32 Болезни органов дыхания

• туберкулезом бронхов — для него характерны симптомы тубер-

кулезной интоксикации (ночные поты, анорексия, слабость,

субфебрильная температура тела), кровохарканье, отсутствие

≪гнойности≫ мокроты, наличие бацилл Коха в мокроте и про-

мывных водах бронхов, туберкулезный семейный анамнез, по-

ложительные туберкулиновые пробы, локальный эндоброн-

хит с рубцами и свищами при фибробронхоскопии, положи-

тельный эффект от лечения туберкулостатическими препара-

тами;

• раком бронха — он чаще встречается у курящих мужчин и ха-

рактеризуется надсадным кашлем с примесью крови, атипич-

ными клетками в мокроте, в далеко зашедших стадиях — боля-

ми в грудной клетке, исхуданием, геморрагическим экссуда-

тивным плевритом. Решающую роль в диагностики рака бронха

играют фибробронхоскопия и биопсия слизистой оболочки

бронха (подробнее см. в гл. ≪Пневмония≫, раздел ≪Дифферен-

циальный диагноз≫);

• экспираторным коллапсом трахеи и крупных бронхов (трахеоброн-

хиальной дискинезией), при этом наблюдается экспираторный

стеноз за счет пролабирования мембранозной части. Основой кли-

нической диагностики является анализ кашля. Его характерные

особенности: сухой, приступообразный, ≪трубный≫, ≪лающий≫,

≪дребезжащий≫, редко — битональный; провоцируется резкими

наклонами, поворотами головы, форсированным дыханием,

смехом, холодом, натуживанием, физической нагрузкой; сопро-

вождается головокружением, иногда обморочным состоянием,

недержанием мочи, ощущением удушья.При форсированном

выдохе на спирограмме видна характерная ≪зазубрина≫. Диагноз

уточняется при фибробронхоскопии. М. И. Перельман (1980)

выделяет три степени экспираторного стеноза: 1 степень — су-

жение просвета трахеи или крупных бронхов на 50%, 2 степень

— до У3, 3 степень — более 2/3 или полное перекрытие просвета

трахеи.

Программа обследования

См. в гл. ≪Хронические обструктивные заболевания легких≫.

Примеры формулировки диагноза

1. Хронический катаральный необструктивный бронхит (функ-

ционально стабильный) с редкими обострениями, фаза ремис-

сии, ДН0.

2. Хронический катаральный гнойный бронхит (функционально не-

стабильный) с частыми обострениями, фаза обострения, ДНГ

ХРОНИЧЕСКИЕ ОБСТРУКТИВНЫЕ

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ

Хронические обструктивные заболевания легких (ХОЗЛ) —

группа заболеваний бронхопульмональной системы, отличитель-

ным признаком которых является частично обратимое или нео-

братимое нарушение бронхиальной проходимости (бронхиальная

обструкция).

ХОЗЛ являются наиболее распространенными в мире. Пред-

положительно 11-13% людей в общей популяции страдают эти-

ми заболеваниями (Myers, 1996). За последние два десятилетия

смертность вследствие ХОЗЛ удваивается каждые 5 лет. В США

ХОЗЛ занимают 5-6 место среди всех причин смерти. Среди при-

чин инвалидности ХОЗЛ занимают второе место после болезней

сердца.

В настоящее время в группу ХОЗЛ включают хронический об-

структивный бронхит, бронхиальную астму, облитерирующий брон-

хиолит, эмфизему легких. Многие пульмонологи к ХОЗЛ относят

также муковисцидоз.

ХРОНИЧЕСКИЙ ОБСТРУКТИВНЫЙ БРОНХИТ

Хронический обструктивный бронхит (ХОБ) — хроническое

диффузное неаллергическое воспаление бронхов, ведущее к про-

грессирующему нарушению легочной вентиляции и газообмена по

обструктивному типу и проявляющееся кашлем, выделением мок-

роты и одышкой, не связанными с поражением других органов и

систем (Консенсус по хроническому обструктивному бронхиту Рос-

сийского конгресса пульмонологов, 1995).

Этиология

Этиологические факторы ХОБ изложены в главе ≪Хронический

бронхит≫. Это курение (активное и пассивное), загрязнение атмос-

ферного воздуха (экологическая агрессия), производственные (про-

фессиональные) вредности, тяжелая врожденная недостаточность

о^-антитрипсина, респираторные вирусные инфекции,гиперре-

активность бронхов. Существуют безусловные и вероятные факторы

риска развития ХОБ (табл. 2).

Важнейшим этиологическим фактором является курение. Одна-

ко следует заметить, что самого по себе курения недостаточно для

развития ХОБ. Известно, что ХОЗЛ возникают лишь у 15% длитель-

но курящих лиц. Согласно ≪голландской гипотезе≫, для развития

ХОБ при курении необходима генетическая предрасположенность

к повреждению дыхательных путей.

34 Болезни органов дыхания

Табл. 2. Факторы риска развития ХОБ (Е. И. Шмелев,

С. И. Овчаренко, Н. Г. Хмелъкова, 1997)

Вероятность значения Факторы внешней среды Внутренние факторы

1. Роль фактора Курение, повышенный уро- Дефицит α,-антитрипсина

установлена вень пыли и газов в возду-

хе, связанный с професси-

ональными вредностями

(кадмий, кремний)

2. Высокая вероятность Неблагополучное состояние Семейный характер забо-

окружающей среды, низ- левания, низкий вес при

кое социально-экономи- рождении

ческое положение, потреб-

ление алкоголя, пассивное

курение

3. Возможная Аденовирусная инфекция, Генетическая предраспо-

вероятность дефицит витамина С ложенность (группа крови

А, отсутствие IgA)

Патогенез

Основные патогенетические факторы ХОБ те же, что описаны в

гл. ≪Хронический бронхит≫, т.е. нарушение функции системы мест-

ной бронхопульмональной защиты, структурная перестройка сли-

зистой оболочки бронхов (гипертрофия слизистых и серозных же-

лез, замена мерцательного эпителия бокаловидными клетками),

развитие классической патогенетической триады (гиперкриния,

дискриния, мукостаз) и выделение медиаторов воспаления и цито-

кинов.

Кроме того, включаются механизмы бронхиальной обструкции.

Они делятся на две группы: обратимые и необратимые.