Допоміжна література

1. Бондаренко В.А., Лупальцев В.И. Острый аппендицит. - К.: Здоров'я, 1993.

2. Братусь В.Д. Диференційна діагностика в лікуванні гострих шлунково-кишкових кровотеч. - К.: Здоров'я, 1991.

3. Брюшные грыжи / Под ред. М.П. Черенько. - К.: Здоров'я, 1995.

4. Василюк М.Д. та ін. Ускладнення виразки шлунка та дванадцятипалої кишки. – Ів.-Франківськ, 1998.

5. Военно-полевая хирургия: Руководство для практических врачей / Под ред. П.Г. Брюсова и Э.А. Нечаева. - М.: ГОЭТАР, 1996.

6. Дуденко Г.И. Петренко Г.Д., Михайлец Ю.А., Дуденко В.Г. Экстренная лапароскопия в неотложной хирургии. - К.: Здоров'я, 1991.

7. Ковальчук Л.Я., Спіженко Ю.П., Саєнко В.Ф., Книшов Г.В. та ін.

8. Клінічна хірурія.-У 2-х томах /Керівництво/.- Тернопіль; Рівне: - Укрмедкнига, 1999.

9. Королев Б.А., Пиковский Д.Л. Экстренная хирургия желчных путей. - М.: Медицина, 1990.

10. Крылов А.А., Земляной А.Г. Неотложная гастроентерология. - Питер: Прак­тическая медицина, 1997.

11. Милонов О.В. и др. Послеоперационные осложнения и опасности в абдоми­нальной хирургии: Руководство для врачей. - М.: Медицина, 1990.

12. Неотложная хирургия брюшной полости / Под ред. В.Т. Зайцева. – К.: Здоро­в'я, 1989.

13. Саенко В.Ф., Кондратенко П.Г., Семенюк Ю.С., Велигоцкий Н.Н., Калита Н.Я.

14. Диагностика и лечение кровотечения в просвет пищеварительного тракта.-Ров­но, 1997.

15. Филин В.И., Костюченко А.Л. Неотложная панкреатология. - СПб.: Питер, 1994.

16. Шалимов С.А., Радзиховский А.П., Нечитайло М.Е. Острый панкреатит и его осложнения. - К.: Наукова думка, 1990.

17. Л.В.Усенко, Е.Н.Клигуненко. Использование перфторана в комплексной интенсивной терапии критических состояний (Методические рекомендации). – Днепропетровск, 2000.- С.1-16.

18. Ромоданов А.П., Зозуля Ю.А., Мосейчук Н.М. Атлас операций на головном мозге. – М: Медицина, 1986.

19. Лихтерман Л.Б., Коновалов А.Н. Нейротравматология: справочник. – М: Вазар-серро, 1994.

Модуль 1. Невідкладні хірургічні захворювання органів черевної порожнини та заочеревинного простору

Учбових елементів – 40; Змістовних модулів – 9; Контроль знань за модулем – 1.

№, дата

Теми семінарів та результати контролю знань

Синдром грижового випинання

1

Клінічна анатомія і оперативна хірургія живота і заочеревинного простору. Черевна стінка. Клінічна анатомія пахового і стегнового каналів. Топографо-анатомічна характеристика гриж різної локалізації. Загальні принципи діагностики та лікування ускладнених гриж

Тестовий контроль

Ситуаційна задача

Опитування

Разом

5 – 4 – 3 - 2

5 – 4 – 3 - 2

5 – 4 – 3 - 2

15 – 12 – 9 - 6

2

Діагностика та диференційна діагностика защемлених гриж різної локалізації та защемлених гриж з вторинними ускладненнями

Тестовий контроль

Ситуаційна задача

Опитування

Разом

5 – 4 – 3 - 2

5 – 4 – 3 - 2

5 – 4 – 3 - 2

15 – 12 – 9 - 6

3

Особливості лікування защемлених гриж та защемлених гриж з вторинними ускладненнями

Тестовий контроль

Ситуаційна задача

Опитування

Разом

5 – 4 – 3 - 2

5 – 4 – 3 - 2

5 – 4 – 3 - 2

15 – 12 – 9 - 6

4

Залік по змістовному модулю „Синдром грижового випинання”

Тестовий контроль

Дифдіагноз по задачі

Клінічний діагноз

Програма лікування

Разом

5 – 4 – 3 – 2

10 – 8 – 6 – 4

10 – 8 – 6 – 4

10 – 8 – 6 – 4

35 – 28 – 21 - 14

Гострий запальній абдомінальний синдром

5

Внутрішні органи черевної порожнини. Шлунок, дванадцятипала кишка, тонка кишка, товста кишка, червоподібний відросток, печінка та жовчовивідні шляхи, селезінка. Їх кровопостачання, венозна і лімфатична системи. Диференційна діагностика та лікування гострого апендициту Принципи диференційної діагностики з гострою гінекологічною та урологічною патологією

Тестовий контроль

Ситуаційна задача

Опитування

Разом

5 – 4 – 3 - 2

5 – 4 – 3 - 2

5 – 4 – 3 - 2

15 – 12 – 9 - 6

6

Діагностика та лікування ускладнень гострого апендициту. Гострий апендицит у дітей

Тестовий контроль

Ситуаційна задача

Опитування

Разом

5 – 4 – 3 - 2

5 – 4 – 3 - 2

5 – 4 – 3 - 2

15 – 12 – 9 - 6

7

Диференційна діагностика та лікування гострого холециститу. Операції на печінці, жовчному міхурі і жовчних протоках: холецистектомія, холецистостомія, холедохостомія, холедоходуодено/єюностомія. Лапароскопічна холецистектомія, техніка виконання. Показання і протипоказання.

Тестовий контроль

Ситуаційна задача

Опитування

Разом

5 – 4 – 3 - 2

5 – 4 – 3 - 2

5 – 4 – 3 - 2

15 – 12 – 9 - 6

8

Диференційна діагностика та лікування ускладнень гострого холециститу

Тестовий контроль

Ситуаційна задача

Опитування

Разом

5 – 4 – 3 - 2

5 – 4 – 3 - 2

5 – 4 – 3 - 2

15 – 12 – 9 - 6

9

Заочеревинний простір. Підшлункова залоза. Шляхи розповсюдження запальних процесів. Диференційна діагностика та лікування гострого панкреатиту

Тестовий контроль

Ситуаційна задача

Опитування

Разом

5 – 4 – 3 - 2

5 – 4 – 3 - 2

5 – 4 – 3 - 2

15 – 12 – 9 - 6

10

Алгоритм дій хірурга при тяжкій формі гострого панкреатиту, в залежності від періоду захворювання. Діагностична лапароскопія. Лапароскопія в ургентній абдомінальній хірургії

Тестовий контроль

Ситуаційна задача

Опитування

Разом

5 – 4 – 3 - 2

5 – 4 – 3 - 2

5 – 4 – 3 - 2

15 – 12 – 9 - 6

11

Принципи диференційної діагностики гострого запального абдомінального синдрому із захворюваннями, що симулюють “гострий живіт”

Тестовий контроль

Ситуаційна задача

Опитування

Разом

5 – 4 – 3 - 2

5 – 4 – 3 - 2

5 – 4 – 3 - 2

15 – 12 – 9 - 6

12

Залік по змістовному модулю „Гострий запальній абдомінальний синдром”

Тестовий контроль

Дифдіагноз по задачі

Клінічний діагноз

Програма лікування

Разом

5 – 4 – 3 – 2

10 – 8 – 6 – 4

10 – 8 – 6 – 4

10 – 8 – 6 – 4

35 – 28 – 21 - 14

Перитонеальний синдром

13

Загальні поняття та причини розвитку перитонеального синдрому Диференційна діагностика та обґрунтування лікувальної тактики при перитоніті. Операційні доступи до органів порожнини живота. Розрізи при перитоніті. Підхід і дренування абсцесів черевної порожнини

Тестовий контроль

Ситуаційна задача

Опитування

Разом

5 – 4 – 3 - 2

5 – 4 – 3 - 2

5 – 4 – 3 - 2

15 – 12 – 9 - 6

14

Діагностика та лікування гострого перитоніту. Первинний перитоніт у дітей. Особливості передопераційної підготовки хворих з перитонітом. Особливості оперативного лікування хворих з перитонітом. Операційні доступи до органів порожнини живота. Розрізи при перитоніті. Підхід і дренування абсцесів черевної порожнини Профілактика та лікування післяопераційних ускладнень

Тестовий контроль

Ситуаційна задача

Опитування

Разом

5 – 4 – 3 - 2

5 – 4 – 3 - 2

5 – 4 – 3 - 2

15 – 12 – 9 - 6

15

Діагностика абсцесів черевної порожнини. Підхід до дренування. Профілактика та лікування післяопераційних ускладнень

Тестовий контроль

Ситуаційна задача

Опитування

Разом

5 – 4 – 3 - 2

5 – 4 – 3 - 2

5 – 4 – 3 - 2

15 – 12 – 9 - 6

16

Перфоративна виразка шлунку та ДПК (діагностика, лікувальна тактика, ускладнення). Операції на шлунку: гастрономія, гастроентеростомія, висічення виразки, резекція, ваготомія, гастро рафія. Ендоскопічні методи лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки та її ускладнень

Тестовий контроль

Ситуаційна задача

Опитування

Разом

5 – 4 – 3 - 2

5 – 4 – 3 - 2

5 – 4 – 3 - 2

15 – 12 – 9 - 6

17

Перфорація тонкої та товстої кишки (діагностика, лікувальна тактика, ускладнення). Зашивання ран тонкої та товстої кишок. Види швів при операціях на травному каналі. Резекція тонкої та товстої кишок.

Тестовий контроль

Ситуаційна задача

Опитування

Разом

5 – 4 – 3 - 2

5 – 4 – 3 - 2

5 – 4 – 3 - 2

15 – 12 – 9 - 6

18

Залік по змістовному модулю „Перитонеальний синдром”

Тестовий контроль

Дифдіагноз по задачі

Клінічний діагноз

Програма лікуван.

Разом

5 – 4 – 3 – 2

10 – 8 – 6 – 4

10 – 8 – 6 – 4

10 – 8 – 6 – 4

35 – 28 – 21 - 14

Гостра та хронічна кровотеча в порожнину шлунково-кишкового тракту

19

Загальні принципи діагностики та лікування кровотечі в порожнину шлунково-кишкового тракту Диференційна діагностика кровотеч різної локалізації Алгоритм поповнення гострої крововтрати

Тестовий контроль

Ситуаційна задача

Опитування

Разом

5 – 4 – 3 - 2

5 – 4 – 3 - 2

5 – 4 – 3 - 2

15 – 12 – 9 - 6

20

Технічні особливості виконання хірургічних втручань при шлунково-кишкових кровотечах з верхніх відділів ШКТ. Ендоскопічний гемостаз при кровотечах з варикозно розширених вен стравоходу: склеротерапія, накладання лігатур і кілець

Тестовий контроль

Ситуаційна задача

Опитування

Разом

5 – 4 – 3 - 2

5 – 4 – 3 - 2

5 – 4 – 3 - 2

15 – 12 – 9 - 6

21

Залік по змістовному модулю „Гостра та хронічна кровотеча в порожнину шлунково-кишкового тракту”

Тестовий контроль

Дифдіагноз по задачі

Клінічний діагноз

Програма лікування

Разом

5 – 4 – 3 – 2

10 – 8 – 6 – 4

10 – 8 – 6 – 4

10 – 8 – 6 – 4

35 – 28 – 21 - 14

Синдром гострого порушення пасажу кишечного вмісту

22

Загальні питання розвитку, діагностики та лікування гострої непрохідності кишечника. Порушення водно-електролітного балансу та його корекція Диференційна діагностика різних видів непрохідності кишечника

Тестовий контроль

Ситуаційна задача

Опитування

Разом

5 – 4 – 3 - 2

5 – 4 – 3 - 2

5 – 4 – 3 - 2

15 – 12 – 9 - 6

23

Особливості клініки, діагностики та лікування непрохідності тонкої та товстої кишки. Інвагінація кишечнику у дітей., особливості лікування.

Тестовий контроль

Ситуаційна задача

Опитування

Разом

5 – 4 – 3 - 2

5 – 4 – 3 - 2

5 – 4 – 3 - 2

15 – 12 – 9 - 6

24

Особливості клініки, діагностики та лікування гострого тромбозу мезентеріальних судин

Тестовий контроль

Ситуаційна задача

Опитування

Разом

5 – 4 – 3 - 2

5 – 4 – 3 - 2

5 – 4 – 3 - 2

15 – 12 – 9 - 6

25

Залік по змістовному модулю „Синдром гострого порушення пасажу кишечного вмісту”

Тестовий контроль

Дифдіагноз по задачі

Клінічний діагноз

Програма лікування

Разом

5 – 4 – 3 – 2

10 – 8 – 6 – 4

10 – 8 – 6 – 4

10 – 8 – 6 – 4

35 – 28 – 21 - 14

Синдром травматичного ушкодження органів черевної порожнини та позаочеревинного простору

26

Загальні питання діагностики та лікування травм органів черевної порожнини Травма порожнинних та паренхіматозних органів. Методика спленектомії

Тестовий контроль

Ситуаційна задача

Опитування

Разом

5 – 4 – 3 - 2

5 – 4 – 3 - 2

5 – 4 – 3 - 2

15 – 12 – 9 - 6

27

Діагностика та хірургічна тактика при травмах органів черевної порожнини та заочеревинного простору

Тестовий контроль

Ситуаційна задача

Опитування

Разом

5 – 4 – 3 - 2

5 – 4 – 3 - 2

5 – 4 – 3 - 2

15 – 12 – 9 - 6

28

Політравма, термінологія, класифікація, діагностика та лікування

Тестовий контроль

Ситуаційна задача

Опитування

Разом

5 – 4 – 3 - 2

5 – 4 – 3 - 2

5 – 4 – 3 - 2

15 – 12 – 9 - 6

29

Діагностика та лікування сторонніх тіл шлунково-кишкового тракту

Тестовий контроль

Ситуаційна задача

Опитування

Разом

5 – 4 – 3 - 2

5 – 4 – 3 - 2

5 – 4 – 3 - 2

15 – 12 – 9 - 6

30

Залік по змістовному модулю „Синдром травматичного ушкодження органів черевної порожнини та позаочеревинного простору”

Тестовий контроль

Дифдіагноз по задачі

Клінічний діагноз

Програма лікування

Разом

5 – 4 – 3 – 2

10 – 8 – 6 – 4

10 – 8 – 6 – 4

10 – 8 – 6 – 4

35 – 28 – 21 - 14

Хребетно-спиномозкова травма

31

Загальні питання діагностики та лікування черепно-мозкової травми Методи дослідження в нейротравматології. Показання для їх застосування. Струс головного мозку. Диференційна діагностика струсу головного мозку. Стандарт обстеження хворих з черепно-мозковою травмою. Забиття головного мозку. Диференційна діагностика забиття головного мозку. Вибір лікувальної тактики, особливості консервативної терапії та оперативного втручання. Хірургічні втручання у разі відкритої черепно-мозкової травми. Ускладнення відкритої черепно-мозкової травми, їх діагностика, профілактика та лікування.

Тестовий контроль

Ситуаційна задача

Співбесіда

Разом

5- 4 -3 -2

5- 4 -3 -2

5- 4 -3 -2

15 – 12 – 9 - 6

32

Стиснення головного мозку. Диференційна діагностика стиснення головного мозку. Вибір діагностично-лікувальної програми. Показання до оперативного втручання. Особливості оперативного втручання при втиснених переломах та внутрішньочерепних гематомах. Інтраопераційні та післяопераційні ускладнення, їх діагностика, профілактика, лікування.

Тестовий контроль

Ситуаційна задача

Співбесіда

Разом

5- 4 -3 -2

5- 4 -3 -2

5- 4 -3 -2

15 – 12 – 9 - 6

33

Загальні питання діагностики та лікування хребетно-спиномозкової травми. Методи дослідження спинного мозку та хребта. Показання та порядок їх застосування. Струс спинного мозку. Клінічна картина, діагностична програма при хребетно-спиномозковій травмі. Забиття спинного мозку. Класифікація. Клініка і топічна діагностика ушкоджень спинного мозку. Диференційна діагностика. Вибір лікувальної тактики. Особливості первинної хірургічної обробки та оперативних втручань при хребетно-спинномозкової травми.

Учбові елементи

Ситуаційна задача

Співбесіда

Разом

5- 4 -3 -2

5- 4 -3 -2

5- 4 -3 -2

15 – 12 – 9 - 6

34

Стиснення спинного мозку. Причини травматичного стиснення спинного мозку, клініка, діагностика. Вибір лікувальної тактики та показання до оперативних втручань. Ускладнення хребетно-спинномозкової травми, їх діагностика та лікування. Травматичний радикуліт. Клініка, діагностика та лікування

Тестовий контроль

Ситуаційна задача

Співбесіда

Разом

5- 4 -3 -2

5- 4 -3 -2

5- 4 -3 -2

15 – 12 – 9 - 6

35

Залік по змістовному модулю „Хребетно-спиномозкова травма”

Тестовий контроль

Дифдіагноз по задачі

Клінічний діагноз

Програма лікування

Разом

5- 4 -3 -2

10-8-6-4

10-8-6-4

10-8-6-4

35 –28-21- 14

Інтенсивна терапія та реаніматологія

36

Шок, як клінічний синдром. Оцінка тяжкості шоку, види шоку та їх класифікація. Патофізіологія різних видів шоку. Реанімація та інтенсивна терапія шоків різного генезу. Шок внаслідок травми та оперативного втручання. Шок внаслідок дефіциту ОЦК: - Дефіцит плазми. Дефіцит глобулярного об´єму. - Методи оцінки дефіциту ОЦК та його корекція. - Гіповолемія – циркуляторний синдром «малого викиду» - СПОН та сепсис як наслідок тривалої гіпоперфузії тканин.

Тестовий контроль

Ситуаційна задача

Співбесіда

Разом

5-4-3-2

5-4-3-2

5-4-3-2

15 – 12 – 9 - 6

37

Анафілактичний шок: - Поняття про алергени. - Патофізіологічні особливості алергічних та анафілактичних реакцій. - Патофізіологічні особливості розвинення анафілактичного шоку. - Клінічні «маски» анафілактичного шоку. - Диференційна діагностика та інтенсивна терапія анафілактичного шоку.

Тестовий контроль

Ситуаційна задача

Співбесіда

Разом

5-4-3-2

5-4-3-2

5-4-3-2

15 – 12 – 9 - 6

38

Лабораторна діагностика розладів білкового обміну, кислотно-лужного стану та водно-електролітних розладів. Клінічна оцінка їх показників Порушення водно-електролітного обміну Поняття про фізіологічну потребу в рідині .Дегідратація, метод корекції. Гіпергідратація, метод корекції. Інфузійні засоби для корекції порушень водно-електролітного обміну.

Тестовий контроль

Ситуаційна задача

Співбесіда

Разом

5-4-3-2

5-4-3-2

5-4-3-2

15 – 12 – 9 - 6

39

Післяопераційна інтенсивна терапія: - Патофізіологія та клінічне значення порушень гомеостазу в залежності від виду та об´єму оперативного втручання. Принципи післяопераційного знеболювання. Післяопераційна інфузійно-трансфузійна терапія. Діагностика та невідкладна терапія післяопераційної гострої дихальної недостатності. Діагностика та невідкладна терапія післяопераційної гострої серцево-судинної недостатності. Принции парентерального та ентерального живленя після оперативних втручань.

Тестовий контроль

Ситуаційна задача

Співбесіда

Разом

5-4-3-2

5-4-3-2

5-4-3-2

15 – 12 – 9 - 6

40

Залік по змістовному модулю „ Інтенсивна терапія та реаніматологія”

Тестовий контроль

Дифдіагноз по задачі

Клінічний діагноз

Програма лікування

Разом

5 – 4 – 3 - 2

10 – 8 – 6 - 4

10 – 8 – 6 - 4

10 – 8 – 6 - 4

35 – 28 – 21 - 14

Невідкладна урологія

41

Заочеревинний простір. Нирки і сечоводи. Шляхи розповсюдження запальних процесів Методи дослідження нирок та сечовивідної системи.Видільна урографія, ретроградна пієлографія, цистографія, уретрографія. Цистоскопія, уретроскопія. Ультразвукове дослідження форми, розмірів, топографії і макроструктурних змін органів. Показники ниркової недостатності. Основні симптоми ураження нирок та сечовивідної системи. Гематурія. Гостра затримка сечі, ниркова колька. Диференційна діагностика, патогенез, лікування, показання до госпіталізації

Тестовий контроль

Ситуаційна задача

Співбесіда

Разом

5 – 4 – 3 - 2

5 – 4 – 3 - 2

5 – 4 – 3 - 2

15 – 12 – 9 - 6

42

Пієлонефрит: етіологія, патогенез, діагностика та лікування, перебіг при супутніх захворюваннях – цукровий діабет, ДГПЗ. Пієлонефрит та вагітність Патогенез, діагностика, лікування та профілактика ускладнень пієлонефриту (паранефрит, піонефроз, бактеріємічний шок)

Тестовий контроль

Ситуаційна задача

Співбесіда

Разом

5 – 4 – 3 - 2

5 – 4 – 3 - 2

5 – 4 – 3 - 2

15 – 12 – 9 - 6

43

Діагностика та лікування гострих запальних захворювань верхніх та нижніх сечових шляхів. Показання до госпіталізації. Особливості лікування та нагляду за урологічними хворими після оперативних втручань, з цисто- та нефростомами. Профілактика урологічних захворювань

Тестовий контроль

Ситуаційна задача

Співбесіда

Разом

5 – 4 – 3 - 2

5 – 4 – 3 - 2

5 – 4 – 3 - 2

15 – 12 – 9 - 6

44

Механізм травми, діагностика, лікування, шляхи запобігання травми нирок та сечоводу (закриті, відкриті, ятрогенні). Показання до госпіталізації, консервативного та оперативного лікування.

Тестовий контроль

Ситуаційна задача

Співбесіда

Разом

5 – 4 – 3 - 2

5 – 4 – 3 - 2

5 – 4 – 3 - 2

15 – 12 – 9 - 6

45

Трансплантація нирки: показання та протипоказання до трансплантації нирки, підбір та підготовка хворого; гемодіаліз у підготовці хворих до трансплантації нирки, анестезіологічне забезпечення, хірургічні принципи операції трансплантації нирки від живого донора та від трупного донора; хірургічні ускладнення цих операцій; сучасна імуносупресія при трансплантації нирки; ведення хворих із трансплантованою ниркою у пізньому післяопераційному періоді; результати трансплантації нирки і перспективи розвитку в Україні

Тестовий контроль

Ситуаційна задача

Співбесіда

Разом

5 – 4 – 3 - 2

5 – 4 – 3 - 2

5 – 4 – 3 - 2

15 – 12 – 9 - 6

46

Механізм травми, діагностика, лікування, шляхи запобігання травми сечового міхура, сечівника, зовнішніх статевих органів (закриті, відкриті, ятрогенні). Показання до госпіталізації, консервативного та оперативного лікування.

Тестовий контроль

Ситуаційна задача

Співбесіда

Разом

5 – 4 – 3 - 2

5 – 4 – 3 - 2

5 – 4 – 3 - 2

15 – 12 – 9 - 6

47

Залік по змістовному модулю „Невідкладна урологія”

Тестовий контроль

Дифдіагноз по задачі

Клінічний діагноз

Програма лікування

Разом

5- 4 -3 -2

10-8-6-4

10-8-6-4

10-8-6-4

35 –28-21- 14

48

Медико-соціальна експертиза непрацездатності. Особливості оформлення медичної документації. Експертиза непрацездатності при невідкладних хірургічних захворюваннях органів черевної порожнини

Тестовий контроль

Ситуаційна задача

Співбесіда

Разом

5 – 4 – 3 - 2

5 – 4 – 3 - 2

5 – 4 – 3 - 2

15 – 12 – 9 - 6

49

Лапароскопічна невідкладна хірургія в диференційній діагностиці та лікуванні гострого живота. Особливості оперативної техніки та анестезіологічного забезпечення втручань на череві.

Тестовий контроль

Ситуаційна задача

Співбесіда

Разом

5 – 4 – 3 - 2

5 – 4 – 3 - 2

5 – 4 – 3 - 2

15 – 12 – 9 - 6

50

Залік по модулю „Невідкладні хірургічні захворювання органів черевної порожнини” (курація хворого) 1 – опитування хворого 6 – диференційний діагноз 2 – фізикальне обстеження 7 – клінічний діагноз 3 – попередній діагноз 8 – обгрунтування лікувальної тактики 4 – діагностична програма 9 – обгрунтування операції 5 – аналіз даних допоміжних методів дослідження

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Разом

5-4- 3-2

5-4-3-2

5-4-3-2

5-4-3-2

5-4-3-2

5-4-3-2

5-4-3-2

5-4-3-2

5-4-3-2

45 - 36- 27 - 18