8.4 Хірургічні втручання при ішемічному інсульті

8.4.1 Відкриті хірургічні втручання

При великих інфарктах мозку, що охоплюють більше половини басейну середньої мозкової артерії та супроводжуються значним набряком та дислокацією мозку (так звані інфаркти зі злоякісним перебігом або «злоякісні інфаркти»), прогноз хворих є дуже поганим: при консервативному лікуванні летальність сягає 80%. В таких випадках, щоб уникнути критичного підвищення внутрішньочерепного тиску та значної дислокації мозку, було запропоновано робити широку декомпресійну трепанацію черепа – гемікраніектомію. Мета-аналіз трьох клінічних випробувань підтвердив, що при «злоякісних інфарктах» гемікраніектомія дозволяє значно зменшити летальність та дещо поліпшити функціональні результати лікування у порівнянні з консервативним лікуванням. Переваги хірургічного лікування були документовані у хворих, які відповідали критеріям відбору (вік 18−60 років, інфаркт >50% басейну середньої мозкової артерії, пригнічення свідомості, тяжкий неврологічний дефіцит [NIHSS>15 б.] та можливість провести втручання в перші 48 год. від початку захворювання). Зважаючи на результати цих клінічних випробувань та досвід багатьох центрів, де проводять таке втручання, у випадках тяжкого інсульту внаслідок оклюзії середньої мозкової артерії слід замовити негайну консультацію нейрохірурга.

Вентрикулостомія та хірургічна декомпресія вважаються методом вибору при лікуванні великих інфарктів мозочку з мас-ефектом, хоча їх ефективність не підтверджено даними клінічних випробувань. Рекомендується виконувати операцію раніше, ніж з’являться ознаки дислокації та вклинення стовбуру мозку. Результати лікування можуть бути дуже хорошими навіть у хворих, які перед операцією були у комі.

Є дуже мало даних щодо ефективності екстреної каротидної ендартеректомії при ішемічному інсульті. В цілому, це втручання вважається надто небезпечним і не проводиться за інших умов, крім виникнення гострого інсульту одразу після ендартеректомії. Раптове відновлення або збільшення кровотоку може сприяти розвитку набряку мозку або спричинити геморагічну трансформацію, зокрема при великих ішемічних вогнищах. З іншого боку, час, що потрібен для діагностики ураження артерій та підготовки операційної, обмежує потенційну користь такого втручання. Однак є і повідомлення про хороші результати каротидної ендартеректомії в перші 24 год. від початку ішемічного інсульту в каротидному басейні у хворих з тяжким стенозом внутрішньої сонної артерії та легким або помірним неврологічним дефіцитом.

Невідкладний екстракраніально-інтракраніальний анастомоз не поліпшує результати лікування при ішемічному інсульті і істотно збільшує ризик внутрішньочерепних крововиливів. Разом з тим, є окремі повідомлення про хороші результати екстреного накладання анастомозу та мікрохірургічної емболектомії у середній мозковій артерії. В літературі мало даних про результати невідкладних хірургічних втручань при оклюзіях артерій вертебробазилярного басейну.

8.4.2. Ендоваскулярні хірургічні втручання

Ендоваскулярні втручання є одними з найбільш перспективних способів лікування гострої ішемії, і в цій області ведуться активні дослідження. З метою усунення оклюзії позачерепної або внутрішньочерепної артерії, що спричинила ішемічний інсульт, було запропоновано декілька ендоваскулярних втручань: невідкладна ангіопластика зі стентуванням, механічне руйнування та/або видалення тромбу (тромбектомія) тощо. В більшості випадків механічна тромбектомія проводилася разом з внутрішньовенним або внутрішньоартеріальним тромболізисом. Вже схвалено використання декількох засобів для механічної тромбектомії при ішемічному інсульті (MERCI, PENUMBRA, SOLITAIRE), але їх ефективність остаточно ще не доведено. Застосування ендоваскулярних процедур обмежене високоспеціалізованими центрами, де є необхідні ресурси та кваліфіковані фахівці, оскільки тільки за таких умов ці втручання можуть бути достатньо безпечними.

8.4.3 Рекомендації

1. У хворих віком від 18−60 років зі «злоякісними інфарктами» в басейні середньої мозкової артерії та тяжким неврологічним дефіцитом (NIHSS>15 б.) за відсутності протипоказань рекомендується проводити хірургічну декомпресію (гемікраніектомію) в перші 48 год. від початку захворювання (рівень обґрунтованості A) [ESO, 2008; RCP, 2008; NSF, 2010].

2. На даний час ефективність та безпечність невідкладної каротидної ендартеректомії та інших екстрених відкритих хірургічних втручань у хворих з ішемічним інсультом є недоведеними. Хірургічні втручання пов’язані з підвищеним ризиком можуть негативно вплинути на результати лікування захворювання, тому їх проведення у широкій клінічній практиці не рекомендується (рівень обґрунтованості С) [AHA/ASA, 2007].

3. Хоча знаряддя для механічної тромбектомії, такі як тромбекстрактор MERCI, забезпечують високий процент реканалізації церебральних артерій, їх ефективність щодо поліпшення функціональних результатів лікування при ішемічному інсульті остаточно не доведено. Чи є корисними інші види ендоваскулярного лікування ішемічного інсульту, поки невідомо. Потрібні додаткові дослідження, щоб з’ясувати роль невідкладних ендоваскулярних втручань у гострому періоді ішемічного інсульту (рівень обґрунтованості B) [AHA/ASA, 2007; NSF, 2010].