Клиническая картина

Основными субъективными проявлениями хронического бронхи-

та являются кашель с отделением мокроты, общая слабость, потли-

вость (при обострении заболевания и гнойном характере бронхита).

Хронический бронхит 25

Согласно определению ВОЗ для хронического бронхита характе-

рен кашель с отделением мокроты не менее 3 месяцев в году в

течение 2 и более лет. В начале заболевания кашель беспокоит боль-

ных обычно по утрам сразу или вскоре после пробуждения, при

этом количество отделяемой мокроты небольшое. Появление кашля

преимущественно утром обусловлено суточным ритмом функцио-

нирования мерцательного эпителия. Его активность невеликаночью

и наиболее выражена утром. Кроме того, в появлении кашля утром

играет большую роль утренняя физическая активность больного и

повышение тонуса симпатической нервной системы. Кашель обыч-

но увеличивается в холодное и сырое время года, а при теплой и

сухой погоде больные чувствуют себя значительно лучше, кашель

беспокоит их реже и может даже полностью прекратиться.

В начале заболевания кашель беспокоит больных только в периоде

обострения, в периоде ремиссии он почти не выражен. По мере

прогрессирования хронического бронхита кашель становится более

закономерным, практически постоянным и беспокоит не только

утром, но и в течение дня, а также ночью. Кашель ночью в

горизонтальном положении больного связан с поступлением мокроты

из мелких бронхов.

Кашель обусловлен раздражением рецепторов блуждающего не-

рва в кашлевых рефлекторных зонах (гортань, голосовые связки,

бифуркация трахеи, область деления крупных бронхов). В мелких

бронхах кашлевые рецепторы отсутствуют, поэтому при преимуще-

ственно дистальном бронхите кашель может отсутствовать и основ-

ной жалобой больных является одышка.

В периоде обострения хронического бронхита чувствительность

кашлевых рецепторов резко повышается, что приводит к резкому

усилению кашля, он становится надсадным, мучительным, иногда

≪лающим≫. Следует учесть, что кашель приобретает оттенок лающего

и пароксизмально наступающего при выраженном экспираторном

коллапсе трахеи и крупных бронхов, при бронхиальной обструкции.

Надсадный ≪лающий≫ кашель при бронхиальной обструкции

отличается от надсадного кашля при гиперчувствительности

кашлевых зон тем, что при бронхиальной обструкции приходится

кашлять дольше, при этом кашель становится мучительным, лицо

больного краснеет, вены шеи напрягаются, вздуваются, кашель

сопровождается свистящими хрипами. В течение дня бронхиальная

проходимость улучшается и кашель становится менее выраженным

и беспокоит реже.

Приступы надсадного мучительного кашля могут быть обуслов-

лены гипотонической трахеобронхиальной дискинезией — прола-

бированием в просвет трахеи или крупных бронхов задней мембра-

нозной части этих органов. Кашель при этом может сопровождаться

приступом удушья, стридорозным дыханием, беспокойством боль-

ного, нередко потерей сознания на высоте кашля (кашлево-обмо-

рочный синдром).

26 Болезни органов дыхания

Приступы кашля при хроническом бронхите могут

провоцироваться холодным, морозным воздухом; возвращением в

холодную погоду с улицы в теплое помещение; табачным дымом;

выхлопными газами; наличием в воздухе различных раздражающих

веществ и другими факторами.

В поздней стадии заболевания кашлевой рефлекс может угасать,

кашель мало беспокоит больных и дренирование бронхов резко нару-

шается.

Отделение мокроты — важнейший симптом хронического брон-

хита. Мокрота может быть слизистая, гнойная, слизисто-гнойная,

иногда с прожилками крови. В ранних стадиях заболевания мокрота

может быть слизистая, светлая. Однако, у больных, работающих

длительное время в условиях запыленной атмосферы, мокрота мо-

жет приобретать серый или черный цвет (например, ≪черная≫ мок-

рота шахтеров). По мере прогрессирования хронического бронхита

мокрота приобретает слизисто-гнойный или гнойный характер, осо-

бенно это заметно в периоде обострения заболевания. Гнойная мок-

рота более вязкая и отделяется с большим трудом. При обострении

хронического бронхита количество мокроты увеличивается, одна-

ко, в сырую погоду и после употребления алкоголя может умень-

шаться. У большинства больных суточное количество мокроты со-

ставляет 50-70 мл, при развитии бронхоэктазов — значительно уве-

личивается.

Известны случаи хронического бронхита, протекающего без вы-

деления мокроты (≪сухой катар бронхов≫) — не путать с заглатыва-

нием мокроты! В 10-17% случаев при хроническом бронхите воз-

можно кровохарканье. Оно может быть обусловлено повреждением

кровеносных сосудов слизистой оболочки бронхов во время надсад-

ного кашля (особенно это характерно для атрофического бронхита).

Появление кровохарканья требует тщательной дифференциальной ди-

агностики с туберкулезом легких, раком легкого, бронхоэктазами. Кро-

вохарканье возможно также при тромбоэмболии легочной артерии,

митральном стенозе, застойной сердечной недостаточности, геморра-

гических диатезах.

При неосложненном хроническом бронхите одышка не беспоко-

ит больных. Однако, при развитии бронхиальной обструкции и эм-

физемы легких одышка становится характерным признаком болезни.

Общее состояние больных в начальных стадиях хронического

бронхита удовлетворительное. Оно существенно нарушается по мере

прогрессирования заболевания и развития бронхиальной обструкции,

эмфиземы легких и появления дыхательной недостаточности (см. гл.

≪Хронические обструктивные болезни легких≫).

При внешнем осмотре больных хроническим необструктивным

бронхитом существенных изменений не выявляется. В периоде обо-

стрения заболевания, особенно при гнойном бронхите, может на-

блюдаться потливость, возможно повышение темп

Хронический бронхит 27

При перкуссии легких при хроническом необструктивном

бронхите перкуторный звук остается ясным. Голосовое дрожание и

бронхофония обычно не изменены. Наиболее характерны

аускультативные данные. При аускультации легких отмечается

удлинение выдоха (в норме соотношение продолжительности вдоха

и выдоха составляет 1:1.2). Для хронического бронхита характерно

жесткое дыхание (≪шероховатость≫, ≪неровность≫ везикулярного

дыхания).

Обычно при хроническом бронхите выслушиваются также сухие

хрипы, обусловленные наличием вязкой мокроты в просвете брон-

хов. Чем меньше калибр бронхов, тем выше тональность хрипов. В

крупных бронхах появляются басовые низкотональные хрипы, в

бронхах среднего калибра — жужжащие хрипы, в мелких бронхах —

высокотональные (свистящие, шипящие) хрипы. Низкотональные

хрипы лучше слышны на вдохе, высокотональные — на выдохе. Вы-

сокотональные хрипы (свистящие), особенно появляющиеся при

форсированном выдохе, характерны для обструктивного бронхита.

При наличии в бронхах жидкой мокроты выслушиваются влаж-

ные хрипы, характер которых зависит от калибра бронхов. В бронхах

крупного калибра образуются крупнопузырчатые, среднего калибра

— среднепузырчатые, мелкого калибра — мелкопузырчатые хрипы.

Если крупнопузырчатые хрипы выслушиваются над периферичес-

кими отделами легких, где нет крупных бронхов, это может быть

признаком бронхоэктазов или полости в легком. Характерной осо-

бенностью как сухих, так и влажных хрипов является их нестой-

кость — они могут исчезать после энергичного покашливания и

отхождения мокроты.

Каких-либо значительных изменений при исследовании других

органов и систем у больных хроническим необструктивным брон-

хитом, как правило, не выявляется. При выраженном гнойном брон-

хите возможно развитие миокардиодистрофии, что проявляется при-

глушенностью тонов сердца, неинтенсивным систолическим шу-

мом в области верхушки сердца.