Глава 27 эпилепсия

Эпилепсия — хроническое прогредиентное психи­ческое заболевание, проявляющееся пароксизмальны-ми расстройствами и характерными изменениями лич­ности с тенденцией к торпиднбсти психических про-

474

цессов и к развитию типичного мнестико-интеллекту-ального слабоумия.

Проявления заболевания были известны еще в древности и описаны Гиппократом, который отвергал «божественное» происхождение эпилепсии. Термин «эпилепсия» происходит от греческого слова елйсфаш, что означает внезапно падать, неожиданно быть' охваченным. В древние времена эпилепсию называли болезнью Геркулеса, священной болезнью, падучей и т. д.

По современным данным, распространенность эпи­лепсии составляет 5—8 случаев на 1000 населения. По данным отдельных исследований с применением сплошного обследования детей и подростков, проживающих в РСФСР, распространенность этого заболевания равна 0,12—1,49 на 100 детского насе­ления.

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ ЭПИЛЕПСИИ

Клинические проявления эпилепсии весьма разно­образны, но среди них могут быть выделены три основные группы синдромов: пароксизмальные рас­стройства — кратковременные судорожные и бессудо­рожные приступы; эпилептические психозы (острые, затяжные и хронические); эпилептическое изменение личности — типичная Патология характера и интел­лекта.

Пароксизмальные расстройства. Среди пароксиз-мальных расстройств наиболее характерным является большой судорожный припадок, хотя известны формы (сравнительно редкие) эпилепсии без больших судо­рожных припадков.

Перед возникновением больших судорожных при­падков у половины больных за несколько дней или сутки (часы) могут наблюдаться предвестники: из­менение самочувствия, настроения.

Развернутый, генерализованный большой судорож­ный припадок у части больных начинается с ауры (от греч. аига — дуновение). Формы ауры могут быть разными, но у одного и того же больного она обычно ограничена одним или несколькими типами. Наиболее частые ее виды — сенсорный, психический, вегетатив­но-висцеральный (см. гл. 9).

Другим видом пароксизмалышх расстройств при эпилепсии являются малые припадки (реШ та1),

475

I

абсансы, состояния амбулаторного автоматизма (в том числе трансы), дисфории.

Эпилептические психозы. Эпилептические психозы могут возникать как продолжение, трансформация пароксизмальных судорожных (бессудорожных) синд­ромов, быть их эквивалентами или возникать незави­симо от них.

В клинической картине эпилептических психозов наиболее часто наблюдаются параноидный, параной­яльный (с бредом отношения, преследования, обычно обыденного содержания, ипохондрическим бредом), галлюцинаторно-параноидный, делириозный, депрес­сивный и кататонический синдромы. Эти синдромы сочетаются с аффектом тревоги, страха, обычно эмо­ционально насыщены.

По течению эпилептические психозы делятся на острые, подострые и хронические.

Эпилептические изменения личности. Отличитель­ными, характерными для эпилепсии признаками являются торпидность (инертность) психических про­цессов, сочетающаяся с их взрывчатостью, выражаю­щаяся в обстоятельном, нередко вязком мышлении (соответственно в речи, письме), в чрезмерной, дохо­дящей до абсурда аккуратности и педантичности. Круг интересов больного ограничен своей болезнью, своей личностью. К окружающим отношение деспо­тичное, с чрезвычайной требовательностью по мело­чам. Больным эпилепсией свойственны пустое иска­ние, стремление к «справедливости», ханжеская борьба за высокую «нравственность» и «мораль».

Больные эпилепсией крайне взрывчаты, они легко раздражаются, вспыльчивы, аффекты их торпидны, сочетаются с озлобленностью, жестокостью и могут проявляться выраженной агрессией. Больные долго помнят обиду и стремятся отомстить причинившему ее. В то же время по отношению к другим людям или в другое время к тем же они могут быть слащавы, елейно ласковы, подобострастны.

Больной М., 53 лет, инвалид II группы. Неоднократно стацио-нировался в психиатрическую клинику им. С. С. Корсакова. Предъ­являл жалобы на периодически возникающие судорожные припадки, слабость, вялость, головные боли.

Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Мать больного 72 лет здорова, по характеру добрая, покладистая. Отец погиб на войне. Младшая сестра больного 48 лет здорова.

476

Больной родился от первой беременности в срок. Роды были затяжные, с наложением акушерских щипцов. Раннее детство без особенностей. От сверстников в развитии не отставал, однако был несколько вялым, пассивным, часто наблюдалась рвота. Посещал дошкольные учреждения. Учился ровно по всем предметам. С то­варищами был общителен, дружелюбен. Из заболеваний в детском возрасте отмечаются детские инфекции, до 13 лет страдал ночным энурезом, во сне был беспокоен, часто просыпался. В дальнейшем эти явления исчезли. После окончания 8 классов работал токарем. К работе относился серьезно, замечаний и взысканий не имел. От службы в армии освобожден в 'связи с появлением судорожных припадков. Окончил вечерний техникум при заводе. С 21 года работал мастером. Всегда был старательным и добросовестным. Алкогольные напитки не употребляет, следуя рекомендациям вра­чей. В возрасте* 50 лет установлена II группа инвалидности по психическому заболеванию. Ле работает.

В 18 лет впервые возник большой судорожный припадок, когда, по рассказам сослуживцев, по дороге с работы внезапно упал, начались судороги во всем теле, сопровождавшиеся мочеис­пусканием и дефекацией. В дальнейшем припадки повторялись 1—2 раза в полгода,

В возрасте 22 лет припадки участились и стали ежемесячными. Лечился амбулаторно. Пароксизмы стали редкими (1—2 раза в год), но родные стали отмечать периодически возникающие расстройства сознания, во время которых больной на несколько секунд прерывал начатое действие, совершал бесцельные движения руками, а затем, как бы очнувшись, продолжал начатое. Подобные явления отмеча­лись 2—3 раза в неделю.

С 38 лет у больного появились головные боли. Стал медлителен. Перешел на работу в отдел кадров. Был старательным, требователь­ным к сотрудникам. Участились головные боли. Стал конфликтовать с женой и дочерью. На работе был медлителен, болезненно реаги­ровал на замечания в свой адрес, стали возникать конфликты с сослуживцами. В 50-летнем возрасте в связи с заметным снижением профессионального уровня и значительными изменениями личности установлена II группа инвалидности. Неоднократно лечился в раз­личных психиатрических больницах и психиатрической клинике им. С. С. Корсакова I МОЛГМИ. В настоящее время не работает, примерно 1 раз в неделю бывают пароксизмы по типу амбулаторного автоматизма.

Соматическое состояние: правильного телосложения, удовлетво­рительного питания. Кожные покровы обычной окраски, чистые, на локтях и лбу едва заметные рубцы от старых повреждений. Сер­дечно-сосудистая система, органы дыхания и пищеварения без пато­логии.

Неврологическое состояние: отмечается легкий птоз правого века, в остальном без очаговой неврологической симптоматики.

Психическое состояние: больной ориентирован в месте, собствен­ной личности, однако затрудняется назвать точную дату, хотя правильно называет месяц и год. Контактен. На вопросы отвечает развернуто, обстоятельно, не всегда по существу, самостоятельно переключается на описание своих расстройств. Речь больного замед­ленна, монотонна, весьма многословна, однако словарный запас ограничен. Он опрятен, поза несколько скованная.

Больной жалуется на периоды потери сознания и непроизволь­ные движения во время этого с полной амнезией в последующем,

477

головные боли, слабость. Галлюцинаторные и бредовые расстройст­ва отсутствуют. Все внимание больного сосредоточено на собствен­ном заболевании. В значительной степени изменена память. Наст­роение подвержено колебаниям. На фоне благодушия и благоже­лательности часто возникают приступы раздражительности. Конф­ликтует с персоналом и больными по поводу соблюдения режима. Злопамятен. Критического отношения к своему состоянию нет. Основной целью жизни считает заботу о собственном здоровье.

В клинических анализах крови и мочи патологических изме­нений не выявлено.

При электроэнцефалографическом исследовании установлены признаки очаговой билатеральной пароксизмальной активности, явления ареактивности и десинхронизации.

На рентгенограммах черепа патологических изменений нет.

Диагноз: эпилепсия с выраженными изменениями личности.

При прогредиентном развитии эпилепсии возникают и нарастают черты характерного для этого заболева­ния слабоумия. Патофизиологической сущностью эпилептического слабоумия является инертность нервных (психических) процессов. Клинически это слабоумие выражается прежде всего в патологии мышления, которое становится труднопереключаемым, малоподвижным, носит персеверативный характер (повторение одних и тех же мыслей, невозможность при этом отделить главное от второстепенного). Мышление становится детализированным, больные пу­таются в мелочах, застревая на деталях, и теряют основную нить беседы.

Речь больного в то же время многословна, полна ненужных уточнений. Больные употребляют часто одни и те же фразы, обороты («стоячие обороты»), одни и те же слова. Постепенно у них снижается память, при этом страдает больше оперативная кратковременная память, снижается сообразительность, особенно в мо­мент беседы. Запас знаний скуден. Стремления, жела­ния и мысли концентрируются вокруг собствен­ного «Я».

При оценке слабоумия больного эпилепсией надо учитывать и уровень интеллекта до болезни, а также то обстоятельство, что эпилепсия не всегда приводит к выраженной деменции.

Истории известны случаи, когда лица, страдающие эпилепсией, сохраняли высокие интеллектуальные спо­собности.

Течение эпилепсии хроническое, как правило, прог-редиентное, болезнь возникает чаще в детском или подростковом возрасте, постепенно учащаются парок-

478

сизмы и углубляются изменения личности. Однако наблюдаются случаи (в 5—10%), когда болезненный процесс приостанавливается.

Дифференциальная диагностика

Эпилепсия нуждается в отграничении от эпилепти-формного синдрома при основном заболевании: опухоли мозга, сифилис мозга, сосудистые заболевания мозга, травмы мозга, энцефалиты," неврозы с истерическими припадками и т. д.

Группа заболеваний, от которых необходимо диф­ференцировать эпилепсию, велика и многообразна — от спазмофилии в детстве до сосудистых и атрофи-ческих поражений мозга в пожилом и старческом возрасте. При отграничении эпилепсии от всех этих заболеваний необходимо рассматривать клиническую картину в целом. Различия в происхождении припад­ков очень важны для раннего выявления и ле­чения соответствующего заболевания. Эпилептиформ-ные синдромы при различных заболеваниях неодина­ковы и отличаются картиной проявления, частотой, развитием, особенностями межприпадочного состоя­ния, сочетаниями с другими клиническими и паракли-ническими признаками.

Эпилепсию необходимо прежде всего дифференци­ровать от эпилептиформного синдрома при опухолях мозга. Для этих опухолей характерны джексоновские припадки (локальные, начинающиеся с судорог группы мышц, например левой руки или ноги, не распрост­раняющиеся на остальную мускулатуру тела), которые почти не встречаются при эпилепсии. Присущи опу­холям мозга и фокальные пароксизмы: вкусовые и обонятельные галлюцинации, афатические нарушения, односторонние парестезии. Общемозговые синдромы, неврологические расстройства отличают клиническую картину опухолей мозга от эпилепсии.

При истерическом припадке в отличие от эпилеп­тического сознание не выключается полностью, боль­ной реагирует на окружающее и с ним нередко можно установить контакт. Истерические прицадки, как пра­вило, возникают после психической травмы. После истерического припадка больной сразу приходит в яс­ное сознание, при эпилептическом же развивается коматозное состояние, сопор или оглушенность, сменяющиеся сном.

479

Воспоминания о периоде эпилептического припадка отсутствуют полностью, при истерическом частично сохраняются. Смена фаз при эпилептическом припадке строго последовательная, чего нет при истерии. Во время истерического припадка сохраняется реакция зрачков на свет, нет патологических рефлексов в отли­чие от эпилептических припадков. При эпилепсии на ЭЭГ обнаруживаются признаки эпилептической активности, во время припадка — высокоамплитудные частые и медленные колебания и пикообразные волны во всех отведениях. В межприпадочном периоде при гипервентиляции легких появляются острые и медлен­ные волны.

При арахноидитах и энцефалитах наблюдаются, как правило, сложные фокальные припадки с поли­морфными признаками. Имеют место вегетативные и вестибулярные расстройства. Припадки нередко соче­таются с повышением температуры тела, нарушения­ми дыхания. Пароксизмы крайне динамичны, измен­чивы. Психические расстройства проявляются симпто­мами астенического круга, снижением памяти, ослаб­лением внимания, аффективными расстройствами.

Эпилепсию необходимо отличать от цистицеркоза головного мозга, в трети случаев которого наблюда­ются эпилептиформные припадки. Клиническая карти­на пароксизмов при цистицер-козе разнообразна по структуре и началу припадков, нередко имеются фо­кальные припадки. Кроме того, при цистицеркозе мозга имеют значение эпидемиологический анализ, данные неврологического и офтальмологического обсле­дования. Важнейшим дифференциально-диагности­ческим критерием является положительная реакция связывания комплемента с цистицеркозным антигеном в ликворе, интермиттирующее течение заболевания.

Этиология и патогенез

Долгое время эпилепсию считали наследствен­ной болезнью. Большое значение придавалось пато­генному влиянию алкоголизма. В последнее время ос­новную роль в возникновении эпилепсии отводят различным экзогенным факторам (инфекции, сопро­вождающиеся высокой температурой тела: корь, грипп, пневмония, скарлатина, арахноидиты, менинго-энцефалиты, ревматизм, хронический тонзиллит и др.)

480

и повышенной судорожной готовности, предрасполо­женности к реагированию на различные вредности судорожными и бессудорожными пароксизмами. Пред­расположенность к эпилептическим припадкам подт­верждается генетическими данными.

Различают патогенетические механизмы эпилепсии, связанные как с собственно церебральными процесса­ми, так и с общесоматическими нарушениями в орга­низме. Основное значение в церебральных механизмах эпилепсии придают эпилептогенному очагу. Под эпи-лептогенным очагом понимают локальное структурное изменение головного мозга, являющееся источником патологического возбуждения окружающих нейронов, вследствие чего они продуцируют фокальные эпи­лептические разряды. Развитие судорожных разрядов обусловлено одновременным возбуждением большого числа нейронов эпилептического очага (эпилептиза-ция нейрона в очаге). Эпилептизация проявляется характерными изменениями ЭЭГ (комплекс пик — вол­на). Структурной основой эпилептизации является активация оксодендритических синапсов, что проявля­ется увеличением активных, зон синаптических контак­тов. У больных эпилепсией обнаружены различные нарушения метаболизма: расстройство белково-азо-тистого обмена с накоплением в организме аммоний­ных оснований, нарушение водно-солевого обмена в связи с изменениями содержания альбуминов и глобу­линов в сыворотке крови, нарушениями углеводного обмена. Установлены расстройства мозгового метабо­лизма, нарушение обмена биогенных аминов со снижением содержания норадреналина и серотонина, гамма-аминомасляной кислоты. Обнаружены сдвиги в деятельности желез внутренней секреции, в частности нарушение функции коры надпочечников в предсудо-рожном периоде.

В связи с многообразием клинических проявлений эпилепсии далеко не все больные с благоприятными формами этого заболевания находятся на учете в пси­хоневрологических диспансерах.

Лечение и экспертиза

Наиболее важными принципами лечения эпилепсии являются следующие. Лечение должно быть начато как можно раньше для избежания прогрессирования забо-

481

левания и возникновения необратимых органических изменений в мозге и соответственно в психической деятельности. Лечение необходимо проводить непре­рывно и длительно, так как перерывы в приеме проти-восудорожных средств или резкое снижение суточной дозы могут привести к повышению судорожной готов­ности и к опасным осложнениям в виде учащения пароксизмов вплоть до развития серии припадков и эпилептического состояния. Лечение должно быть комплексным, направленным на различные патогенети­ческие звенья процесса. Терапия должна быть сугубо индивидуальной в зависимости от различных симпто­мов и их сочетания, частоты приступов у каждого больного, переносимости лечебных препаратов. Пре­дупреждение возникновения и действия различных дополнительных патогенных факторов является также важным принципом терапии.

При лечении эпилепсии применяют различные мето­ды, которые целесообразно сочетать. Среди них наи­более важными являются лекарственная терапия, диетотерапия, психотерапия, трудотерапия. Необходи­мо также обеспечение таких условий жизни, которые предупреждали бы повышение судорожной готовности и делали бы невозможным возникновение опасных для жизни и здоровья больного ситуаций.

Лекарственная терапия предусматривает прежде всего прием антипароксизмальных средств. Многочис­ленные противоэпилептические препараты можно диф­ференцировать на лекарства, применяемые при боль­ших судорожных припадках и их эквивалентах, и средства, используемые при малых припадках и их эквивалентах.

Наиболее давним (десятилетиями применяемым) для лечения больших судорожных припадков являет­ся фенобарбитал (люминал). Препарат назначают самостоятельно (в дозе от 0,1 до 0,3—0,4 г в сутки) или в сочетании с другими препаратами (с кофеином, бромом и т. д.).

В лечении больных с большими судорожными при­падками широко применяются гексамидин (до 1,5— 1,75 г в сутки), бензонал (до 1 г в сутки), дифенин (до 0,7—0,8 г в сутки), финлепсин (до 1 г в сутки). Применяют и комбинации разных препаратов.

Для терапии эквивалентов эпилептических припад­ков применяют триметин (до 1,2 г в сутки), этосук-

482

симид (суксилеп) — до 2 г в сутки и другие пре­параты.

При длительной постоянной терапии больных эпи­лепсией периодически назначается дегидратационная терапия, витаминотерапия (особенно витамины груп­пы В — В_ь В₂, В₆, Ё12, в!б). Ограничивается потреб­ление жидкости до 1,5—2 л в сутки, поваренной соли, исключаются острые блюда (с перцем, горчицей и т. д.). Показана молочно-растительная диета.

Психотерапия больных эпилепсией направлена на адаптацию их к жизни, на создание всех условий, которые способствовали бы прекращению развития болезни и регрессу ее симптоматики. Проведение постоянной рациональной психотерапии весьма целе­сообразно, учитывая наличие неврозо- и психопатопо-добных расстройств в разнообразной клинической картине эпилепсии. Отдых рекомендуется в средней климатической полосе.

Купирование эпилептического состо­яния. Под эпилептическим статусом понимают такое состояние, когда судорожные припадки следуют один за другим и в промежутках 'между ними больной не приходит в сознание, остается в коматозном состоя­нии. Это грозное для жизни состояние, нередко с на­рушением дыхательной, сердечно-сосудистой деятель­ности, за которым могут последовать отек легких, мозга и смерть больного. Поэтому лечение больного с эпилептическим статусом проводится, как правило, в реанимационном отделении и направлено на прек­ращение припадков и поддержание основных жизнен­ных функций организма, дыхательной, сердечно­сосудистой системы.

Для купирования больших судорожных припадков успешно применяют седуксен до 30 мг в сутки (при внутримышечном и внутривенном введении), раствор хлоралгидрата до 2—4 мл (при введении в клизме). С целью снижения внутричерепного давления произво­дят спинномозговую пункцию — выводят 20—30 мл спинномозговой жидкости. В ряде случаев возможно применение управляемого наркоза. С целью снятия отека мозга проводят дегидратационную терапию (лазекс, новурит, сульфат магния).

Чрезвычайно важным является трудоустройство больного с учетом особенностей его болезни и лич­ности, а также профессии, приобретенной до заболе-

483

вания и в процессе его. Исключаются виды работы на трансаорте, у движущихся механизмов, при высокой температуре' воздуха, на высоте, на воде, у огня, а также работа, сопровождающаяся повышенной венти­ляцией легких.

Трудовая, военная экспертиза направлена на выяв­ление самого факта болезни и ее проявлений. В зави­симости от частоты припадков, их характера, а также выраженности слабоумия больные могут быть как практически трудоспособными, так и нуждаться в постороннем ^надзоре и уходе.