16.3. Базові компоненти якості медичної допомоги

Починаючи з робот проф. А. Donabedian, виділяють 3 аспекти медичної допомоги, що дозволяють оцінювати її якість: структура, процес та результати лікування [2]. Останнім часом також використовують індикатори економічної ефективності, які об’єднують витрати та результати лікування. Під структурою маються на увазі основні елементи, які створюють умови для надання якісною медичної допомоги: кваліфікація персоналу, матеріальні та людські ресурси для діагностики та лікування, система мобілізації цих ресурсів для надання допомоги хворим. Під процесом розуміють проведення відповідних діагностичних та лікувальних заходів у кожному випадку. Зазвичай під час оцінювання процесу обчислюється відношення числа хворих, у яких було проведено певне діагностичне чи лікувальне втручання, до числа хворих, яким воно було показане або не було протипоказане. Термін «результати лікування» вживають для позначення клінічно значущих наслідків захворювання та/або результатів лікування у певний проміжок часу. При інсульті результати лікування включають показники прогресування/ускладнень захворювання (смерть, повторний інсульт, інфаркт міокарду, деменція, повторна госпіталізація тощо), стану здоров’я хворого (неврологічний дефіцит, обмеження життєдіяльності, якість життя), навантажень під час догляду за хворим та економічних витрат. Розподіл медичної допомоги на означені компоненти вважається загальновизнаним, і його слід дотримуватись під час оцінювання та поліпшення якості допомоги хворим на інсульт.

16.4. Якість медичної допомоги хворим на інсульт

Попри те, що інсульт є величезною медико-соціальною проблемою в усьому світі, проведено мало досліджень, метою яких була розробка індикаторів якості медичної допомоги та оцінювання їх впливу на результати лікування. Індикатори якості, які ми маємо на сьогодні, відображують лише фрагменти допомоги, і є небезпека, що ми не звертаємо належної уваги на деякі важливі аспекти. Разом з тим, існують переконливі докази того, що організований підхід до надання допомоги при інсульті дозволяє зменшити летальність, поліпшити функціональний стан пацієнта в подальшому та скоротити витрати. Конкретні фактори, що пов’язані з кращими результатами, та відносний вплив кожного з них на якість медичної допомоги необхідно визначити у майбутніх дослідженнях.

Наразі немає «золотого стандарту» (комплексу індикаторів якості), який би повною мірою дозволив порівнювати різни установи за загальною якістю медичної допомоги при інсульті, але вже є достатньо даних для того, щоб виокремити деякі індикатори якості, що характеризують ключові аспекти допомоги та дозволять охарактеризувати та поліпшувати якість всередині лікувальних закладів. Робоча група з інсульту Американської асоціації серця у 2000 р. запропонувала індикатори якості щодо структури, процесу та результату у 6 найважливіших доменах лікування ішемічного інсульту: організація допомоги, діагностика, збереження нервової тканини, запобігання ускладненням, початок вторинної профілактики та відновлення функцій [3].

16.4.1 Індикатори якості структури

Найбільші недоліки індикаторів якості структури є те, що, з одного боку, досить складно продемонструвати їх зв’язок з результатами лікування, з іншого боку, вони рідко дають можливість швидко провести зміни, які поліпшать ситуацію. За відсутності структурних індикаторів якості, які мають доведений позитивний вплив на результати лікування інсульту, ми змушені обмежитись мінімальними стандартами, які будуть придатними для широкого кола лікувальних закладів.

1. Заходи щодо поліпшення якості. В лікувальному заході мають бути механізми моніторингу процесу надання допомоги хворим на інсульт та відповідних результатів лікування. Найважливішим є те, щоб медичні заклади спрямовували зусилля на виконання рекомендацій клінічних настанов у повсякденній роботі. Одночасно або постійно оцінювати всі показники, мабуть, недоцільно, але така діяльність має бути послідовною.

2. Компетентність співробітників. Медичні працівники, які надають допомогу хворим з інсультом, повинні мати принаймні базову підготовку з інсульту та сучасних принципів його лікування, а також з медичної допомоги при невідкладних станах.

3. Локальні протоколи. У закладах, які надають допомогу хворим з гострим інсультом, мають бути власні клінічні протоколи та маршрути пацієнта. Щонайменше, мають бути протокол невідкладної допомоги хворому на інсульт (діагностичні та лікувальні заходи) та протокол внутрішньовенної тромболітичної терапії, який включає критерії відбору, координацію дій та безпосередньо протокол лікування та спостереження. Протокол тромболітичної терапії необхідний для уникнення втрат часу та виконання рекомендацій клінічних настанов (це має оцінюватись).

4. Візуалізація мозку. Оскільки клінічний огляд не дозволяє надійно виключити структурні відхилення, які можуть імітувати інсульт, та розрізнити ішемічний та геморагічний інсульт, нейровізуалізація посідає провідне місце у діагностиці гострого інсульту. Кожному хворому з підозрою на гострий інсульт має бути забезпечена можливість невідкладно зробити комп’ютерну томографію (КТ) або магнітно-резонансну томографію (МРТ).

5. Доступність нейрохірургічної допомоги. Допомога хворим має надаватись на тому рівні, якого вони потребують. Хворим з інсультом, при якому може бути потрібне хірургічне лікування (наприклад, субарахноїдальний крововилив, інсульт у мозочку з мас-ефектом), має бути забезпечений доступ до послуг нейрохірурга.

16.4.2. Індикатори якості процесу

В лікарнях, де пильно слідкували за індикаторами якості процесу, результати лікування інсульту були кращими. Тому саме на цих індикаторах зосереджено основну увагу тих, хто працює над поліпшенням якості допомоги хворим з інсультом.

1. Документація плану лікування. В історії хвороби має бути відображений план діагностичних та лікувальних заходів.

2. Початковий огляд. Найважливіше, щоб під час початкового огляду було встановлено точний діагноз та зібрано якомога повніші відомості про супутні захворювання, які можуть вплинути на лікування. Першочергову увагу слід приділяти скануванню мозку (КТ або МРТ), реєстрації електрокардіограми (для виявлення фібриляції передсердь та ішемії міокарду) та визначенню рівня глюкози крові (гіпоглікемія може нагадувати інсульт і потребує негайного лікування).

3. Невідкладне лікування. Хоча існує мало лікувальних втручань, що дозволяють обмежити пошкодження мозку, чимало заходів можуть зменшити (або збільшити) ризик поганих результатів лікування при інсульті. Внутрішньовенна тромболітична терапія має виконуватись у відповідності до діючих міжнародних та національних клінічних настанов (зокрема рекомендацій Американської інсультної асоціації). Але оскільки її використовують лише у невеликої частини хворих з ішемічним інсультом, першочергову увагу слід приділяти наступним 3 індикаторам: призначення ацетилсаліцилової кислоти (АСК) в перші 48 год. від початку захворювання (одразу після виключення внутрішньочерепного крововиливу за допомогою томографії), утримання від антигіпертензивних засобів (за відсутності показань до невідкладного зниження артеріального тиску) та зниження температури тіла, якщо вона становить ≥38,0ºС.

4. Профілактичні заходи. По-перше, практично всім хворим з ішемічним інсультом на момент виписку з лікарні мають бути призначені антигіпертензивні засоби та/або антитромботичні (антиагреганти або антикоагулянти). По-друге, хворому та його близьким має бути надано інформацію про індивідуальні фактори ризику інсульту, подальшу профілактику, перші симптоми інсульту та дії у разі їх появи.

5. Оцінка функціонального стану та план реабілітації. Медична документація має включати відомості не лише про неврологічний дефіцит, але й про функціональний стан хворого після інсульту з оцінкою потреби у сторонній допомозі та планом необхідних реабілітаційних заходів (допомога кінезіотерапевта, ерготерапевта, логопеда, психолога, соціального працівника тощо).

16.4.3. Індикатори якості результатів лікування

Результати лікування є мірою успішності надання медичної допомоги. При таких захворюваннях, як інсульт, важливо приділяти увагу саме тому, що має найбільше значення для хворого, тобто зосередити увагу на так званих пацієнт-орієнтованих результатах лікування (смерть, функціональний стан, якість життя). Вивчення та порівняння якості медичної допомоги за індикаторами якості результатів лікування є складною справою, адже на результати лікування поряд зі структурою та процесом допомоги можуть суттєво впливати інші чинники, передусім відмінності у вихідних характеристиках хворих (вік, стать, стан здоров’я до інсульту, тяжкість інсульту та супутніх захворювань тощо). Щоб зробити порівняння більш коректними, слід вносити поправки на кількісні оцінки ризику (прогнозу) та вивчати достатньо великі вибірки. Однак на сьогодні не існує методів, що дозволяють повною мірою врахувати вихідні відмінності та побічні чинники, що мають вплив на результати лікування при інсульті.

Ураження мозку може мати багато різних проявів (неврологічних, когнітивних, афективних, функціональних тощо). Невеликі вогнища можуть призводити до катастрофічних наслідків, які не завжди асоціюються з явними порушеннями. Індикатори якості результатів лікування мають відповідати загальним цілям: збереження мозку (летальність та інвалідність), профілактика ускладнень (пневмонія, тромбоз глибоких вен, летальність), вторинна профілактика (повторний інсульт, інфаркт міокарду, судинна смерть) та відновлення функцій (інвалідність та якість життя).

Досліджуючи результати лікування, слід обрати не тільки відповідні засоби (шкали), а й терміни оцінювання. У переважної більшості хворих відновлення значною мірою відбувається впродовж 1−3 міс. після інсульту. Проте деякою мірою відновлення продовжується і в подальшому. Задля поліпшення якості допомоги в гострому періоді інсульту рекомендується оцінювати результати лікування через 1 міс. від початку захворювання.