5.2. Візуалізація екстра та інтракраніальних артерій

Візуалізація інтракраніальних та екстракраніальних артерій необхідна для виявлення причини розвитку ТІА та ІІ. Гемодинамічно значущий стеноз сонних артерій – досить часто є чинником ризику розвитку II та ТІА [AHA Imaging, 2009]. Пацієнти з симптомами ураження каротидного басейну, які можуть розглядатися як пацієнти на каротидну ендартеректомію, повинні в короткі терміни піддатися неінвазивному судинному дослідженню [AHA/ASA, 2007]. В ургентному порядку її необхідно проводити всім хворим з підозрою на ТІА та ІІ в каротидному басейні, тільки в установах, що забезпечують ендоваскулярне реканалізаційне лікування (каротидну ендартеректомію, стентування, ангіопластику). Необхідність у візуалізації судин перед інтравенозним тромболізисом не була продемонстрована. Дослідження судин необхідне також для виключення судинних аномалій: артеріовенозних мальформацій, аневризм, патологічної звитості. Неінвазивне дослідження зазвичай включає ультрасонографію (дуплексну, триплексну або в допплерогафічному режимі), контрастну та безконтрастну магнітно-резонансну ангіографію (МРА) або контрастну спіральну комп'ютерну ангіографію (СКТА). Ці методи є безпечні, у той час як катетеризаційна інтраартеріальна ангіографія має 1-3% ризику виникнення інсульту у хворих з гемодинамічно значущим каротидним стенозом [10]. Недавній систематичний огляд літератури показав, що неінвазивні візуалізуючі методи, такі як допплерографічна ультрасонографія, СКТА, контрастна МРА забезпечують достатню точність у виявленні 70-99% стенозу внутрішньої сонної артерії (чутливість 0,85 – 0,95, специфічність 0,85-0.93) порівняно із стандартною інтраартеріальною ангіографією [3, 4, 12, 13]. З цих методів контрастна МРА - найвідчутніший і специфічний неінвазивний зображувальний метод для візуалізації стенозу сонної артерії [10]. Безконтрастна MРА менш надійна. Проте контрастна МРА - відносно новий метод, який недоступний у багатьох центрах, тоді як допплерографічна ультрасонографія широко доступна і використовується в більшості спеціалізованих центрів. Неінвазивні методи для виявлення 50-70% стенозів менш точні, ніж інтраартеріальні методики. Дігітальна субтракційна ангіографія (ДСА) – це «золотий стандарт» для визначення ступеня стенозу артерії. Її проведення необхідне в тих випадках, коли дані інших методів були непереконливими.

Деякі дані свідчать, що ТІА та ІІ у вертебробазилярному басейні пов'язані з високим ризиком рецидивуючого інсульту. Ультрасонографія хребетних артерій - корисна методика, але інтракраніальна ультрасонографія вертебробазилярного басейну може показувати неточні дані через низьку специфічність. Обмежені дані свідчать, що використання підсилених контрастом MРА і СКТА є найкращими неінвазивними методами у візуалізації інтракраніальних відділів хребетних і основних артерій.

Судинна візуалізація більшою мірою пріоритетна у пацієнтів з TІА або ІІ з легким неврологічним дефіцитом у порівнянні з пацієнтами, що мають помірний і важкий неврологічний дефіцит. У пацієнтів з гострим ІІ судинне дослідження виявляє локалізацію оклюзії. Результати проведених досліджень свідчать, що внутрішньовенний тромболізис ефективніший для периферичного, ніж для проксимального тромбозу, і що інтраартеріальний тромболізис і механічна тромбектомія ефективніші для лікування проксимального тромбозу великої судини, ніж внутрішньовенний тромболізис [14]. Гострий тромбоз великої інтракраніальної судини точніше визначається на СКТА, MРА і ДСА. Для демонстрації гострих оклюзій більш дистальних судинних гілок або для оцінки підгострих і хронічних стенозів, вазоспазмів і васкулітів ДСА перевершує СКТА і MРА і тому має бути використана в діагностуванні [AHA/ASA, 2007].

Для візуалізації екстракраніальних артерій ультрасонографія – оптимальна та доступна методика. Мобільні апарати дозволяють проводити дослідження біля ліжка хворого. МРА і СКТА більш чутливі та специфічні в порівнянні з ультрасонографією у визначенні каротидного стенозу та оклюзії, але менш доступні. ДСА - це рекомендований метод для встановлення ступеня каротидного стенозу перед ендартеректомією, але коли є відповідність неінвазивних ангіографічних методів, проведення ДСА необов'язкове. Транскраніальна доплерографія може використовуватися як неінвазивна методика для виявлення вазоспазму або стенозів унаслідок серповидно-клітинної анемії та інших артеріальних хвороб [AHA Imaging, 2009]. Для остаточного діагнозу СКТА і ДСА точніші у визначенні ступеня стенозу. Безконтрастна МРА менш чутлива у визначенні стенозу, ніж СКТА і ДСА, але також може бути корисною.

5.2.1. Рекомендації

• Усім хворим з ТІА та ІІ (з легким неврологічним дефіцитом) в каротидному басейні, хто потенційно є кандидатом на каротидну реваскуляризацію (ендартеректомію, стентування або ангіопластику) та госпіталізовані у спеціалізовані центри необхідно проводити термінову (у перебігу 24 годин) візуалізацію інтра- та екстракраніальних артерій (рівень обґрунтованості В) [EFNS, 2006; СSS, 2008; NSF, 2010; AHA Imaging, 2009]_..

• Візуалізація судин може включати ультрасонографію, СКТА, МРА і катетеризаційну інтраартеріальну ангіографію залежно від наявності даного методу в стаціонарі та характеристик пацієнта (рівень обґрунтованості A) [EFNS, 2006; AHA/ASA, 2007; NSF, 2010]_.

• ДСА - це рекомендований метод для визначення ступеня каротидного стенозу перед ендартеректомією (рівень обґрунтованості A) [EFNS, 2006; AHA Imaging, 2009], але коли є відповідність двох неінвазивних ангіографічних методів, ДСА не проводиться (рівень обґрунтованості B) [EFNS, 2006].

• Судинна візуалізація необхідна як попереднє дослідження перед інтраартеріальним введенням фармакологічного засобу, хірургічної процедури або ендоваскулярного втручання (рівень обґрунтованості В) [AHA/ASA, 2007].

• Судинна візуалізація не повинна затримувати лікування пацієнтів з ІІ, якщо симптоми з'явилися менше 3-4,5 годин тому (рівень обґрунтованості B) [AHA/ASA, 2007].

• У педіатричних випадках церебральні та цервікальні артерії мають бути обстежені так скоро як це можливо, переважно впродовж 24 годин (рівень обґрунтованості C) [СSS, 2008].

• Незважаючи на те, що СКТА (за відсутності важких кальцифікатів) і MРА надзвичайно точні у виявленні диссекції, ДСА залишається золотим стандартом, і її потрібно використовувати для встановлення остаточного діагнозу (рівень обґрунтованості А) [EFNS, 2006; AHA Imaging, 2009]. Якщо використовується стандартна МРТ шиї, необхідне використання Т1- ЗЗ з пригніченням сигналу від жиру (рівень обґрунтованості А) [AHA Imaging, 2009].

• Неінвазивне дослідження цервіко-краніальних судин необхідно виконувати як частину оцінки пацієнтів з підозрою на TІА (рівень обґрунтованості A) [AHA/ASA, 2007].