Пособие дежуранта. / Пособие дежуранта. 2-е издание

- 41 -

пособие дежуранта (2014 г.)

профилактика пролежней, энтеральное кормление.

У больных с нарушенным сознанием применяют немедикаментозные методы: Аудиотерапия – к больному часто обращаются по имени, проигрываются аудиозаписи, обращения к нему родственников, друзей, любимые песни,

передачи; Близкие родственники ухаживают за

больным, разговаривают с ним.

Не следует спешить с назначением

«медикаментозной активизирующей терапии» (ноотропы, препараты, повышающие уровень дофамина в ЦНС) – они часто усиливают возбуждение и тогда приходится углублять седацию.

Делирий развивается у почти половины пациентов с ТЧМТ. Обратите внимание на такую его особенность: он может развиться вследствие структурных и функциональных повреждений головного мозга, обусловленных травмой, но у примерно у 20-35% нейрореанимационных больных может быть проявлением

безсудорожного эпилептического ста-

туса [14].

Если ЭЭГ провести невозможно, следует рассмотреть целесообразность назначения больным с делирием антиконвульсантов – см. стр. 38.

У больных с выраженной ажитацией (7-5 баллов по шкале RIKER – см. стр) вводят галоперидол в/м и в/в по 0,5-1 мл 0,5% раствора 2-3 раза в сутки, при необходимости увеличивая дозы. Диазепам, мидазолам, тиопентал, пропофол могут усилить делирий, вызвать нарушения дыхания и увеличить вероятность применения ИВЛ.

И только в конце этого периода назначайте Ваши любимые препараты для «вторичной нейропротекции» и «активизации» – больные вполне могут их перенести.

Выбор препаратов огромен и определяется, насколько я понимаю, пристрастиями врача и финансовыми возможностями больницы.

В нашем отделении чаще всего при-

меняем амантадина сульфат.

Период исходов

Нарушение сознания

При «синдроме малого сознания»

(функциональная декортикация, акине-

тический мутизм), вегетативном статусе, назначают амантадина сульфат

(ПК-Мерц, Мидантан) – противовирусное и антипаркинсоническое средство. Вводят энтерально по 200 мг 2 раза в сутки в течение месяца. Эффективность этого метода лечения подтверждена [15]. Мы часто используем эту методику введения амантадина сульфата при менее выраженных нарушениях сознания – для ускорения восстановления пациента с ТЧМТ;

При отсутствии амантадина сульфата или его неэффективности назначают

селегелин гидрохлорид (Юмекс) по 5

мг два раза в сутки. На вторые-третьи сутки (от начала приема) дозу препарата увеличивают до 20 мг/сут;

Если в течение 5-7 суток эффекта нет, то на фоне введения селегелина гидрохлорида (юмекса), дополнительно назначаем кетамин 2-5 мг/кг в/м одиндва раза в сутки в течение 3-5 дней. Длительность курса селегелином гидрохлоридом – один месяц. У отдельных больных наблюдается отчетливый положительный эффект – повышение двигательной активности и уровня сознания больного [16];

При отсутствии селегелина гидрохлорида (Юмекса) используют препараты леводопы (Наком, Синемет и т.д) – 1,0-4,0 г в сутки, однако клиническая эффективность препаратов этой группы заметно ниже, а частота побочных эффектов – выше;

Все перечисленные в этом разделе препараты (за исключением кетамина) оказывают «активизирующий» эффект через повышение (или восстановление) концентрации дофамина в ЦНС, которая обычно снижена у этих больных.

для заметок

- 42 -

пособие дежуранта (2014 г.)

Золпидем (Санвал, Ивадал) назначает-

ся один раз в сутки (лучше в утренние часы) в дозе 10 мг. Если через 30-120 минут после приема препарата наблюдается уменьшение глубины комы, лечение продолжают. Эту пробу можно повторить несколько раз. Оптимальная продолжительность курса лечения и механизм действия золпидема точно не установлены. Положительная реакция на эту пробу у больных с вегетативным статусом наблюдается редко [17].

Двигательные нарушения

При двигательных нарушениях – хо-

лина альфосцерат (глиатилин) внутри-

венно (медленно) по 1-3 г в сутки. При его отсутствии – физостигмина салицилат 1-2 мг, или галантамина гидро-

хлорид (нивалин) 5-10 мг два раза в сутки в/в, в/м.

Если указанных препаратов нет, то применяют неостигмин (прозерин) 0,5-1 мг в/в, в/м, 2-3 раза в сутки.

Литература

1.Потапов А.А., Крылов В.В, Лихтерман Л.Б., Царенко С.В., Гаврилов А.Г., Петриков С.С. Современные ре-

комендации по диагностике и лечению тяжелой черепно-мозговой травмы. (Протокол Ассоциации нейрохирургов РФ, 2005 г)

2.The SAFE Study Investigators (2004) A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. New Engl J Med 350: 2247.

3.Guerriero C, Cairns J, Perel P, Shakur H, Roberts

I: CRASH 2 trial collaborators: Cost-Effectiveness analysis of administering tranexamic acid to bleeding trauma patients using evidence from the CRASH-2 trial. PLoS One 2011, 6(5):e18987

4.Rosner MJ, Rosner SD, Johnson AH. Cerebral perfusion pressure: management protocol and clinical results. J Neurosurg. 1995;83:949-962.

5.Beaumont A, Hayasaki K, et al. Contrasting effects of dopamine therapy in experimental brain injury. J Neurotrauma. Dec 2001, Vol. 18, No. 12: 1359-1372

6.Brain Trauma Foundation, American Association of Neurological Surgeons, Congress of Neurological Surgeons, et al. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. Introduction. J Neurotrauma 2007; 24 Suppl 1:S1.

7.Clifton GL, Valadka A, et al.: Very early hypothermia induction in patients with severe brain injury (the National Acute Brain Injury Study: Hypothermia II): a randomised trial. Lancet Neurol 2011, 10:131-139.

8.Wright DW, Kellermann AL, Hertzberg VS, Clark PL, Frankel M, Goldstein FC, Salomone JP, Dent LL, Harris OA, Ander DS, Lowery DW, Patel MM, Denson DD, Gordon AB, Wald MM, Gupta S, Hoffman SW, Stein DG: ProTECT: a randomized clinical trial of progesterone for acute traumatic brain injury. Ann Emerg Med 2007, 49:391-402.

9.Деревщиков С.А. Безопасность и эффективность нового метода нейропротекции прогестероном в терапии тяжелой черепно-мозговой травмы. Русский анестезиологический сервер [Электронный ресурс]: http://rusanesth.com/intter/st16.htm 2008г.

10.Xiao G, Wei J, Yan W, Wang W, Lu Z. Improved outcomes from the administration of progesterone for patients with acute severe traumatic brain injury: A randomized controlled trial. Crit Care 2008;12:R61.

11.Aminmansour B, Nikbakht H, et al. Comparison of the administration of progesterone versus progesterone and vitamin D in improvement of outcomes in patients with traumatic brain injury: A randomized clinical trial with placebo group. Adv Biomed Res. 2012;1:58. doi: 10.4103/2277-9175.100176. Epub 2012 Aug 28.

12.Roberts I, Yates D, Sandercock P, et al, CRASH trial collaborators: Effect of intravenous corticosteroids on death within 14 days in 10008 adults with clinically significant head injury (MRC CRASH trial): randomised placebo-controlled trial. Lancet 2004, 364:1321-1328.

13.Kees H. Polderman M.D., et al. Hypophosphatemia and hypomagnesemia induced by

cooling in patients with severe head injury. J Neurosurg 94:697–705, 2001

14.К. А. Попугаев, И. А. Савин, А. Ю. Лубнин. Делирий в реаниматологической практике Анестезиология и реаниматология: Научнопрактический журнал. - 2012. - № 4. - С. 19-28 . - ISSN 0201-7563

15.Giacino JT, Whyte J, Bagiella E, Sherer M. et al. Placebo-controlled trial of amantadine for severe traumatic brain injury. N Engl J Med. 2012 Mar 1;366(9):819-26. doi: 10.1056/NEJMoa1102609

16.Верещагин Е.И., Тарасов Р.С., Астраков С.В., Волков С.Г. Нейропротекция кетамином и допаминсберегающими препаратами в остром периоде черепно-мозговой травмы и терапии апаллического синдрома. Анестезиология и Реани- матология.-2004.-№4.-С.47-51

17.Whyte J, Myers R, Incidence of clinically significant responses to zolpidem among patients with disorders of consciousness: a preliminary placebo controlled trial.

Am J Phys Med Rehabil. 2009 May;88(5):410-8. doi: 10.1097/PHM.0b013e3181a0e3a0.

18.Dizdarevic K, Hamdan A et al. Modified Lund concept versus cerebral perfusion pressure-targeted therapy: a randomized controlled study in patients with secondary brain ischaemia

Critical Care. 2011; 15(Suppl 1)P342 doi: 10.1186/cc9762

для заметок

- 43 -

пособие дежуранта (2014 г.)

Консервативное лечение нарушений мозгового кровообращения в острейшем периоде

Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) – собирательное понятие, которое объединяет мозговой инсульт и транзиторную ишемическую атаку – острый эпизод появления очаговой мозговой симптоматики, которая длится меньше 24 ч.

В свою очередь выделяют три основных типа мозгового инсульта: ишемиче-

ский (инфаркт мозга), геморрагический

(кровоизлияние в мозг) и субарахнои-

дальное кровоизлияние (прорыв крови в подпаутинное пространство и желудочковую систему головного мозга).

Острый период, при большинстве видов острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК), длится приблизи-

тельно три недели. Острейший период

– первые трое суток.

Летальность в остром периоде заболевания составляет приблизительно

30%.

Диагностика

Жалобы, типичные при ОНМК:

Внезапная потеря сознания;

Внезапная слабость, онемение в руке и/или ноге;

Внезапное нарушение речи и/или ее понимания;

Внезапное онемение губ или половины лица;

Внезапная потеря равновесия, нарушение координации, головокружение; Сильная головная боль без какой-либо видимой причины или после тяжелой физической нагрузки, стресса.

Если пациент находится в сознании, заподозрить ОНМК позволяет простой тест:

1. Попросите его улыбнуться (улыбка получается перекошенной, уголок рта с одной стороны опущен);

2.Попросите четко повторить простое предложение (не сможет этого сделать);

3.Попросите его одновременно поднять вытянутые перед собой руки вверх (не сможет или поднимает только одну руку);

4.Попросите пациента высунуть язык (язык искривлен, смещен от центра в сторону).

Если имеется проблема с выполнением любого задания, вероятно ОНМК.

Установление времени появления симптомов ОНМК

Внимание. Прежде всего установите время появления симптомов ОНМК. Если с момента возникновения ОНМК прошло > 3 часов, можно особенно не торопиться и приступать к поэтапному выполнению описываемых ниже мероприятий. С проведением тромболизиса Вы уже опоздали.

Если с момента инсульта прошло менее 3 часов, надо действовать максимально быстро, чтобы определить тип мозгового инсульта и реализовать возможность проведения тромболизиса в том случае, если инсульт носит ишемический характер [1,2].

Диагностика типа мозгового инсульта

Провести дифференциальную диагностику и определить конкретную форму ОНМК;

Консультация невропатолога и/или нейрохирурга;

Проведение срочной КТ (без введения контраста) или МРТ; Если такой возможности нет, восполь-

зуйтесь приведенной ниже Таблицей 4. для установления вероятного типа инсульта [3].

Внимание. Если тип инсульта точно установить не удалось, рекомендуется проводить базисную терапию по лечению ОНМК, провести дополнительное обследование, консультации со специалистами.

для заметок

- 44 -

пособие дежуранта (2014 г.)

Таблица 4 Диагностика типа мозгового инсульта

Дифференциальны е критерии

Возраст

Продромальные явления

Геморрагический инсульт

	Кровоизлияние	Субарахноидаль-
		ное кровоизлия-
	в мозг
		ние
	Чаще 45-60 лет	Чаще 20-40 лет
	Может быть вы-	Могут быть прехо-
	раженная голов-	дящие сосудистые
	ная боль	головные боли

Ишемический инсульт

Тромбоз сосудов мозга

Чаще после

50

Часто преходящие очаговые неврологические симптомы

Эмболия сосудов мозга

Любой при наличии источника эмболии

Нет

Вид больного

Начало болезни

Нарушение сознания

Гиперемия лица, инъекция склер

Внезапное, чаще днем после физического или психоэмоционального напряжения

Часто, быстро развивается до глубокой комы

	Гиперемия лица,	Бледность	Бледность
	блефароспазм
	Внезапное, часто с	Постепенное,
	ощущением ―уда-	чаще ночью,	Внезапное
	ра‖ в голову	под утро
			Часто в дебюте
			заболевания
		Постепенное	или может
		развитие,	быстро раз-
	Часто, кратковре-	коррелирует с	виться впо-
	менное	нарастанием	следствии,
		очаговой	коррелирует с
		симптоматики	тяжестью оча-
			говой симпто-
			матики

	Головная боль	Часто
	Двигательное воз-	Часто
	буждение
	Рвота	70-80%
	Дыхание	Аритмичное, кло-
		кочущее

Часто, иногда очень сильная

Часто

более 50%

Часто ритм ЧейнаСтокса, может быть бронхорея

Редко

Редко

Редко (2-5%)

Редко нарушено при полушарных очагах

Редко

Редко

Часто (25-30%)

Редко нарушено при полушарных очагах

для заметок

- 45 -

пособие дежуранта (2014 г.)

Дифференциаль ные критерии

Сердце

АД

Геморрагический инсульт

Кровоизлияние в мозг

Границы расширены, акцент II тона на аорте

Артериальная гипертензия

Субарахноидальное кровоизлияние

Патологические изменения редки

Чаще повышено (может быть не изменено)

Ишемический инсульт

Тромбоз сосудов мозга

Нередко постинфарктный кардиосклероз, признаки ―гипертонического‖ сердца

Может быть любым

Эмболия сосудов мозга

Пороки сердца, эндокардиты, сердечная аритмия

Может быть любым

Параличи, парезы конечностей

Патологические

симптомы

Темп развития

Судороги

Гемиплегия с гиперрефлексией, горметонии

Часто двусторонние, более выраженные контралатерально очагу

Быстрый

Нечасто

	Могут отсутство-	Неравномерный	Неравномер-
	вать, часто угнете-	гемипарез, может	ный гемипарез,
	ны коленные ре-	нарастать до ге-	чаще гемипле-
	флексы	миплегии	гия
	Нередко двусто-	Односторонние	Чаще односто-
	ронние		ронние
	Быстрый	Постепенный	Быстрый
			Часто как де-
	У 30%	Редко	бют заболева-
			ния

Менингеальные

симптомы

Плавающий взор

Ликвор

Часто

Часто

Кровянистый или ксантохромный, давление повышено, в осадке эритроциты и макрофаги

Практически всегда

Часто

Кровянистый или ксантохромный, давление повышено, в осадке эритроциты и макрофаги

Редко

Редко

Бесцветный, прозрачный, без выраженных изменений

Глазное дно

ЭхоЭС

Редко кровоизлияния, измененные сосуды

М-эхо смещено в сторону непораженного полушария, признаки отека мозга и внутричерепной гипертензии, могут наблюдаться сигналы от ограниченной гематомы

Часто кровоизлияния

М-эхо не смещено, признаки отека мозга и внутричерепной гипертензии

Склеротические изменения сосудов

М-эхо, как правило, не смещено, может быть межполушарная асимметрия до 2 мм – в первые дни инсульта

Легкие

Редко

Бесцветный, прозрачный, без выраженных изменений

Различные изменения сосудов (атеросклероз, васкулиты)

М-эхо, как правило, не смещено, может быть межполушарная асимметрия до 2 мм – в первые дни инсульта

для заметок

- 46 -

пособие дежуранта (2014 г.)

Базисные мероприятия при всех формах ОНМК

Проводится базисная терапия, которая не зависит от характера инсульта (ишемический или геморрагический).

Первоочередные мероприятия

Уложить больного в горизонтальном положении, лежа на спине. С конца вторых суток головной конец кровати надо приподнять на 20-45 градусов;

Оценить уровень сознания по шкале Глазго, адекватность самостоятельного дыхания и кровообращения, следить за проходимостью дыхательных путей. При необходимости, принять срочные меры к устранению имеющихся нарушений. Больные с низким уровнем сознания, высоким риском аспирации, внутричерепной гипертензией будут нуждаться в интубации трахеи и проведении ИВЛ;

Обеспечить мониторинг ЭКГ, SpO2, АД, температура тела;

Начать инфузию 0,9% натрия хлорида со скоростью 100 мл/ч;

Если SpO2 < 92%, начать ингаляцию кислорода со скоростью 1-4 л/мин через носовые канюли; ЭКГ (инфаркт миокарда развивается у

20% больных с обширным инсультом), рентгенография грудной клетки, общий анализ крови (включая число тромбоцитов), уровень фибриногена, ПВ, ЧТВ, электролиты, глюкоза плазмы;

Поддержание целевых параметров гомеостаза

Терапия должна быть направлена на достижение следующих параметров гомеостаза:

РаO2 > 70 мм рт. ст., а РаСO2 в пределах 35-40 мм рт. ст;

PetСO2 36-45 мм рт. ст;

Систолическое АД в пределах 120-160 мм рт. ст;

Среднее артериальное давление (MAP) 65-90 мм рт. ст;

Уровень глюкозы в крови 3,4-10 ммоль/л; Натрий крови 137-145 ммоль/л;

Осмолярность 285-295 мосм/л; Гематокрит > 30%, Нb > 80 г/л; Температура тела не более 37,5°C; Лактат <2 ммоль/л; Диурез > 0,5 мл/кг/ч;

Гипотензивная терапия

Оптимальный уровень АД при ОНМК точно не определен. В связи с более частым применением системного тромболизиса для лечения ишемического инсульта, где высокие значения АД является противопоказанием, наметилась тенденция к осторожному раннему назначению гипотензивных препаратов, если САД > 180-190 мм рт. ст.

Давление снижать с большой осторожностью, не более чем на 10-20% от исходного уровня, и не быстрее, чем за час.

Внимание. Если разновидность инсульта точно не установлена, то САД не должно быть ниже 160 мм рт. ст.

Российские рекомендации по лечению инсульта предлагают использовать в качестве гипотензивного средства лабеталол или эсмолол – в виде длительной инфузии [4].

Недостаток этой рекомендации только один – перечисленные препараты в подавляющем большинстве случаев недоступны.

Применяют:

Урапидил (Эбрантил), альфаадреноблокатор + активатор 5-НТ-1А- рецепторов. У пациентов с ОНМК обычно требуются несколько более низкие дозы, чем рекомендует инструкция: болюс 12,5 мг в/в, поддерживающая – инфузия 8-10 мг в час. Эффект развивается через 5 мин, продолжительность действия 4-6 часов.

для заметок

- 47 -

пособие дежуранта (2014 г.)

В качестве гипотензивного средства можно использовать болюсное введение

1-2,5 г за 10-20 минут магния сульфата.

С последующей инфузией со скоростью 0,5-2 г/час, что позволяет достаточно стабильно поддерживать оптимальный уровень АД.

При недостаточном эффекте добавляют или используют вместо магния сульфата бета-адреноблокаторы или ингибиторы АПФ.

Например, эналаприл 1,25 мг в/в медленно в течение 5 минут, при необходимости введение повторяют через 20 минут (но не превышать дозу 5 мг за 6 часов). Или метопролол 5-15 мг в/в болюсом за 10-20 минут.

На вторые сутки часто наблюдается спонтанное снижение АД. Чтобы избежать гипотензии, дозировки препаратов надо своевременно уменьшить.

Гипотензия

Гипотензия, даже относительная, ухудшает прогноз при ОНМК. При артериальном давлении (вне зависимости от причины) САД < 100-120 мм рт. ст., церебральном перфузионном давлении < 60-70 мм рт. ст., следует при помощи инфузии вазопрессоров (эпинефрин, норэпинефрин, фенилэфрин) и солевых растворов в максимально короткие сроки повысить САД до уровня, который на 1520% превышает вероятный уровень рабочего давления данного пациента. Через 2-3 часа постепенно снизить артериальное давление до рабочего уровня. В некоторых случаях (отек мозга, гипонатриемия), введение вазопрессоров целесообразно сочетать с инфузией 3- 7,5% раствора натрия хлорида.

Делирий

У больных с ОНМК часто развивается делирий, психомоторное возбуждение. Используют галоперидол в/м и в/в по 0,5-1 мл 0,5% раствора 2-3 раза в сутки. Диазепам, мидазолам могут усилить делирий, вызвать нарушения дыхания и увеличить вероятность применения ИВЛ.

Искусственная вентиляция легких

Совершенно очевидно, что не всем больным с ОНМК, у кого снизилась сатурация и имеются нарушения дыхания, должна проводиться ИВЛ. Речь идет об инкурабельных больных, с обширным, подтвержденным с помощью КТ или МРТ, повреждением мозга. На мой взгляд, врач не должен продлевать агонию, когда малейшая возможность для восстановления пациента, как личности, отсутствует. Также врач должен учитывать, мягко говоря, не совсем адекватное отечественное медицинское законодательство, которое декларирует, не уточняя, как этого достичь, оказание помощи «всем, в максимальном объеме и до самого момента смерти». Заметим, что Российские рекомендации по лечению больных с ОНМК и инсультом, старательно обходят стороной этот вопрос.

Нарушение дыхания, требующие проведения ИВЛ, часто встречаются у пациентов с ОНМК. Наиболее частые причины:

Нарушения центральной регуляции дыхания возникают при наличии ишемических или геморрагических очагов в стволе мозга;

Сдавлении и дислокации ствола мозга при тяжелой внутричерепной гипертензии (отек, гематома);

Нарушения проходимости трахеобронхиального дерева (например, аспирация), бронхолегочная патология (бронхиты, пневмония);

ТЭЛА.

Если есть признаки внутричерепной гипертензии, должны быть исключены все моменты, приводящие к ее росту – кашель, нарушения синхронизации с аппаратом ИВЛ, гипер,- гиповентиляция. Используют режимы ИВЛ, которые позволяют поддерживать достаточную оксигенацию крови и избежать повышения ВЧД – насыщение артериальной крови кислородом 94% до 96%, РаO2 > 70 < 100 мм рт. ст., РаСO2 в пределах 35-40 мм рт. ст., PetСO2 36-45 мм рт. ст.

Надо избегать высоких значений FiO2,

для заметок

ного режима ИВЛ зависит от возможно-

жидкости 25-30 мл/кг/сут.

стей дыхательной аппаратуры и предпо-

Третьи сутки

чтений врача.

Провести коррекцию инфузионной те-

Рано выполненная трахеостомия (на 2

рапии и электролитов согласно показа-

сутки) значительно облегчает уход за па-

телей водного баланса и лабораторных

циентами и уменьшает число осложнений.

данных.

- 48 -

пособие дежуранта (2014 г.)

так как это приводит к росту активных

Инфузионная терапия и питание

форм

кислорода

и

может

усугубить

Первые сутки

неврологический дефицит;

ОНМК часто сопровождается гиповоле-

Предпочтительны

режимы

принуди-

мией. Путем инфузии 0,9% натрия хло-

тельной

вентиляции

–

(S)VCV

или

рида устранить гиповолемию. У больного

(S)PCV;

без признаков гиповолемии

ориентиро-

Если нет противопоказаний,

больные,

вочная

потребность

в

воде

30-35

которым

проводится

ИВЛ,

должны

мл/кг/сут.

находиться в полусидячем положении –

Тошнота и рвота часто встречаются у

головной конец кровати приподнят на

20-45 градусов. Что позволяет снизить

этих пациентов, что препятствует приме-

частоту пневмоний, связанных с ИВЛ;

нению энтерального питания. Многие

Большие величины дыхательных объ-

пациенты будут нуждаться в проведении

емов (ДО), особенно, если их исполь-

интубации, что также заставляет сдер-

зование

сопровождается

высоким

жанно относиться к назначению есте-

уровнем давления в дыхательных пу-

ственного или энтерального питания.

тях, не должны применятся. Рекомен-

Жидкость вводят в виде 0,9% натрия

дуемые величины: ДО – 6-7 мл/кг иде-

хлорида,

а лучше -

сбалансированного

альной массы тела, давление в дыха-

солевого

раствора,

в/в,

распределив

тельных путях – < 30 см вод. ст;

объем равномерно в течение суток. Про-

Положительное давление в конце вы-

водят стандартный контроль водного ба-

доха (ПДКВ) не должно быть выше 5 см

ланса.

вод. ст;

Недеполяризующие мышечные релак-

Вторые сутки

санты могут назначаться для быстрой

Нарушение глотания, проведение ИВЛ

синхронизации больного

с аппаратом

требует установки назогастрального зон-

ИВЛ. Четко установленных рекоменда-

да. Начать энтеральное (зондовое) гипо-

ций по длительности ИВЛ нет. Если нет

калорийное (10-15 ккал/кг/сут) питание.

признаков

дыхательной недостаточно-

сти

при

самостоятельном

дыхании

Более подробно – см. стр. 233.

больного (см. также критерии прекра-

Любое введение пищи, или лекар-

щения ИВЛ стр. 213), гемодинамика

ственных препаратов (независимо от

стабильная, и уровень сознания по ШГ

способа введения: перорально или через

>8 баллов, ИВЛ прекращают. Этого

зонд), должно проводиться в полусидя-

проще достичь, используя принуди-

чем положении больного, а после прие-

тельные

режимы

вентиляции

(VCV,

ма пищи пациент должен находиться в

PCV), глубокую седацию. При необхо-

таком положении в течение 30 мин [5].

димости – мышечные релаксанты.

При необходимости коррекции объема

В других случаях используются режи-

жидкости

использовать

в/в

введение

мы, при которых спонтанная дыхательная

сбалансированных

солевых

растворов.

активность больного сохранятся, что об-

Введение питательных

смесей

распре-

легчает в дальнейшем перевод больного

делить равномерно

в

течение

суток.

на самостоятельное

дыхание

–

SIMV,

Ориентировочный

суммарный

объем

BiPAP, PS и др. Во многом выбор конкрет-

для заметок

- 49 -

пособие дежуранта (2014 г.)

Постараться обеспечить суточную потребность пациента в нутриентах за счет энтерального (зондового) питания. Если это невозможно, начать частичное парентеральное питание;

Однако, при значительном повышении ВЧД, ухудшении неврологического статуса больного, от проведения парентерального питания следует воздержаться.

Последующие дни

Постепенно калорийность питания доводим до фактических метаболических потребностей больного.

Судорожный синдром

Не рекомендуется профилактическое использование противосудорожных препаратов. При судорогах назначают антиконвульсанты – клоназепам 2 мг в/в или

диазепам 10-20 мг в/в. Затем вальпроат

(Депакин) 300 мг 2-3 раза в сутки или

карбамазепин (Финлепсин) 0,2 г. 2-3 ра-

за в сутки per os или энтерально. При неэффективности – используют тиопентал натрия в/в (см. также главу «Эпилептический статус» стр. 92).

Внутричерепная гипертензия

Обычно отек мозга и ВЧГ достигают своего максимума на 2-3 сутки ОНМК. Но у пациентов с обширным гемисферным поражением мозга, особенно молодого возраста, тяжелая ВЧГ развивается к середине первых суток.

Наряду с маннитолом, была показана эффективность применения 120-200 мл

7,5% натрия хлорида в виде одно-дву кратного введения за сутки. Также используется умеренная гипотермия. К сожалению, эффективность терапии невысока.

Лечение подробно – см. стр. 86.

Совсем недавно предложен принципиально новый метод профилактики и лечения отека мозга при инсультах [6]. Глибенкламид (Глибурид) – препарат сульфонилмочевины, блокатор АТФзависимых кальциевых каналов (NC Ca-

ATP), имеющихся во всех отделах нейроваскулярной системы и управляемых рецептором SUR1. Считается, что с данными каналами связано развитие отека после ишемии. Но пока говорить о клинической эффективности этого метода преждевременно.

Гипертермия

Гипертермия увеличивает метаболизм мозга и негативно влияет на исходы реанимации. Особенно важно не допускать развития гипертермии в первые трое суток после ОНМК. Назначают: метамизол (Анальгин) 1,0 три раза в сутки в/в, или парацетамол 1,0 три раза в сутки в зонд. Используют физические методы охлаждения.

Профилактика стрессовых язв ЖКТ

Показана больным при наличии факторов риска (например, ИВЛ, геморрагические проявления, язвенная болезнь, прием кортикостероидов и т.д). Применяют ингибиторы протонной помпы (омепразол и др.) или блокаторы H2-гистаминовых рецепторов;

Контроль уровня глюкозы в крови

Уровень глюкозы часто повышается у больных с ОНМК, что коррелирует с плохим исходом. В настоящее время считается, что инсулин для коррекции гипергликемии должен быть назначен, если уровень глюкозы превышает 10 ммоль/л.

Гипонатриемия

Гипонатриемия может быть независимым фактором риска неблагоприятного исхода и должна своевременно корректироваться. Причины и лечение – см. стр. 90.

Рвота

Купирование рвоты: метоклопрамид 10 мг в/в., при неэффективности дополнительно дексаметазон 8 мг внутривенно. Иногда эффективен дроперидол, 0,25-1 мг в/в.

для заметок

- 50 -

пособие дежуранта (2014 г.)

Применение магния сульфата

Известно, что в самые ранние сроки после инсульта, развивающийся в ишемизированной ткани лактоацидоз приводит к массивному выбросу глутамата и аспартата, связывающихся с постсинаптическими N- метил-D-аспартат-рецепторами нервных клеток. Активация последних способствует повышению проницаемости мембраны и массивному вхождению внутрь клетки ионов кальция. Дальнейшие события обусловлены эффектом кальциевой перегрузки

– запуск процессов образования свободных радикалов, повреждение последними липидов мембран.

В эксперименте ионы магния способны подавлять высвобождение глутамата, а также вступать с ним в неконкурентный антагонизм на уровне NMDA рецепторов. Магний, вступает в антагонизм с ионами кальция, как на уровне мембранных каналов, так и внутри клетки.

Повышенное содержание внутриклеточного магния приводит к повышенной буферизации кальция внутри митохондрий, а также препятствует истощению клеточных запасов АТФ.

Напомним, что у здоровых пациентов концентрация магния в крови колеблется от 0,7 до 1,1 ммоль/л. Концентрация магния в ликворе на 15-20% выше. Период полувыведения магния при сохраненной функции почек равен 3,5-4 ч.

Введение начинают с момента поступления больного в стационар.

Как нейропротектор, магния сульфат эффективен только в первые сутки (а возможно, только в первые 2-4 часа) после инсульта.

Но как гипотензивное, седативное и противосудорожное средство, его можно применять на любом этапе оказания помощи у больных с инсультом.

Противопоказан:

Магния сульфат не стоит назначать при

САД ниже 120 мм рт. ст., гиповолемии,

почечной недостаточности.

Магния сульфат: 10-20 мл 25% раствора (2,5-5г) вводят внутривенно в течение 15-20 минут, затем – внутривенная инфузия со скоростью 1-2,5 г в час. Путем проведения инфузионной терапии поста-

раться поддержать АД на исходном уровне.

Скорость введения магния сульфата зависит от индивидуальной гемодинамической чувствительности больного:

При хорошей переносимости (нет снижения САД больше, чем на 10-15%), скорость увеличивают до 1,5-2,5 г в час, при снижении САД на 15% скорость инфузии уменьшают.

Продолжительность инфузии – 12-24 часов при среднетяжелом течении ОНМК, 1-2 суток – при тяжелом. Поддерживать концентрацию магния в плазме в пределах 1,5-3 ммоль/л.

При признаках интоксикации (угнетение коленных рефлексов, брадикардия, снижение АД) инфузию прекратить. Ги-

потензию надо устранять немедленно.

Используют инфузию солевых растворов, введение вазопрессоров. В тяжелых случаях использовать антидот – хлорид кальция 10% – 10,0 внутривенно медленно.

Эффективность магния сульфата (за исключением лакунарной формы инсульта) как и любых других нейропротекторов, при ОНМК не доказана [1,7]. Впрочем, наиболее крупное исследование еще не завершено

(FAST-MAG Trial).

Но даже если и оно окажется неспособным подтвердить нейропротективные эффекты магния сульфата, мы будем продолжать применять этот препарат в лечении больных с ОНМК:

1.Мы неоднократно видели отчетливый положительный клинический эффект в виде улучшения неврологической симптоматики на его внутривенное введение у некоторых больных;

2.Достаточно эффективен и удобен к применению в качестве гипотензивного средства;

3.Обладает умеренным седативным и противосудорожным действием;

4.Усиливает теплоотдачу, устраняет мышечную дрожь и облегчает нормализацию повышенной температуры у больных;

5.Кроме этого, магния сульфат потенцирует действие анальгетиков;

6.Наконец, препарат весьма безопасен у больных, и если соблюдать методику введения, редко приводит к развитию гипотензии.

для заметок