12.2. Нутритивна підтримка

12.2.1. Передумови

Переважна більшість пацієнтів з інсультом надходять до лікарні в стані помірної чи вираженої дегідратації, яка несприятливо впливає на перфузію мозку. Дегідратація внаслідок недостатнього ентерального вживання рідини супроводжується несприятливими наслідками лікування [2, 10]. У кожного 5-6-ого пацієнта з інсультом відмічається недостатнє харчування (дефіцит маси тіла), що теж несприятливо впливає на наслідки лікування [11]. Вже через 2 тижні після початку лікування відсоток хворих з недостатнім харчуванням сягає 22-35% від усіх госпіталізованих хворих з інсультом [1]. Нарешті, серед хворих з затримкою реабілітації до 50% мають недостатнє харчування [5]. Тому всі пацієнти з інсультом повинні бути оцінені стосовно наявності симптомів недостатнього харчування та факторів ризику його розвитку (рівень обґрунтованості В) [7].

Поряд з проведенням інфузійної терапії проведення раннього клінічного харчування дозволяє корегувати дегідратацію, порушення електролітного складу крові, попередити розвиток дефіциту енергетичних та пластичних матеріалів, а також покращити результати лікування (рівень обґрунтованості В) [8, 9]. З іншого боку, у великому рандомізованому контрольованому дослідженні на популяції хворих з інсультом, які могли ковтати, було продемонстровано, що встановлення назогастрального зонда не призводить до покращення наслідків лікування порівняно з харчуванням таких хворих звичайним оральним шляхом (рівень обґрунтованості В) [3, 4]. Ці результати вказують на те, що до хворих, які можуть ковтати, можна застосовувати підходи, які спрямовані на покращення ефективності традиційного харчування, тоді як встановлення зонду та використання «спеціальних сумішей» повинно бути зарезервовано для більш тяжкої категорії хворих з порушенням ковтання, а також для тих в кого вже є порушення нутритивного статусу. Крім того, слід з обережністю переносити дані, отримані в центрах, де в рутинну практику впроваджено найбільш досконалі методики харчування, на загальну популяцію хворих з інсультом. Так, існують дослідження, які свідчать про те, що навіть у розвинених країнах нутритивна підтримка у хворих з інсультом все ще не виведена на оптимальний рівень, тобто багатьом хворим вона проводиться в недостатньому обсязі [6, 12].

12.2.2. Мета харчування

Ентеральне харчування (ЕХ) у хворих з тяжким інсультом повинно переслідувати дві основні мети:

1. перешкоджати дегенеративним змінам і порушенню цілісності травного тракту і, тим самим, запобігти бактеріальній транслокації з просвіту ШКТ у системний кровоток;

2. забезпечити задоволення збільшених, внаслідок пов’язаного з інсультом гіперкатаболічного стану, енергетичних потреб організму, а також потреб у рідині та електролітах.

Виконанню першої мети (запобігти дегенеративним змінам ШКТ) щонайкраще сприяють ентеральні суміші, збагачені волокнами целюлози. Ці суміші зараз комерційно доступні. Виконання другої мети – поповнення енергетичних потреб у обсязі до 120-140% від нормальних добових потреб (рівень обґрунтованості В) [NSF, 2010] потребує введення в зонд досить великих об’ємів висококонцентрованих і високоосмолярних поживних сумішей.