6.3 Підтипи ішемічних інсультів [1, 2]

6.3.1 Атеротромботичний ішемічний інсульт

Атеротромботичний ішемічний інсульт розвивається на тлі атеросклеротичного ураження позачерепних та великих внутрішньочерепних артерій. Безпосередньою причиною оклюзії може бути збільшення розміру атеросклеротичної бляшки, зокрема за рахунок утворення тромбу на її поверхні. Пристінковий тромб може відриватися і мігрувати з рухом крові, спричиняючи оклюзію дистальної артерії меншого діаметру (артеріо-артеріальна емболія). Механізми атеротромбозу є найбільш імовірною причиною ішемічного інсульту, коли наявна хоча б одна з наступних ознак:

1. тяжкий (70−99%) атеросклеротичний стеноз позачерепної або великої внутрішньочерепної церебральної артерії, в басейні якої виник інфаркт (за даними катерної артеріографії, МРТ з високою роздільною здатністю або – у випадку внутрішньої сонної артерії – у разі співпадіння результатів двох методів візуалізації артерій, наприклад, дуплексного сканування та КТ- чи МР-ангіографії);

2. атеросклеротичний стеноз <70% церебральної артерії, в басейні якої виник інфаркт, за наявності тромбу у просвіті судини (за даними катерної артеріографії, МРТ з високою роздільною здатністю або – у випадку внутрішньої сонної артерії – у разі узгоджених результатів двох методів візуалізації артерій, таких як дуплексне сканування, КТ- та МР-ангіографія);

3. рухомий тромб дуги аорти;

4. оклюзія церебральної артерії, в басейні якої виник інфаркт, за наявності ознак її атеросклеротичного ураження.

6.3.2 Ішемічний інсульт внаслідок хвороби дрібних судин мозку (лакунарний інсульт)

Лакунарний інсульт розвивається внаслідок ураження дрібних внутрішньомозкових судин, здебільшого перфоруючих артерій та артеріол (плазморагії, фібриноїдний некроз, ліпогіаліноз). Таке ураження в більшості випадків розвивається у пацієнтів, які тривалий час страждають на артеріальну гіпертензію та/або цукровий діабет. У разі оклюзії дрібної артерії зазвичай спостерігається невеликий інфаркт (діаметр до 15 мм), розташований у білій речовині півкуль мозку, базальних гангліях чи основі мосту. Хворобу дрібних судин є найбільш імовірною причиною ішемічного інсульту у разі поєднання ознаки 1) з однією чи кількома з подальших ознак 2), 3) або 4):

1. дрібний інфаркт у басейні глибокої церебральної артерії (інфаркт у глибоких відділах мозку, який за даними КТ або МРТ має діаметр <15 мм та може пояснити симптоми);

2. один або кілька старих або «німих» інфарктів в басейнах інших артерій;

3. лейкоареоз та/або розширені периваскулярні проміжки (за даними КТ або МРТ);

4. повторні транзиторні ішемічні атаки в тому ж басейні та з тими ж симптомами впродовж попереднього місяця (імовірність лакунарного інсульту зростає до 80%)

6.3.3 Кардіоемболічний ішемічний інсульт

Джерелом емболів, які спричиняють оклюзію церебральної артерії, є порожнини або клапани серця. Згустки крові у серці можуть з’являтися внаслідок серцевих аритмій (передусім фібриляції передсердь), інфаркту міокарду, післяінфарктної аневризми, вад серця, інфекційно-запальних процесів, пухлин серця тощо. Особливим випадком емболії є парадоксальна емболія, коли згусток крові, що утворився у венах, крізь дефект перетинок між правими та лівими камерами серця (найчастіше – крізь відкрите овальне вікно) потрапляє у ліве передсердя чи лівий шлуночок і звідти – у церебральну артерію. Оскільки тиск у лівих камерах серця зазвичай вищий, ніж у правих камерах серця, парадоксальна емболія виникає тільки за умов підвищеного тиску у грудній клітці (наприклад, під час значного фізичного напруження). Кардіогенна емболія є найбільш імовірною причиною ішемічного інсульту у разі наявності наступних ознак:

1. мітральний стеноз;

2. штучний клапан серця;

3. інфаркт міокарду впродовж попередніх 4 тижнів;

4. інтрамуральні тромби в лівих камерах серця;

5. аневризма лівого шлуночка;

6. зареєстрована фібриляція або тріпотіння передсердь;

7. синдром слабкості синусового вузла;

8. дилятаційна кардіоміопатія;

9. фракція викиду лівого шлуночка <35%;

10. ендокардит;

11. пухлина серця;

12. відкрите овальне вікно плюс ознаки тромбозу in situ;

13. відкрите овальне вікно плюс ознаки тромбозу глибоких вен або тромбоемболія легеневої артерії перед ішемічним інсультом.

6.3.4 Ішемічний інсульт іншої етіології

Якщо виключені три найбільш поширені причини, слід розглянути можливість того, що етіологію ішемічного інсульту є наступні більш рідкісні причини:

1. розшарування стінки церебральної артерії (підтверджують наступні ознаки: інтрамуральна гематома в стінці артерії (за даними МРТ або КТ) або типове повздовжнє звуження внутрішньої сонної артерії після біфуркації або сегментів V₂−V₄ хребцевої артерії (за даним артеріографії, КТ- чи МР-ангіографії);

2. гемодинамічні розлади (істотне зниження артеріального тиску, здебільшого у людей похилого віку з атеросклеротичним ураженням церебральних судин, яке спричиняє ішемію на межі судинних басейнів мозку);

3. доліхоектазія з ускладненою аневризмою;

4. справжня поліцитемія, тяжкий тромбоцитоз (>800 000/мм³);

5. васкуліти (наприклад, системний червоний вовчак);

6. дисеміноване внутрішньосудинне зсідання крові;

7. антифосфоліпідний синдром (див. відповідні критерії);

8. хвороба Фабрі;

9. менінгіт;

10. серповидноклітинна хвороба;

11. розрив аневризми церебральної артерії (+/− вазоспазм);

12. гіпергомоцистеїнемія

13. вживання наркотичних засобів (наприклад, кокаїну).

Якщо є рівноцінні підстави віднести ішемічний інсульт до двох або більше підтипів, тоді обирають категорію «Ішемічний інсульт з кількома імовірними причинами». Якщо дані анамнезу і фізичного огляду та результати обстеження не дають достатніх підстав, щоб віднести ішемічний інсульт до одного з наведених вище підтипів, слід вважати, що найбільш імовірну причину не встановлено (криптогенний інсульт). Якщо результати обстеження відсутні або неповні, надійно встановити підтип ішемічного інсульту неможливо.