13. Когнітивні порушення після інсульту

13.1 Порушення когнітивних функцій після інсульту

Основним проявом інсульту зазвичай вважають слабкість м’язів однієї половини тіла (геміпарез), але близько п’ятої частини хворих на інсульт парезів не має, а велика кількість інсультів взагалі не супроводжуються гострим неврологічним дефіцитом (так звані «німі» інсульти). «Німі» інсульти, здебільшого лакунарні, є дуже поширеним явищем (наявні майже у чверті літніх людей). Дані деяких досліджень свідчать, що на один інсульт з явними клінічними проявами (гострі неврологічні порушення) припадає 6−9 «німих» інсультів, які є важливим фактором ризику когнітивних порушень, деменції та інсульту з клінічними проявами [1]. Кожного пацієнта з цереброваскулярним захворюванням слід вважати таким, що має когнітивні порушення, поки не доведено зворотне [СSS, 2008].

Когнітивні порушення та деменція часто спостерігаються після інсульту (впродовж перших 12 міс. когнітивні розлади різної тяжкості є приблизно у двох третин хворих, і у третині випадків вони досягають ступеня деменції). Когнітивні розлади пов’язані з обмеженнями у повсякденній життєдіяльності, можуть призводити до значної залежності від сторонньої допомоги, негативно впливати на відновлення функцій та збільшувати смертність. Когнітивні розлади після інсульту можуть мати різний перебіг. З одного боку, у частини хворих когнітивні порушення можуть регресувати і навіть повністю зникнути. З іншого боку, майже у половини хворих з судинними когнітивними розладами без деменції впродовж 5 років розвивається деменція. Судинна деменція є другим за частотою типом деменції (після хвороби Альцгеймера), а поєднання нейродегенеративних та судинних уражень мозку є найчастішою причиною когнітивних розладів у літніх людей.

Важливо розпочинати скринінг на когнітивні порушення вже на ранніх стадіях цереброваскулярних захворювань, зокрема вже наприкінці гострого періоду інсульту. Наразі немає загально визнаного «золотого стандарту» для оцінки когнітивних функцій після інсульту. Коли після скринінгу або клінічного огляду є підстави підозрювати когнітивні порушення, для вибору лікувальної тактики рекомендується більш детальне оцінювання, яке проводять спеціалісти (ерготерапевт, медичний психолог або нейропсихолог, логопед). Оцінювання когнітивних функцій має велике значення для визначення спроможності хворого брати участь у реабілітації, потреби у сторонній допомозі та здатності самостійно приймати рішення [СSS, 2008].

У хворих після інсульту когнітивні порушення спостерігаються у багатьох доменах. Для функціонального стану хворих, імовірно, найбільше значення мають абстрактне мислення, судження, мовні функції, увага та концентрація. Ці фактори в подальшому, також суттєво впливають на відновлення пам’яті та виконавчі функції [1]. Вибіркове сприйняття сенсорних подразників (брак уваги, або нехтування) є найчастішим когнітивним порушенням при інсультах (до 20−40% хворих в гострому періоді, здебільшого при вогнищах у правій півкулі мозку). Запропоновано декілька інструментів як для скринінгу на брак уваги, так і більш детальної оцінки, однак наразі невідомо, який з інструментів є найбільш придатним. Оскільки брак уваги істотно збільшує ризик падінь та поганих функціональних результатів лікування, відповідний скринінг слід проводити у всіх хворих.

Досить поширеним розладом, особливо при ураженні лівої півкулі мозку, є апраксія. Як і у випадку браку уваги, існує декілька інструментів для скринінгу та більш детальної оцінки апраксії, проте «золотий стандарт» наразі не визначено. Апраксія може мати значний вплив на повсякденну життєдіяльність, тому скринінг має бути проведений у кожного хворого.

Не менш поширеними серед хворих на інсульт є розлади комунікації, передусім афазія. Афазія зустрічається майже у третини хворих з першим інсультом і збільшує летальність. Інші розлади, що призводять до погіршення комунікації, включають апраксію мовлення та дизартрію. Прогноз при комунікативних розладах є, в цілому, сприятливим (у більшості хворих спостерігається повне або значне відновлення впродовж року). Першим кроком у лікуванні афазії є її відповідна діагностика. Одним з найліпших засобів для виявлення афазії є скринінговий тест на афазію Френчай (Frenchay Aphasia Screening Test − FAST). В літературі можна знайти багато інших тестів для діагностики афазії, але їх надійність, валідність та придатність для практики потребують подальшого вивчення. Після скринінгу проводиться більш детальне оцінювання, яке дозволяє краще спрямувати лікувальні заходи. Детальне дослідження афазії з використанням спеціальних тестів (наприклад, Бостонське діагностичне дослідження афазії – Boston Diagnostic Aphasia Examination − BDAE) зазвичай виконують спеціалісти (логопеди, фахівці з мовних порушень), які мають необхідні навички. Висновки щодо ефективності лікування комунікаційних розладів зробити досить складно, оскільки більшість проведених досліджень мають істотні методологічні обмеження. Більшість фахівців вважає, що ранній початок та значна інтенсивність лікування дозволяють досягти кращих результатів. На мовні функції можуть істотно впливати розлади слуху, які часто зустрічаються у літніх людей, тому при наявності комунікативних розладів варто провести аудіометрію. У разі мовних порушень для дослідження когнітивних функцій слід використовувати невербальні тести, оскільки результати вербальних тестів будуть невідповідними [СSS, 2008].