15. Рання вторинна профілактика

Пацієнти після ішемічного інсульту або ТІА мають підвищений ризик повторного інсульту. Вторинна профілактика, розпочата відразу після судинної події, може знизити частоту розвитку повторного інсульту, інвалідизації і смертності. Пацієнти, після ішемічного інсульту або ТІА потребують на термінову діагностику з метою лікування судинної патології, усунення активних факторів ризику, гемодинамічно значущих стенозів та інших джерел емболії. Стандартні оціночні шкали можуть допомогти виділити пацієнтів з високим ризиком повторної події. Існує декілька факторів, за допомогою яких визначається ранній ризик наступного інсульту після ТІА: вік (>60 років), цукровий діабет, тривалість симптомів (>10 хв.), рухові або мовні порушення під час ТІА, високий артеріальний тиск (>140/90 мм рт.ст.). Узагальнення цих факторів привело до створення шкали ABCD², яка була валідизована у 4 когортних дослідженнях (Додаток 1) [2].

Всі особи з гострим інсультом, в кого за допомогою нейровізуалізаційного дослідження був виключений первинний внутрішньочерепний крововилив так швидко, наскільки це можливо, бажано впродовж 24 годин, повинні прийняти АСК 160-300 мг per os або ректально 300 мг чи ентерально через зонд, якщо є дисфагія. Терапію АСК рекомендується продовжувати 2 тижні, впродовж яких буде визначена програма довготривалої вторинної профілактики.

Всі пацієнти з ТІА повинні отримати 160-300 мг АСК на добу так швидко наскільки це можливо, якщо немає проти показів.

Препаратом, рекомендованим ESO, з меншою кількістю побічних єфектів (загальних кровотеч, внутрішньочерепних крововиливів, а також ульцерогенеза) є трифлузал, який призначають в дозі 600 мг на добу [1].

В іншому випадку альтернативним варіантом може бути клопідогрель – доза навантаження складає 300 мг, потім 75 мг що доби. Після проведення загально-клінічної і клініко-неврологічної оцінки, виконання необхідних досліджень та встановлення діагнозу проводиться обговорення індивідуальних факторів ризику та призначаються заходи довготривалої вторинної профілактики (див. відповідний розділ).

Хворим, які мали явища диспепсії на фоні терапії АСК, слід призначати блокатори протонної помпи разом з аспірином. В разі виникнення у пацієнта з гострим ішемічним інсультом алергічної реакції на аспірин, хворому призначається трифлузал [3].

В гострому періоді рутинне призначення антикоагулянтної терапії не рекомендується [2].

Рекомендації

• Рекомендується використовувати шкалу ABCD² для виявлення пацієнтів з високим ризиком розвитку інсульту після ТІА з метою невідкладного обстеження і початку лікування (Рівень обґрунтованості С) [СSS, 2008].

• Всі пацієнти з гострим інсультом повинні отримати 160 мг ацетилсаліцилової кислоти, або 600мг трифлузалу, відразу ж після нейровізуалізаційного обстеження та виключення внутрішньомозкового крововиливу (Рівень обґрунтованості А) [СSS, 2008].

• У пацієнтів з дисфагією АСК може бути призначена ентерально через назогастральний зонд або у вигляді ректальних супозиторіїв (Рівень обґрунтованості А) [СSS, 2008].

• Всім пацієнтам з ТІА або малим інсультом, відразу після виключення внутрішньочерепного крововиливу необхідно розпочати антитромбоцитарну терапію (Рівень обґрунтованості А) [СSS, 2008].

• Пацієнтам, яким проводилася тромболітична терапія, призначення АСК слід відкласти на 24 годи після останньої нейровізуалізації та виключення внутрішньомозкового крововиливу (Рівень обґрунтованості А) [СSS, 2008].

• Терапія АСК (80-325 мг на добу) повинна продовжуватися невизначений час або доки альтернативна антитромбоцитарна терапія не буде призначена (Рівень обґрунтованості А) [СSS, 2008].

• Невідкладно розпочинати терапію статинами не рекомендується у хворих на гострий інсульт (безпечним вважається початок терапії статинами через 48 годин після появи симптомів захворювання) (Рівень обґрунтованості C) [NICE 2008].

• Хворі на гострий інсульт які отримували статини до судинної події повинні продовжувати приймати препарат надалі (Рівень обґрунтованості C) [NICE 2008].

• Пацієнти з ТІА або малим інсультом і стенозом каротидних артерій >70% та окремі хворі з симптомним 50-69% стенозом іпсілатеральної кародної артерії можуть бути кандидатами для ендартеректомії. Операція повинна бути проведена так швидко, наскільки це можливо, бажано впродовж 2 тижнів (Рівень обґрунтованості А) [NICE 2008; ESO 2008].

• Пацієнти з ТІА або малим інсультом та фібриляцією передсердь повинні негайно розпочати прийом варфарину відразу після виключення внутрішньочерепного крововиливу з цільовим міжнародним нормалізованим співвідношенням (МНС) від 2 до 3 (Рівень обґрунтованості А) [NICE 2008; ESO 2008].

• Всі фактори ризику цереброваскулярних захворювань повинні корегуватися агресивно як фармакологічними, так і нефармакологічними заходами для отримання оптимального контролю (Рівень обґрунтованості А) [ESO 2008].

• Всі пацієнти з ТІА або малим інсультом, які курять повинні покинути курити, що повинно досягатися як медикаментозними, так і немедикаментозними заходами (Рівень обґрунтованості В) [ESO 2008].

Додаток 1. Шкала ABCD-2 [AHA/ASA, 2007]
A – Age	Вік ≥ 60 років	1
B - Blood Pressure	АТ≥140/90 мм рт.ст.	1
C - Clinical Features	Клінічні прояви:
	Унілатеральна слабкість кінцівок (без або з порушенням мови)	2
	Порушення мови без слабкості в кінцівках	1
D - Duration	Tривалість симптомів:
	>10 хв<59 хв	1
	≥60 хв	2
D - Dаibetes	Цукровий діабет	1
Сумарний бал ≥4 = Високий ризик Високий ризик – 7-6 балів Середній ризик – 5-4 бали Низький ризик – 0-3 бали

Література

1. European Stroke Organisation. Guidelines for Management of Ischaemic Stroke , 2008 (ESO, 2008).

2. Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke: a Guideline From the American Heart Association/ American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups (2007) (AHA/ASA, 2007).

3. National clinical guideline for stroke. Third edition. Incorporating the recommendations from initial management of acute stroke and transient ischaemic attack (TIA) by the National Institute for Health and Clinical Excellence // London: Royal College of Physicians, 2008 (NICE, 2008).

4. Canadian Stroke Strategy. Canadian Best Practice Recommendations for Stroke Care, (updated 2008) (СSS, 2008).