулина способствует ускорению окисления продуктов неполного сгорания алкоголя. Применение препаратов глутаминовой кислоты активи­зирует метаболизм ГАМК и нормализует нарушенный обмен аминокислот.

Вместе с тем необходимо урегулирование психи­ческих процессов, что наряду с психотерапией дости­гается назначением малых транквилизаторов: седуксе­на, тазепама, грандоксина, снижающих напряжение, тоскливость, тревожность.

Назначается лечение, способствующее нормализа­ции нарушенных функций внутренних органов и вос­становлению витаминного состава в организме, осо­бенно витаминов группы В.

Собственно противоалкогольная лекарственная те­рапия направлена на выработку отвращения к алкого­лю, сенсибилизации к нему организма. Отвращение к алкоголю вызывают методом выработки условных реф­лексов. Наиболее часто вырабатывают тошнотно-рвот­ную реакцию на алкоголь методом апоморфинотерапии. Больному подкожно вводят от 0,2 до 1,5 мл 1% раст­вора апоморфина (ежедневно увеличивая дозу на 0,1 мл) до вызывания рвоты. При приближении наступления рвоты больному дают 50 мл алкогольного напитка. Лечение проводится до прочного закрепления условнорефлекторной рвотной реакции на алкоголь.

Сенсибилизация организма к алкоголю достигается применением антабуса (антэтил, тетурам и т. д.), цит­рата карбамида кальция, метронидазола, фуразолидо-на и др. Тетурам — наиболее распространенное сенси­билизирующее к алкоголю средство. Его действие основано на способности тетурама (антабуса) преры­вать нормальный процесс метаболизма (окисления) алкоголя в организме на стадии ацетальдегида. Токси­ческие, свойства ацетальдегида при его накоплении в организме обусловливают возникновение так называе­мых тетурамалкогольных реакций: покраснение кож­ных покровов, учащение дыхания и сердцебиения, снижение артериального давления, появление чувства тревоги и страха и т. д.

При лечении антабусом существуют противопоказа­ния: полиневриты, гипертоническая болезнь II—III стадии, тяжелые сосудистые заболевания, цирроз пе­чени, туберкулез свежий и с распадом ткани, про­цессуальные психические заболевания.

353

12—603

12*

Для продолжительности эффекта проводят курсо­вое лечение антабусом, которое начинают с дозы 0,25—0,5 г в день, на 3—5-й день лечения проводят антабусоалкогольные пробы (дают 30—50 мл водки). На курс лечения пробы повторяют до 3—5 раз. В после­дующем больного переводят на поддерживающую терапию 0,5—0,25 г антабуса в день.

Среди авторов нет единого мнения в оценке часто­ты и продолжительности ремиссий после противоалко­гольного лечения. Это, как было уже сказано, зависит от многих факторов. Правильно организованное лече­ние и медико-социальный контроль существенно уве­личивают продолжительность терапевтических ремис­сий при алкоголизме.

ПРОФИЛАКТИКА

Для профилактики алкоголизма применяют комп­лекс социальных и медицинских мероприятий. Вся работа по организации выявления и лечения лиц, злоупотребляющих алкоголем, должна проводиться на фоне широко организованного противоалкогольно­го воспитания населения. На это обращается особое внимание в Постановлении ЦК КПСС «О мерах по преодолению пьянства и алкоголизма» от 07.05.1985 г. Антиалкогольная пропаганда проводится с учетом медико-социальных последствий, факторов и особен­ностей, способствующих распространению пьянства и алкоголизма. Она сочетается с ограничительными мероприятиями в отношении производства и продажи спиртных напитков.

По рекомендации ВОЗ, различают 3 ступени про­филактики. Применительно к алкоголизму можно вы­делить первичную профилактику — предупреж­дение пьянства и возникновения алкоголизма; вто­ричную — комплексное лечение с последующими курсами противорецидивной терапии и третич­ную— социальную реабилитацию и реадаптацию больных. В связи с этим важное значение приобре­тает психопрофилактика алкоголизма.

Наиболее эффективной мерой профилактики ал­коголизма является антиалкогольное воспитание подрастающего поколения. Большое значение долж­но придаваться санитарно-просветительной работе, целью которой является ознакомление населения с действием алкоголя на организм, включая и малые

354

его дозы, с риском формирования алкоголизма как болезни.

Профилактическая работа со школьниками, под­ростками чрезвычайно важна и должна быть на­правлена на усвоение знаний о вреде алкоголя как для здоровья отдельной личности, так и общества в целом (аморальность пьянства).

С целью раннего выявления алкоголизма в рам­ках санитарно-просветительной работы с населением необходимо распространение в нем знаний о началь­ных признаках пьянства и алкоголизма. Этой же цели должны быть подчинены способы выявления алкого­лизма: медицинский контроль на предприятиях (ре­гулярные медицинские и внеочередные обследова­ния лиц, совершивших нарушение дисциплины), об­щественный контроль в домах и общежитиях и, на­конец, строгий учет и медицинское освидетельство­вание лиц, попавших в вытрезвитель.

В комплексе вторичной профилактики наряду с поддерживающим антиалкогольным лечением боль­ных большое внимание необходимо уделять социаль­но-оздоровительным мероприятиям, которые обеспе­чиваются при взаимодействии наркологического дис­пансера, общественности и руководства предприятий.

Особо важное значение приобретает индивиду­альная профилактика, заключающаяся в предупреж­дении рецидивов алкоголизма. При этом психотера­певтическая работа проводится не только с больны­ми, но и с членами его семьи, другими близкими ему людьми. Важным фактором в профилактике ре­цидивов алкоголизма является соблюдение индиви­дуального режима (сна, приема пищи), заполнен­ность рабочего и свободного времени делами, отвле­кающими больного от алкоголя.

Существенным моментом профилактики рецидивов алкоголизма является организация и деятельность клубов трезвости, члены которых — бывшие боль­ные. Эти клубы создаются при наркологических дис­пансерах, работа их проходит под контролем и с участием медицинских работников и представителей общественности. Главной целью этих клубов является осуществление программы психотерапевтических мероприятий с учетом личности больного, перестрой­ка его отношения к окружающему, рациональное использование свободного времени.

355

Существенным условием оптимальной организа­ции профилактики алкоголизма является работа всей лечебно-профилактической сети учреждений здравоохранения, особенно поликлинического звена, в основе деятельности которых лежит принцип об­щей диспансеризации населения.

Организованные при поликлиниках психотерапев­тические кабинеты также способствуют выявлению больных с ранним проявлением пьянства и алкого­лизма.

Особое значение приобретают социальные меро­приятия по профилактике алкоголизма. Постановле­ниями ЦК КПСС «О мерах по преодолению пьянства и алкоголизма» от 07.05.85 г. и Совета Министров СССР «О • мерах по преодолению пьянства и алко­голизма, искоренению самогоноварения» от 07.05.85 г. определен принципиально новый подход к решению этой проблемы в нашей стране. Наряду с постепен­ным снижением уровня производства и реализации спиртных напитков, расширением и ужесточением административно-правовых мер по отношению к ли­цам, злоупотребляющим алкоголем, ставится цель — воспитание населения в духе трезвости. В стране создано Всесоюзное добровольное общество борьбы за трезвость. Дальнейшее развитие получили органи­зационные формы взаимодействия партийных, совет­ских, общественных и хозяйственных организаций в деле профилактики пьянства и алкоголизма.

С целью координации антиалкогольной -деятель­ности государственных и общественных организаций при исполкомах Советов народных депутатов рабо­тают комиссии по борьбе с пьянством и алкоголиз­мом, обеспечивающие взаимодействие райкомов КПСС, райсоветов, отделов здравоохранения, УВД, нарколога, представителей медвытрезвителей, общест­венных и административных органов учреждений и предприятий.