5. Верифікація діагнозу (візуалізація мозку, серця та судин)

5.1. Візуалізація головного мозку

Пацієнти з гострим порушенням мозкового кровообігу (ГПМК) повинні мати пріоритет над іншими пацієнтами для проходження методів нейровізуалізації, тому що час має вирішальне значення. У хворих з підозрою на транзиторну ішемічну атаку (ТІА) або ішемічний інсульт (ІІ) загальний і неврологічний огляд, що завершується діагностичним нейровізуалізаційним методом, необхідно виконувати відразу ж після прибуття в лікарню, для того щоб лікування можна було розпочати негайно [11]. Обстеження пацієнтів з ТІА є однаково терміновим, тому що до 10% цих пацієнтів переносять інсульт у межах наступних 48 годин [6, 9]. Попереднє оповіщення лікувальної установи та належне сполучення з відділенням нейровізуалізації полегшує доступ до методів нейровізуалізації. Діагностичні кабінети повинні працювати за схемою 24/7, тобто 24 години в добу, 7 днів на тиждень.

Діагностичне зображення має бути чутливим і специфічним у виявленні інсульту, особливо на ранній стадії. Апаратура повинна забезпечити надійні зображення і процедура має бути технічно можлива для здійснення у пацієнтів з гострим інсультом [EFNS, 2006]. Швидкий і уважний неврологічний огляд потрібен з метою визначення, який з методів нейровізуалізації має переваги для використання в конкретному випадку. Вибір методу нейровізуалізації повинен ґрунтуватися на даних неврологічного статусу і на стані пацієнта, наприклад, до 45% хворим з гострим інсультом неможливо провести магнітно-резонансну томографію (МРТ) через медичні умови та протипоказання [2]¹.

Пацієнти, госпіталізовані в межах 3-4,5 годин від початку симптомів, можливо, є кандидатами для внутрішньовенного тромболізису. Проведення спіральної комп'ютерної томографії (СКT) достатнє перед тромболізисом [EFNS, 2006].

СКТ широко доступна, надійно ідентифікує більшість станів, що імітують інсульт (наприклад, пухлина, субдуральна гематома та ін.), і відрізняє гострий ішемічний від геморагічного інсульту в межах перших 5-7 днів. Ургентне сканування СКТ є найбільш рентабельною стратегією для візуалізації головного мозку в пацієнтів з ТІА та ІІ, оскільки СКТ доступніший, не дорогий і швидкий метод візуалізації [EFNS, 2006; AHA/ASA, 2007]. Для обстеження хворих з підозрою на ГПМК бажано використовувати багатозрізову (мультиспіральну) СКТ (4 та більше зрізів), тому що це більш чутливий та швидкий метод на відміну від покрокової та однозрізової КТ. Стандартна СКТ менш чутлива, ніж MРТ для ранніх ішемічних змін [2]. Дві третини хворих з помірними і грубими проявами інсульту мають помітні ішемічні зміни в межах перших декількох годин, але не більше, ніж 50% хворих з мінімальними проявами інсульту мають помітне ішемічне пошкодження на СКТ, відповідне клінічним симптомам, особливо в межах перших декількох годин від початку захворювання [AHA/ASA, 2007].

Висока чутливість МРТ особливо стає в нагоді у виявленні інфаркту на території вертебробазилярного басейну, лакунарного інфаркту та маленьких кіркових інфарктів. Дифузійно-зважена MРТ (ДЗ МРТ) набагато чутливіша у виявленні гострої ішемії в межах 8-12 годин від початку симптомів, ніж СКТ[1, 2, 8, 11]. Інші МРТ послідовності (fluid-attenuated inversion recovery - FLAIR, T2,Т1) менш чутливі в ранньому виявленні ішемічного пошкодження мозку, проте необхідні для ідентифікації патології, що імітує інсульт (наприклад, розсіяний склероз, енцефаліт, гіпоксичне мозкове пошкодження і тому подібне) [8]. Деякі стани, наприклад, гострі порушення обміну речовин, взагалі можуть не визначаться на МРТ. Проте дифузійно-зважені зображення (ДЗЗ) можуть бути негативні у хворих з явним ІІ. MРТ може також виявити інтрапаренхіматозні та субарахноїдальні крововиливи на послідовності FLAIR, а маленькі гострі та старі крововиливи впродовж тривалого періоду на послідовності T2*градієнт-ехо [EFNS, 2006].

Проведення МРТ особливо важливе у пацієнтів з підозрою на ІІ з незвичайними клінічними проявами та незвичайною етіологією або в пацієнтів з підозрою на інші захворювання, що імітують інсульт, але не підтверджені на СКТ [AHA/ASA, 2007].

У педіатричних випадках у 12% пацієнтів причиною ІІ є артеріальна диссекція. У таких випадках необхідне проведення MРТ шиї з використанням Т1 - зваженого зображення (ЗЗ) з пригніченням сигналу від жирової тканини для виявлення артеріальної інтрамуральної гематоми [AHA/ASA, 2007].

Недолік проведення MРТ у пацієнтів з підозрою на ІІ та ТІА – це її відносно висока вартість, відсутність 100% готовності, довга тривалість дослідження та наявність протипоказань в пацієнтів*. MРТ менш придатна для пацієнтів у стані психомоторного збудження, пацієнтів з блюванням і тих пацієнтів, котрим проводиться вентиляція легенів. При проведенні СКТ і особливо МРТ виникають проблеми, пов’язані із забезпеченням прохідності дихальних шляхів та оксигенації. Тому процедуру бажано виконувати за наявності моніторингу пульсоксиметрії та в присутності анестезіолога. Важливим заходом забезпечення достатньої оксигенації під час проведення процедури дослідження є інгаляція кисню. Бажана централізована подача кисню та наявність дихальної апаратури в діагностичному відділенні.

5.1.1. Рекомендації

• Всі пацієнти з підозрою на ІІ або ТІА повинні бути терміново обстежені шляхом візуалізації головного мозку СКТ або МРТ («терміново» - це щонайшвидше, в межах 24 годин від початку симптомів) (рівень обґрунтованості А) [EFNS, 2006; СSS, 2008; NSF, 2010].

• У більшості випадків початковим нейровізуалізаційним методом є безконтрастна СКТ (рівень обґрунтованості В) [AHA/ASA, 2007; СSS, 2008].

• Якщо проводиться МРТ, дослідження повинне включати ДЗЗ (там, де це доступно та практикується) для виявлення гострої ішемії (рівень обґрунтованості А) [EFNS, 2006], Т2* градієнт-ехо та FLAIR для виявлення геморагії та Т2- ЗЗ або FLAIR для визначення розмірів інфаркту та виявлення станів, що імітують інсульт (рівень обґрунтованості A) [EFNS, 2006; ESO, 2008].

• Дослідження головного мозку має бути проаналізоване досвідченим лікарем – фахівцем у КТ або МРТ головного мозку (рівень обґрунтованості C) [AHA/ASA, 2007].

• Екстрене лікування інсульту не має бути затримане для того, щоб одержати багатомодальне нейровізуалізаційне дослідження (рівень обґрунтованості C) [AHA/ASA, 2007].

• Повторне термінове проведення СКТ або MРТ головного мозку необхідне при погіршенні стану пацієнта (рівень обґрунтованості A) [NSF, 2010].

• Якщо в дітей первинне СКТ негативне, необхідно виконувати МРТ для визначення подальшої тактики лікування (рівень обґрунтованості В) [СSS, 2008].

• Візуалізація головного мозку рекомендується перед проведенням будь-якої специфічної терапії в лікуванні гострого ІІ (рівень обґрунтованості A) [AHA/ASA, 2007].