8. Специфічне лікування в ранньому періоді ішемічного інсульту (тромболізис, антитромботичні засоби, хірургічні втручання, нейропротекція)

8.1 Антитромботичні засоби

Результати проведених досліджень свідчать про невелике, але статистично значуще зниження летальності та частоти ускладнень (включаючи повторні ішемічні події) при призначенні ацетилсаліцилової кислоти (АСК) в дозі 160−325 мг на день впродовж 48 год. після появи симптомів ішемічного інсульту. Переваги АСК пов’язані скоріше з профілактикою повторних інсультів в ранньому періоді, ніж з обмеженням власне неврологічних наслідків інсульту. У клінічному випробуванні рекомбінантного тканинного активатора плазміногену при інсульті Національного інституту неврологічних захворювань та інсульту (National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study) антитромботичні засоби (включаючи АСК) не призначалися до того, як за допомогою повторної томографії мозку через 24 год. після тромболітичної терапії було виключено внутрішньочерепний крововилив. Лікування АСК також зменшує ризик тромбозів глибоких вен та тромбоемболій, але в цьому відношенні поступається за ефективністю прямим антикоагулянтам.

Наразі бракує даних клінічних випробувань щодо безпечності та ефективності інших антитромботичних засобів (як монотерапії або у комбінації з АСК) в ранньому періоді ішемічного інсульту, хоча є окремі докази безпечності та ефективності нетривалого (кілька тижнів) лікування комбінацією АСК з клопідогрелем та безпечності початку лікування комбінацією АСК плюс дипіридамол з модифікованим вивільненням у перші 24 год. від початку захворювання. Особливості використання антитромботичних засобів в подальшому розглядаються в окремих клінічних настановах, але, в цілому, прийом антитромботичних засобів є дуже важливим для запобігання тяжким судинним подіям після інсульту чи транзиторної ішемічної атаки.

Лікування прямими антикоагулянтами (гепарин, гепарини з низькою молекулярною масою або гепариноїди) не зменшує ризик ані повторних інсультів в ранньому періоді (при будь-яких підтипах ішемічних інсультів, включаючи кардіоемболічні), ані прогресування (збільшення тяжкості симптомів) інсульту та пов’язане з істотним підвищенням частоти геморагічних ускладнень. При лікуванні прямими антикоагулянтами зростає ризик як симптомної геморагічної трансформації інфаркту мозку (особливо у хворих з тяжкими інсультами), так і позачерепних кровотеч. На ризик кровотечі, вочевидь, не має великого впливу болюс чи шлях введення (внутрішньовенно чи підшкірно). Моніторинг показників гемокоагуляції (активований частковий тромбопластиновий час – АЧТЧ) з відповідною корекцією дози антикоагулянтів, імовірно, роблять лікування більш безпечним.

Результати переважної більшості досліджень свідчать про те, що лікування антикоагулянтами у великих дозах не поліпшує результатів інсульту. Попри думку деяких експертів та існуючу практику окремих центрів, немає переконливих доказів ефективності лікування антикоагулянтами хворих з ураженнями вертебробазилярного басейну, диссекцією церебральних артерій, внутрішньосердечними або внутрішньоартеріальними тромбами. При диссекціях церебральних артерій, які спричиняють близько 2% від загального числа інсультів та 5−20% ішемічних інсультів у молодому віці (до 45 років), ефективність лікування антикоагулянтами та антиагрегантами істотно не відрізняється. Протипоказаннями для призначення антикоагулянтів у високих дозах є великий інфаркт мозку (понад 50% басейну середньої мозкової артерії), неконтрольована артеріальна гіпертензія та ознаки тяжкої хвороби дрібних судин мозку (лейкоареоз). Зараз тривають дослідження використання антикоагулянтів як додатковго втручання при фармакологічному чи механічному тромболізисі, але до отримання їх результатів користь такого поєднання вважається недоведеною. Використання антикоагулянтів у профілактичних дозах після інсульту у хворих, які не ходять, дозволяє знизити ризик венозних тромбозів та тромбоемболій (див. розділ клінічних настанов щодо профілактики тромбозів глибоких вен та їх ускладнень).

8.1.1 Рекомендації

1. АСК (160−325 мг на добу) має бути призначена усім хворим з ішемічним інсультом якомога швидше від початку захворювання, але не пізніше 48 год. з моменту появи симптомів. Першу дозу АСК слід прийняти одразу після того, як за допомогою нейровізуалізації було виключено внутрішньочерепний крововилив (рівень обґрунтованості A) [ESO, 2008, RCP, 2008, AHA/ASA, 2007].

2. У хворих, яким проводили тромболітичну терапію, прийом АСК слід відтермінувати до виключення внутрішньочерепного крововиливу за допомогою повторної томографії мозку через 24 год. (рівень обґрунтованості A) [RCP, 2008, CSS, 2008].

3. Перед призначенням АСК слід провести скринінг на порушення ковтання. У разі порушень ковтання (дисфагії) АСК можна вводити через зонд до шлунку або у ректальних супозиторіях (рівень обґрунтованості A) [RCP, 2008, CSS, 2008].

4. Після перших 14 днів лікування дозу АСК можна зменшити до профілактичної (75−100 мг на день), яку використовують впродовж тривалого часу, доки не прийнято рішення щодо іншого антитромботичного лікування (рівень обґрунтованості A) [RCP, 2008].

5. Використання інших антитромбоцитарних засобів, включаючи комбіновані та внутрішньовенні, в ранньому періоді ішемічного інсульту не рекомендується (рівень обґрунтованості C) [ESO, 2008, AHA/ASA, 2007].

6. Якщо немає спеціальних показань (наприклад, тромбоемболія легеневої артерії), при ішемічному інсульті не рекомендується використання лікувальних доз антикоагулянтів (наприклад, внутрішньовенна інфузія гепарину) (рівень обґрунтованості A) [AHA/ASA, 2007].

7. Хворим, які відповідають критеріям відбору для тромболітичної терапії неможна призначати лікування антикоагулянтами замість тромболізису (альтеплазе) (рівень обґрунтованості A) [AHA/ASA, 2007].

8. Лікування антикоагулянтами слід особливо обережно проводити при тяжких інсультах через значний ризик геморагічних ускладнень (зокрема, внутрішньочерепних крововиливів) (рівень обґрунтованості A) [AHA/ASA, 2007].

9. Не рекомендується вводити антикоагулянти у будь-якій дозі впродовж перших 24 год. після тромболітичної терапії (рівень обґрунтованості В) [AHA/ASA, 2007].