9.2. Епілептичні напади

Впродовж перших діб після інсульту у 2-23% пацієнтів виникають епілептичні напади (така розбіжність у частоті виникнення залежить від дизайну проведених досліджень) [AHA/ASA, 2007]. Реальний/справжній ризик виникнення епілептичних нападів тяжіє до меншого відсотка. Найчастіше епілептичні напади виникають впродовж перших 24 годин після розвитку інсульту та є, зазвичай, фокальними, з вторинною генералізацією чи без неї.

Ризик виникнення епілептичних нападів високий у пацієнтів з вогнищами кіркової локалізації, з тяжким інсультом, геморагічним інсультом. Повторні епілептичні напади виникають у 20-80% пацієнтів. Ризик виникнення ранніх післяінсультних епілептичних нападів (ті, що трапляються впродовж перших 2-х тижнів після інсульту) коливається від 2% до 33%. Щодо пізніх післяінсультних епілептичних нападів (виникають після 2-го тижня з моменту інсульту), цей ризик коливається від 3% до 67% [2]. Ймовірність виникнення пізніх епілептичних нападів більша у пацієнтів з попередньо існуючою деменцією [1]. Епілептичний статус виникає рідко.

Немає доказів на користь призначення протиепілептичних засобів з метою первинної профілактики епілептичних нападів після інсульту. В разі виникнення епілептичних нападів слід застосовувати стандартні протиепілептичні засоби (ПЕЗ), опираючись на загальні принципи лікування епілептичних нападів, з урахуванням супутніх захворювань та лікарських засобів, що вже приймає пацієнт.

Рекомендації

• Призначення антиконвульсантів рекомендоване для лікування та попередження повторного виникнення післяінсультних епілептичних нападів. Вибір антиконвульсантів у пацієнтів з інсультом слід проводити відповідно до загальних принципів лікування епілептичних нападів (рівень обґрунтованості В) [AHA/ASA, 2007; ESO, 2008; NSF, 2010]

• Не рекомендоване призначення з профілактичною метою протиепілептичних засобів пацієнтам з інсультом, у яких ще не було епілептичних нападів (рівень обґрунтованості С) [AHA/ASA, 2007; ESO, 2008]

Література

1. Cordonnier C, Henon H, Derambure P, Pasquier F, Leys D. Influence of pre-existing dementia on the risk of post-stroke epileptic seizures. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2005; 76: 1649–16530.

2. De Reuck J. Stroke-related seizures and epilepsy. Neurol Neurochir Pol. 2007;41:144–9.

9.3. Післяінсультний біль

Хронічний біль після інсульту трапляється/виникає у 11-55% пацієнтів, проте цей біль не завжди пов’язаний з інсультом – мова може йти про попередньо існуючі хронічні больові синдроми, що більш «яскраво» себе проявляють після інсульту. Найбільш частими формами хронічного післяінсультного болю є біль у ділянці плечового суглоба, біль внаслідок високого м’язового тонусу, центральний післяінсультний біль, головний біль напруження. У одного пацієнта може бути декілька форм післяінсультного болю. Тривалий біль після інсульту спричиняє зниження якості життя, погіршує настрій, сон, соціальну активність.

Центральний післяінсультний біль (ЦПІБ) – синдром, що виникає у 2-8% пацієнтів після ГПМК, характеризується невропатичним болем (пекучий, гострий, чи колючий біль, що посилюється при торканні больової ділянки, впливі на неї водою, під час рухів), а також порушенням чутливості у частинах тіла у відповідності до ураженої внаслідок ГПМК ділянки головного мозку.

Доказова база щодо ефективності тих чи інших засобів для лікування ЦПІБ – недостатня. В одному з досліджень показано, що амітриптилін істотно знижує ЦПІБ у порівнянні з плацебо (доза поступово збільшувалась: від 12,5 мг двічи на день впродовж 1 дня, потім 25 мг двічи на день впродовж 1 дня, далі – 25 мг вранці та 50 мг ввечері). Проте додаткове дослідження не показало ефективність амітриптиліну, що застосовувався з профілактичною метою у пацієнтів з таламічним інсультом. Необхідно зважати на відомий кардіотоксичний вплив трициклічних антидепресантів (особливо при застосуванні в значній дозі) та знаходити баланс між цією побічною дією та знеболювальним ефектом, особливо у пацієнтів похилого віку. В Кокранівському огляді показано, що трициклічні антидепресанти та венлафаксин дуже ефективні при невропатичному болю. Є підстави вважати, що й інші антидепресанти можуть бути ефективними при лікуванні ЦПІБ, проте кількість досліджень недостатня.

Згідно Кокранівського огляду, докази ефективності антиконвульсантів при невропатичному болю – слабкі. Єдине дослідження щодо лікування ЦПІБ у пацієнтів з інсультом, включене у цей огляд, показало невелику ефективність карбамазепіну у зниженні ЦПІБ. При невропатичному болі можуть застосовуватись ламотриджин і габапентин, вони добре переносяться, проте можуть знижувати когнітивні функції.

В Кокранівському огляді подана інформація щодо 7 невеликих досліджень, в яких трамадол показав свою ефективність при невропатичному болю. Жодне з цих досліджень не фокусується на пацієнтах з інсультом, тому не ясно наскільки можна поширювати ці дані на пацієнтів з інсультом, які мають ЦПІБ.

Хірургічна та хімічна симпатектомія ще потребують доказів ефективності.

Також можуть бути запропоновані інші форми лікування, що знижують біль – крізьшкірна нейростимуляція, акупунктура чи психологічна допомога, проте доказовість цих методів обмежена.

Високий м’язовий тонус у відновному періоді може негативно впливати на повсякденну активність та погіршувати якість життя. ЛФК, лікування положенням, релаксуюча терапія, шинування застосовуються повсюдно, проте, доказова база недостатня.

Доведено, що фармакотерапія ботулотоксином ефективно знижує тонус м’язів в руках і ногах, але функціональна користь вивчена менш добре. Пероральні препарати застосовуються з обмеженням через їх побічну дію.

Біль у ділянці плеча виникає у 30-40% пацієнтів з інсультом (принаймні один раз такий біль відчули 72% пацієнтів з інсультом), які мають руховий та чутливий дефіцит в руці та поганий функціональний статус та асоціюється з поганим функціональним прогнозом. З метою профілактики можуть застосовуватись пасивні рухи. В Кокрейновському систематизованому огляді не знайдено достатньої кількості даних для рекомендації ортезів при сублюксації плечового суглоба. Вважається, що цей біль не пов’язаний з підвивихом плечового суглоба. Роль положення верхньої кінцівки та маніпуляцій/поводження з нею залишаються невизначеними. Проте, слід дотримуватись бережного поводження з ураженою верхньою кінцівкою під час транспортування пацієнта, проведення реабілітаційних занять, тощо; фіксування її під ліктьовий суглоб та передпліччя (в т.ч. за допомогою бандажу, косиночної пов'язки) для запобігання мікротравматизації та розтягнення капсули плечового суглоба під час знаходження пацієнта у вертикальному положенні (сидіння, ходьба). Щодо лікування болю в плечовому суглобі рекомендоване проведення гімнастики (активної і пасивної, обов’язково обережної, з м’яким обережним розтягуванням) та мобілізуючих методик (з акцентом на зовнішню ротацію та абдукцію). Проведені дослідження не показали переваг стрепінгу (наклеювання стрічок на ділянку суглоба для його фіксації) плечового суглоба чи внутрішньосуглобових ін’єкцій triamcinolone (синтетичний кортикостероїд). За даними англійських дослідників ефективною може бути високоінтенсивна крізьшкірна електронейростимуляція. За відсутності ефекту від нефармакологічного лікування – призначення нестероїдних протизапальних засобів.

Рекомендації

1. Пацієнтам з інсультом, які мають центральний післяінсультний біль (ЦПІБ) рекомендовані трициклічні антидепресанти (наприклад, спробувати спочатку амітриптилін, за умов його неефективності – інший трициклічний антидепресант чи венлафаксін) (рівень обґрунтованості B) чи антиконвульсанти (наприклад, габапентин, ламотріджин, карбамазепін) (рівень обґрунтованості С) [ESO, 2008; RCP, 2008; AHA/ASA, 2007; NSF, 2010].

2. Якщо ЦПІБ не піддається контролю впродовж кількох тижнів, пацієнта слід спрямувати до спеціалізованого центру, що займається больовими синдромами (переконливих обгрунтувань немає, рекомендовано виходячи з інтересів хворого та на підставі практичного досвіду - Good practice point) [AHA/ASA, 2007; СSS, 2008; NSF, 2010; ESO, 2008].

3. З метою попередження виникнення болю в плечовому суглобі рекомендована стратегія захисту плечового суглобу з мінімізацією його травматизму - обережне поводження з паретичною кінцівкою (рівень обґрунтованості В) [RCP, 2008; СSS, 2008], у вертикальному положенні застосування підтримуючого бандажу для запобігання мікротравматизації плечового суглобу (рівень обґрунтованості А) [RCP, 2008; СSS, 2008].

4. Біль в плечовому суглобі слід лікувати за допомогою гімнастики (пасивної та активної, обережної), мобілізуючих методик (з акцентом на зовнішню ротацію та абдукцію плеча) (рівень обґрунтованості B) [СSS, 2008]; за відсутності ефекту залучити високоінтенсивну крізьшкірну електронейростимуляцію (рівень обґрунтованості А) та/чи нестероїдні протизапальні засоби (рівень обґрунтованості С) [RCP, 2008].